PBL情境下北京市某醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)學生投入對其基本能力收獲影響的實證研究

凡玉杰, 由 由, 李 峰, 陳 娟, 王維民

1北京大學公共衛(wèi)生學院，北京，100191；2北京大學醫(yī)學教育研究所，北京，100191

臨床醫(yī)學的基本能力是指醫(yī)師在臨床工作中應該具備的基本理論、知識、素質(zhì)和技能等，包括理解和體現(xiàn)職業(yè)道德的能力、信息收集與處理能力、醫(yī)患溝通與交流能力、批判性思維能力、終身學習能力等[1]。這些基本能力是做好臨床工作的需要、正確決策的基礎和提高醫(yī)療質(zhì)量的關鍵，也是評估醫(yī)療水平的重要指標。我國傳統(tǒng)的醫(yī)學教學模式往往注重傳授專業(yè)知識而忽視基本能力的培養(yǎng)，不符合醫(yī)學教育的發(fā)展趨勢。因此，對醫(yī)學人才基本能力的培養(yǎng)成為目前醫(yī)學教育改革的關注點之一。近年來，將PBL(Problem-Based Learning)教學引入醫(yī)學課程，成為國內(nèi)不少醫(yī)學院校醫(yī)學教育改革的重要手段。PBL教學是以學生為中心，通過教師引導，學生自主探索的學習，被認為在批判性思維、發(fā)現(xiàn)問題、團隊合作、交流表達等基本能力培養(yǎng)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式[2-3]。按照學生投入理論，學生的學習收獲與學生投入密切相關，學生投入對學業(yè)成績的正向作用在大量研究中得到證實[4-5]。本研究探索在PBL情境下，臨床醫(yī)學專業(yè)學生投入對其基本能力收獲的影響，為提升PBL教學質(zhì)量提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

北京市某醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)在基礎階段第三學年采用以器官系統(tǒng)為基礎的教育模式，結(jié)合臨床設計的18個案例組成PBL教學。本研究選擇該校2014級臨床醫(yī)學專業(yè)共240名學生作為研究對象，其中五年制學生142名，八年制學生98名。不同學制臨床醫(yī)學專業(yè)PBL課程學時數(shù)和教學要求完全相同。通過問卷星在線開展調(diào)查，共發(fā)放問卷240份，收回有效問卷174份，有效問卷回收率為72.5%。通過對納入研究的調(diào)查對象和2014級臨床醫(yī)學專業(yè)全體學生進行性別和學制分布的檢驗，發(fā)現(xiàn)二者并無顯著差異，表明調(diào)查樣本代表性較好。

1.2 研究方法

全美大學生學習投入度調(diào)查(National Survey of Student Engagement，NSSE)是基于學生學習和發(fā)展教育理論[6]，注重學生投入和學習收獲的本科教學質(zhì)量評估工具。本研究在借鑒NSSE調(diào)查問卷的基礎上編制《北京市某醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)狀況調(diào)查問卷》。問卷主要包括學生個體特征、家庭背景、學生投入和PBL課程基本能力收獲等部分。學生投入從行為、認知和情感3個方面測量[7]。行為投入主要測量學生PBL課程課前預習、課堂參與的程度和課余學習、科研和娛樂活動等的投入，以每周在相應活動上投入的時間作為測量指標。情感投入和認知投入不宜直接測量，采用5點計分法，分為“非常不同意”、“比較不同意”、“一般”、“比較同意”、“非常同意”5個等級。情感投入只包含1個因子，認知投入則包括學生的認知策略和元認知策略2個因子。根據(jù)因子分析結(jié)果(RMSEA=0.08、RMR=0.05、CFI=0.94)，可知問卷有良好的結(jié)構(gòu)效度。問卷的Cronbach's alpha為0.87，各因子的Cronbach's alpha在0.67-0.90之間，說明問卷有良好的信度。PBL課程收獲主要測量學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、資料收集、資料分析、團隊合作、交流表達、創(chuàng)新、批判性思維等8個方面的基本能力，分為10個等級，計為1-10分，得分越高表示收獲越大。除了上述變量之外，還從學校教務系統(tǒng)中獲取基礎階段專業(yè)課考試成績，綜合上述變量分析影響PBL課程基本能力收獲的因素。

