CAD/CAM全程手術(shù)導(dǎo)板結(jié)合改良根盾技術(shù)在前牙區(qū)即刻種植中的應(yīng)用

史俊宇 賴漪嬈 王 蓓

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院.口腔醫(yī)學(xué)院口腔種植科；國家口腔疾病臨床研究中心；上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室/上?？谇会t(yī)學(xué)研究所，上海 200011）

近年來，即刻種植由于其較少的手術(shù)創(chuàng)傷和較短的治療流程受到臨床醫(yī)師和牙齒缺失患者的青睞。然而，最新的專家共識指出，即刻種植后發(fā)生唇側(cè)牙齦退縮等美學(xué)并發(fā)癥的概率顯著升高[1]，僅有唇側(cè)骨板厚度＞1 mm的患者才能獲得較好的美學(xué)效果。前牙即刻種植對種植體植入的三維位置和植入軸向需求非常高，而常規(guī)種植手術(shù)這方面主要依靠醫(yī)師的個人經(jīng)驗，容易出現(xiàn)種植體的植入位置和術(shù)前設(shè)計出現(xiàn)偏差的情況[2]。因此，基于錐束計算機斷層掃描（cone beam computed tomography， CBCT）影像基礎(chǔ)下，CAD/CAM全程導(dǎo)板引導(dǎo)的即刻種植應(yīng)運而生。根據(jù)手術(shù)設(shè)計，3D打印生成的CAD/CAM全程導(dǎo)板對每個擴孔鉆以及種植體的植入都進行引導(dǎo)，不僅能精準(zhǔn)控制種植體在三維方向，還能簡化手術(shù)步驟、減少手術(shù)時間，降低手術(shù)風(fēng)險，在美學(xué)區(qū)具有重要意義。

通過臨床學(xué)者長期的研究發(fā)現(xiàn)，牙槽骨中存在的束狀骨與天然牙和牙周膜是共生的關(guān)系，一旦天然牙拔除后，束狀骨占比較高的唇側(cè)牙槽骨會發(fā)生大面積吸收和塌陷，引發(fā)即刻種植中的一系列美學(xué)并發(fā)癥。為了克服這個臨床難題，有臨床學(xué)者提出了根盾技術(shù)，即將天然牙進行近遠(yuǎn)中向的分根，拔除腭側(cè)的牙根，保留唇側(cè)的牙片，并進行即刻種植。該技術(shù)的核心理念是保留唇側(cè)的天然牙片和牙周膜，以避免對應(yīng)的束狀骨吸收并引起相應(yīng)的美學(xué)并發(fā)癥。一篇5年前瞻性研究證實采用根盾技術(shù)行即刻種植后，種植位點唇側(cè)骨吸收量與天然鄰牙無顯著性差異[3]。然而，傳統(tǒng)根盾技術(shù)存在適應(yīng)證較窄的局限性，其主要適應(yīng)證為外傷后牙折裂的病例，而無法應(yīng)用于具有慢性根尖感染的病例，極大地限制了根盾技術(shù)在臨床的開展。

本文將通過1例應(yīng)用CAD/CAM全程手術(shù)導(dǎo)板結(jié)合改良根盾技術(shù)在前牙區(qū)即刻種植病例的報道，以期為臨床醫(yī)生開展美學(xué)區(qū)即刻種植提供思路和參考。

1 臨床資料和方法

患者，男，26歲，因左上前牙折裂就診數(shù)月，否認(rèn)系統(tǒng)病史、過敏史和牙科治療史?？谇粰z查顯示患者面型基本對稱，雙側(cè)耳前區(qū)無明顯壓痛、彈響，張口度＞3指，張口型無偏斜。口內(nèi)見21根折至舌側(cè)齦下，無松動，叩診不適，牙齦為薄齦型，無牙齦退縮，根面凸度與對側(cè)同名牙相似，中位笑線（圖1）。術(shù)前CT（圖2）顯示21根尖周低密度影，唇側(cè)骨板厚度約1.2 mm，牙根緊貼唇側(cè)骨板，根尖骨高度＞4 mm。診斷為21折裂牙伴慢性根尖周炎。