1.3 統(tǒng)計學方法

調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0進行統(tǒng)計分析。PBL基本能力收獲的影響因素分析使用有序logistic回歸,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中，女生占53.45%，五年制學生占54.02%，27.59%的學生來自獨生子女家庭。見表1。在調(diào)查對象對基本能力收獲的評價上，資料收集(7.34±2.05)、資料分析(6.21±2.28)、交流表達(6.21±2.18)、解決問題(5.93±2.26)、團隊合作(5.52±2.47)、批判性思維(5.51±2.35)、發(fā)現(xiàn)問題(5.23±2.36)、創(chuàng)新(4.74±2.44)等8個方面能力上的評分依次遞減。

2.2 PBL學習收獲影響因素分析

有序logistic回歸中有顯著意義的影響因素見表2。盡管基本能力8個方面得分的影響因素并不完全相同，但是學生投入仍然顯著影響基本能力的收獲。以解決問題能力為例，該評分受到性別、專業(yè)課考試成績、學習過程中的情感投入、認知策略運用、課前預習程度和課堂參與程度的影響。男生對提高解決問題能力的評價高于女生(OR=1.90，P=0.04)；專業(yè)課成績好的學生對提高解決問題能力的評價低于專業(yè)成績一般的學生(OR=0.96，P=0.04)；情感投入、認知策略、課前預習、課堂參與程度對提高解決問題能力均有正向影響。從標準化偏回歸系數(shù)來看，學生課堂參與的影響最大，其次為課前預習程度。

表1 北京市某醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)學生基本信息 n(%)

表2 北京市某醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)PBL教學效果影響因素有序logistic回歸分析

表2(續(xù))

3 討論

3.1 PBL課程對不同方面基本能力收獲的提升程度不同

研究發(fā)現(xiàn)，PBL課程對基本能力提升程度較高的是資料收集、交流表達和資料分析能力，提升程度較低的是批判性思維、發(fā)現(xiàn)問題和創(chuàng)新能力。PBL教學的主導思想是以學生為主體，以教師為引導。學生在學習過程中處于主動地位，即根據(jù)教師的引導主動去尋找相關資料進行學習，主動運用所學知識去分析問題，遇到疑難問題需要小組內(nèi)學生相互交流討論來解決[8]，這對學生資料收集、資料分析和交流表達能力的提升非常有利。而批判性思維、發(fā)現(xiàn)問題和創(chuàng)新能力的提升，除了需要具備扎實的專業(yè)基礎知識、掌握一定的方法之外，更重要的是需要培養(yǎng)相應的思維意識和習慣，而這些意識和習慣的培養(yǎng)不是通過一次性教育或者階段性教育培訓就可以完成的，而是需要經(jīng)過主動、自覺、反復、長期的訓練，才能逐步提高[1, 9]。

3.2 行為投入是影響PBL課程基本能力收獲的最重要因素

行為投入是學生參與課內(nèi)外活動的行為[10]。本研究中，課堂參與和課前預習作為行為投入的兩個核心變量，其邊際效應大于認知投入和情感投入。這表明，學生投入中的行為投入是影響PBL課程基本能力收獲的最重要因素。PBL教學雖然以學生參與為主，但是并非所有學生都能認真參與。彭恒等人的研究表明，雖然大部分醫(yī)學生對PBL教學持肯定態(tài)度[11]，但是仍有不少學生并不認可PBL教學，其參與程度也較低。Fuller等人研究也發(fā)現(xiàn)，學生在課堂上的參與有很大一部分是“假裝參與”[7]。對于參與度不高或“假裝參與”的醫(yī)學生，教師應該加強督促，推動其有效參與課程學習。例如教師可以在課堂上巡視，對于存在學習困難的學生及時進行指導，幫助其突破學習困難順利進行自學。對于學習不積極的學生，應引導其正確對待。此外，還可以設置一定的獎勵措施，對參與較積極的學生給予一定的獎勵。通過督促和獎勵相結(jié)合來提高學生參與度，進而提高其基本能力收獲。