圖1 患者術(shù)前口內(nèi)情況

圖2 術(shù)前CT檢查影像

患者有較高的美學(xué)需求，希望盡快完成治療。與患者充分溝通后，為避免拔牙后牙槽窩生理性骨改建和牙齦退縮，計劃使用21在全程導(dǎo)板引導(dǎo)下應(yīng)用改良根盾技術(shù)行即刻種植延期修復(fù)。

為處理慢性根尖周炎對牙槽窩可能帶來的感染風(fēng)險，計劃在唇側(cè)根尖進行開窗截根并清理根尖周牙槽窩。為減少種植預(yù)備麻花鉆晃動增加唇側(cè)牙片松動的風(fēng)險，計劃通過CBCT數(shù)據(jù)和口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)匹配，經(jīng)數(shù)字化軟件Nobel Clinician設(shè)計，應(yīng)用個性化成型光敏樹脂，利用采用立體光刻成型（ stereolithograhpy apparatus，SLA） 技術(shù)制作全程手術(shù)導(dǎo)板，從而在術(shù)中引導(dǎo)種植窩洞預(yù)備及種植體植入。SLA技術(shù)將3D數(shù)字化導(dǎo)板分割成一系列二維截面，以光敏樹脂為原料，在激光器所發(fā)射的紫外激光束照射下，將截面輪廓作為軌跡逐點掃描，使被掃描區(qū)域內(nèi)的樹脂薄層發(fā)生光聚合反應(yīng)后固化，通過逐層添加堆積的方式，將3D數(shù)字化信息轉(zhuǎn)化為立體的樹脂模型。

應(yīng)用數(shù)字化軟件Nobel Clinician輔助制定治療計劃，充分利用根尖牙槽骨量設(shè)計種植體植入的三維位置（圖3）。主要設(shè)計要點有：（1）種植體三維位置：植入深度為腭側(cè)骨板下0.5～1 mm，唇側(cè)保留與天然牙片之間1.5 mm跳躍間隙，確保種植體穿出位點位于預(yù)期修復(fù)體舌側(cè)，選擇13mm長度種植體以充分利用天然牙根尖剩余牙槽骨；（2）天然牙根尖唇側(cè)開窗并截除根尖4 mm牙根并清理牙槽窩；（3）測量天然牙切端至預(yù)期截根處距離約14 mm，確定唇側(cè)根尖開窗位置。

圖3 術(shù)前數(shù)字化方案設(shè)計

手術(shù)前預(yù)防性使用抗生素2 g阿莫西林，使用氯己定漱口水漱口，21位點局部浸潤麻醉。首先進行唇側(cè)根尖開窗、截根及牙槽窩清理。在唇側(cè)距天然牙切端14 mm處做U型切口（圖4a），翻全厚瓣暴露根尖牙槽骨，使用高速渦輪行唇側(cè)開窗并截除根尖牙根（圖4b）?？梢娧啦鄹C中存在黃色反應(yīng)性軟組織，使用挖匙進行清創(chuàng)，并使用氯霉素和生理鹽水反復(fù)沖洗（圖4c-d）。接著應(yīng)用根盾技術(shù)行即刻種植。使用高速渦輪按近遠(yuǎn)中向?qū)⑻烊谎栏指诫駜刹糠?，可通過唇側(cè)開窗觀察金剛砂車針分根位置避免損傷牙槽骨，確保唇腭側(cè)牙根徹底分離后微創(chuàng)拔除腭側(cè)牙根，進一步修整唇側(cè)牙片至齦下2 mm。安裝術(shù)前預(yù)成的全程數(shù)字化導(dǎo)板，引導(dǎo)種植體窩洞預(yù)備和種植體植入（圖5a-d）。最后進行根尖及跳躍間隙植骨。開窗根尖向粘骨膜瓣行骨膜離斷切口，窗口植入骨粉（Bio-Oss， Spongiosa 0.25–1 mm size， Geistlich Biomaterials， Wolhusen， Lucerne， Switzerland），覆 蓋 屏 障 膜（Bio-Gide， Geistlich Biomaterials，Wolhusen， Lucerne， Switzerland），行冠向復(fù)位瓣并間斷縫合。在跳躍間隙處植入相同骨粉，覆蓋膠原海綿，安裝愈合帽并褥式縫合完成治療（圖6a-d）。術(shù)后拍攝CBCT可見種植體三維位置與設(shè)計方案基本相似，唇側(cè)保留的天然牙片與牙槽骨無間隙（圖7a）。術(shù)后3天囑服用阿莫西林500 mg，每天3次。氯己定漱口兩周，每天3次。

種植體植入后4月進行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，拍攝CBCT確認(rèn)種植體骨結(jié)合完成（圖7b），數(shù)字化口內(nèi)掃描，應(yīng)用個性化成型氧化鋯材料，計算機輔助設(shè)計與計算機輔助制作（computer-aided design/computer-aided manufacture， CAD/CAM）制作并加力35N安裝角度螺絲固位一體冠（Nobel Biocare's ASC crown）。

2 結(jié)果

圖4 唇側(cè)開窗處理根尖感染

圖5 根盾術(shù)即刻種植

圖6 根尖窗口及間隙植骨

21牙齦形態(tài)良好，唇側(cè)牙齦高度與拔牙前無明顯改變，近遠(yuǎn)中齦乳頭充盈，根面凸度與對側(cè)同名牙相似，PES評分為13。戴牙后根尖片提示牙片與種植體在術(shù)后4個月形成了良好的骨結(jié)合，種植體邊緣骨水平穩(wěn)定，根尖未見明顯低密度影，修復(fù)體安裝到位（圖8a-d）。最終修復(fù)體顏色形態(tài)自然，與相鄰牙及面部協(xié)調(diào)，患者十分滿意。

3 討論

本文通過1例前牙即刻種植的病例展示了應(yīng)用個性化成型材料行改良根盾手術(shù)的技術(shù)要點及臨床療效。通過個性化設(shè)計制作的具有角度螺絲通道的氧化鋯一體冠修復(fù)，最終獲得了較為滿意的臨床療效。

圖7 術(shù)后CBCT

隨著3D打印技術(shù)的出現(xiàn)，現(xiàn)已有多種類型的手術(shù)導(dǎo)板來幫助醫(yī)生進行種植術(shù)前設(shè)計和術(shù)中導(dǎo)航。醫(yī)生將CBCT掃描數(shù)據(jù)和口內(nèi)掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入種植設(shè)計軟件中進行匹配，重建三維圖像，設(shè)計種植體的數(shù)目、位置、方向和深度，根據(jù)手術(shù)設(shè)計方案的3D 數(shù)字化信息進行CAD/CAM全程導(dǎo)板的成型制作。目前，CAD/CAM全程手術(shù)導(dǎo)板的加工制作主要采用SLA技術(shù)。SLA技術(shù)利用紫外激光束，選擇性的將光敏樹脂層層固化聚合，將3D數(shù)字化信息轉(zhuǎn)化為立體的樹脂模型。當(dāng)前的3D打印精度，即打印的樹脂模型和STL文件之間的偏差，絕大部分＜1 mm，通常＜0.5 mm[4]，在臨床上是可以接受的。因此CAD/CAM全程手術(shù)導(dǎo)板通過引導(dǎo)醫(yī)生進行三維方向上種植窩的精準(zhǔn)制備及種植體的精準(zhǔn)植入，降低手術(shù)風(fēng)險，減少手術(shù)并發(fā)癥。

圖8 術(shù)后4月完成修復(fù)