3.3 激發(fā)學生學習興趣有助于更好地發(fā)揮PBL課程的教學效果

學生投入中，情感投入指的是學生在學習過程中的情感反應，如果沒有情感的傾注，學習對于學習者而言將無任何吸引力，這樣的學習是無效的[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，情感投入越多的醫(yī)學生，其基本能力收獲也越多。這一結(jié)果提示保持醫(yī)學生對PBL課程興趣度的重要性。醫(yī)學生是一個特殊群體，學習時間長，學業(yè)繁重，極易產(chǎn)生學業(yè)倦怠。已有研究表明，醫(yī)學生隨著PBL課程上課次數(shù)增加而出現(xiàn)學習興趣降低的情況[12]。為避免這種情況導致的情感投入降低，建議教師在PBL課堂上通過多種手段進行教學，如引入可視化教學、增強互動交流等，來保持醫(yī)學生對學習的興趣度，保持學習過程中的情感投入。

3.4 加強認知策略的培養(yǎng)有助于提高醫(yī)學生的基本能力收獲

認知策略是一種學習策略，是指學習者加工信息的一些方法和技術，主要包括記憶策略、精加工策略和組織策略3個方面[10]。有關認知策略與PBL學習收獲的研究還不太多，而且多集中在對學習成績的研究方面[13]。本研究顯示認知策略與基本能力收獲呈正相關，說明傳授醫(yī)學生獲取、加工和處理信息的方法有助于提高其基本能力。這一結(jié)果提示PBL教學中教師應掌握認知策略教學的方法，把培養(yǎng)學生認知策略能力作為一項重要的教學內(nèi)容貫穿、實施于教學活動中，以提高學生的基本能力。而醫(yī)學生自身也應加強對認知策略的了解，提高認知策略的使用能力，進而提高基本能力收獲。

3.5 專業(yè)成績與基本能力收獲負相關

本研究發(fā)現(xiàn)，專業(yè)課考試成績與學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、交流表達、創(chuàng)新、批判性思維等能力存在負相關關系?？荚嚦煽冊礁叩膶W生，對相應PBL收獲的評價反而越低。這可能是因為不同人群在學生投入過程中的關注點不一樣，考試成績越高的學生，在學生投入中更關注知識點的記憶，而學習成績一般的學生則更關注基本能力的提升。有研究表明，PBL在提高學生解決問題能力、培養(yǎng)學科興趣等方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學方式，但在理論知識掌握上并不具備傳統(tǒng)教學方式的優(yōu)勢[14]。事實上，在傳統(tǒng)教學方式下，通過教師的總結(jié)歸納、細致講解能夠使學生快速掌握大量系統(tǒng)的理論知識。相反，PBL將學習主動權交給學生，教師不容易控制學生的學習進度，導致學生理論知識掌握不夠準確或不夠細致[15]。為保證學生在理論知識掌握方面足夠準確和細致，同時在基本能力上也取得較好的收獲，建議在發(fā)揮PBL教學優(yōu)勢的同時，還應結(jié)合傳統(tǒng)方式進行教學。

4 結(jié)論

北京市某醫(yī)學院校臨床醫(yī)學專業(yè)在基礎醫(yī)學階段融入了PBL教學方法，PBL對基本能力不同方面的提升程度存在差異。PBL基本能力收獲受到來自學生投入因素的重要影響，尤其是行為投入的影響，建議從加強學生課前預習、課堂參與入手，激發(fā)醫(yī)學生對學習的熱情，培養(yǎng)其認知策略運用能力，以提高PBL教學效果，培養(yǎng)全面發(fā)展的臨床醫(yī)學人才。