根據(jù)文獻報道：根盾技術(shù)可以減少生理性的牙槽骨改建，從而能使得即刻種植位點獲得更穩(wěn)定的美學(xué)效果[5-7]。然而傳統(tǒng)根盾技術(shù)存在適應(yīng)證窄且技術(shù)敏感度較高的局限性，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。本文報道的改良根盾技術(shù)在傳統(tǒng)根盾技術(shù)上增加了唇側(cè)根尖開窗的步驟，其主要優(yōu)點如下：（1）傳統(tǒng)根盾技術(shù)僅適用于牙槽窩無明顯感染的病例，如外傷后折裂牙等，適應(yīng)證較窄。而通過借鑒牙體牙髓科根尖手術(shù)的方式，通過唇側(cè)開窗技術(shù)，可以處理根尖周慢性感染，將根盾技術(shù)的適應(yīng)證進一步擴大，有利于其臨床推廣；（2）傳統(tǒng)根盾技術(shù)的難點主要在于精確地將牙根分為唇腭側(cè)兩片而避免損傷周圍的牙槽骨，由于分根都是在盲視下操做，極易造成牙槽骨的損傷，使得傳統(tǒng)根盾技術(shù)敏感度較高。改良根盾技術(shù)在唇側(cè)制備的窗口不僅可以用于清理慢性根尖周感染，更提供給了一個觀察的窗口，讓光線透入，并直視車針切割的范圍，極大的減少了對周圍牙槽骨破壞的可能，進一步提升了根盾技術(shù)的臨床療效；（3）傳統(tǒng)根盾技術(shù)的主要并發(fā)癥是唇側(cè)天然牙片的松動和脫落，而即刻種植窩洞預(yù)備過程中麻花鉆角度轉(zhuǎn)變和晃動是導(dǎo)致該并發(fā)癥的危險因素。改良根盾技術(shù)應(yīng)用數(shù)字化全程導(dǎo)板引導(dǎo)種植窩洞預(yù)備，減少麻花鉆晃動并完全避免了角度轉(zhuǎn)變的技術(shù)要求，極大地減少了天然牙片松動的可能性，有效降低了根盾技術(shù)的術(shù)中并發(fā)癥率。

本病例采用了CAD/CAM 設(shè)計制作的具有角度螺絲通道的氧化鋯一體冠進行修復(fù)。根據(jù)文獻回顧，種植體支持的氧化鋯單冠具有極高的成功率，其5年累計生存率高達(dá)97.1%。此外，氧化鋯被認(rèn)為具有高度的生物相容性，具有軟組織附著的潛力[8]。然而，其最常見的并發(fā)癥是修復(fù)體崩瓷。整體氧化鋯具有極高的抗彎強度，并顯示出極佳的抗斷裂性，其優(yōu)異機械性能可以幫助克服這一技術(shù)難題。

種植體支持螺絲固位修復(fù)體的優(yōu)點有：在牙冠和基臺的界面處沒有微間隙，避免了微滲漏的發(fā)生；并且在種植體周圍軟組織區(qū)域中沒有多余的粘接劑殘留，維護周圍軟硬組織的長期健康；此外與粘接固位相比，螺絲固位減少了椅旁操作時間。綜合來看，患者可以從螺絲固位的牙冠中受益。角度螺絲通道（ Angulated Screw Channel，ASC） 基臺主要包括氧化鋯基臺內(nèi)冠、金屬適配器，兩者靠摩擦力固位，完全不需要粘接劑。中央螺絲貫穿氧化鋯冠以及金屬適配器和植體相連。由于骨量的限制，前牙區(qū)采用粘接修復(fù)的穿出位點可能在唇側(cè)或者切端，影響美學(xué)效果。但是，使用ASC基臺可在0～25°范圍內(nèi)將部分美學(xué)區(qū)的穿出位點轉(zhuǎn)移到腭側(cè)，既實現(xiàn)了螺絲固位又保持了美觀，簡化了粘接固位時繁雜的臨床操作步驟。

4 結(jié)論

綜上所述，在上前牙即刻種植中，CAD/CAM全程手術(shù)導(dǎo)板結(jié)合改良根盾技術(shù)取得了良好的臨床效果。但改良根盾技術(shù)仍然需要更多樣本量和更長的隨訪時間來確認(rèn)長期的臨床療效。此外，改良根盾技術(shù)和ASC基臺都有嚴(yán)格的適應(yīng)證，術(shù)前要綜合考慮患者情況，靈活制訂個性化治療方案，才能發(fā)揮其最大優(yōu)勢。