Nd：YAP激光治療干槽癥的臨床評(píng)價(jià)

董依云 陶 嵐

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔綜合科，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011）

干槽癥是口腔內(nèi)常見的細(xì)菌感染，常發(fā)生于下頜磨牙拔除術(shù)后，疼痛是其主要癥狀，治療的關(guān)鍵為徹底清創(chuàng)及隔離外界對(duì)牙槽骨的刺激，并促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。能否有效迅速止痛成為評(píng)價(jià)療效的重要指標(biāo)。干槽癥的傳統(tǒng)治療方法是徹底清創(chuàng)后填塞碘仿紗條，數(shù)日后新生肉芽組織生成，取出碘仿紗條待其自然愈合，但是存在疼痛消失較慢、拔牙創(chuàng)愈合周期較長(zhǎng)等問題[1]。

近年來采用低能量激光如He-Ne激光、半導(dǎo)體激光以及Er：YAG激光照射牙槽窩，對(duì)治療干槽癥均具有一定療效。低能量激光可以良性刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列的光化學(xué)反應(yīng)和生物效應(yīng)，在消腫、抗感染、刺激各種酶活性和加速傷口愈合等方面有著重要的作用[2]。但半導(dǎo)體激光的缺點(diǎn)是波段寬，光束的發(fā)散角較大，其方向性、單色性和相干性等較差。Nd：YAP激光為單一波長(zhǎng)1 341 nm，穿透能力深，能量溫和，光纖頂端平均能量為10 W，脈沖可任意調(diào)節(jié)，光導(dǎo)纖維可彎曲任意角度至深部牙槽窩，達(dá)到徹底清創(chuàng)和誘導(dǎo)局部骨形成的目的，本研究首次嘗試使用Nd：YAP激光治療干槽癥，并評(píng)價(jià)其療效。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選擇自2017年9月至2019年10月期間，在上海第九人民醫(yī)院口腔綜合門急診中診斷為干槽癥的患者40例。入組標(biāo)準(zhǔn)：主訴為拔牙后2 ～ 3 d發(fā)生劇烈疼痛，可向同側(cè)耳顳部、頜下區(qū)或頭頂部放射，常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物療效不佳，可有輕度張口受限，不伴有發(fā)熱腫脹等全身癥狀；臨床檢查為拔牙創(chuàng)空虛，見灰白色壞死組織，有惡臭，可探及暴露骨壁，觸痛明顯等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙者；全身感染患者需要使用抗生素；骨質(zhì)疏松、糖尿病等系統(tǒng)病史患者；無法準(zhǔn)確描述癥狀和判斷疼痛情況患者。40例干槽癥患者中男21人，女19人，年齡16 ～ 45歲，平均32.4 歲。隨機(jī)分為2組，治療組和對(duì)照組各20人，治療組使用Nd：YAP激光，對(duì)照組使用添加丁香油的碘仿紗條。經(jīng)患者簽署知情同意書后，進(jìn)行研究。牙位分布見表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組牙位分布（例，%）

1.2 治療方法

40例患者均在局部阻滯麻醉下徹底清創(chuàng)，刮除牙槽窩內(nèi)所有腐敗壞死組織直到有新鮮血液出現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用法國Lobel Medical牙科專用Nd：YAP激光治療儀，型號(hào)LOKKI Dt2，波長(zhǎng)1 341 nm，采用320 μm光纖，脈沖重復(fù)頻率10 Hz。經(jīng)碘伏消毒光纖頂頭部，拔牙創(chuàng)內(nèi)注射雙氧水，選用功率800 ～ 1 200 mW 激光光纖對(duì)準(zhǔn)暴露骨壁照射，至健康骨組織暴露，最后用生理鹽水沖洗，齦瓣修整復(fù)位，醫(yī)囑患者口腔衛(wèi)生維護(hù)，防止術(shù)后食物嵌塞，治療結(jié)束后輕咬紗布?jí)K半小時(shí)。對(duì)照組用生理鹽水沖洗后填塞一條添加丁香油的碘仿紗條，以拔牙創(chuàng)塞滿為準(zhǔn)。

兩組治療期間均未使用抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥。每3 d治療換藥一次，每次治療前由患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參考視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）標(biāo)準(zhǔn)[3]，當(dāng)患者疼痛評(píng)分為0時(shí)為治療終點(diǎn)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄每例患者的治療次數(shù)，每次治療前的疼痛自我評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行平均治療次數(shù)和平均疼痛評(píng)分的對(duì)比。平均疼痛評(píng)分= （每次治療前疼痛評(píng)分之和+治療終點(diǎn)時(shí)疼痛評(píng)分）/（治療次數(shù)+1）。每位患者治療前均拍攝拔牙創(chuàng)數(shù)碼照片進(jìn)行臨床對(duì)比。所有患者每次治療前均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行治療前臨床檢查，探查內(nèi)容如下：牙槽窩暴露的骨面是否有新鮮的肉芽組織長(zhǎng)入，是否有出血，拔牙創(chuàng)齦瓣是否對(duì)位良好，局部是否有紅腫壓痛。根據(jù)肉芽組織覆蓋率對(duì)其采取 0～3分共4級(jí)評(píng)分，其中0分為肉芽組織覆蓋率≤25%，拔牙創(chuàng)紅腫牙齦有明顯觸痛；1分為肉芽組織覆蓋率≤50%，拔牙創(chuàng)有可以忍受的觸痛；2分為肉芽組織覆蓋率≤75%，拔牙創(chuàng)觸痛不明顯；3分為肉芽組織覆蓋率75%以上，拔牙創(chuàng)牙齦基本無觸痛。每例患者的醫(yī)師評(píng)價(jià)得分=（每次治療前評(píng)分之和+治療終點(diǎn)時(shí)評(píng)分）/（治療次數(shù) +1）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney Test）和獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)（Independent Samples T Test）分析兩組差異，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療干槽癥的治療次數(shù)、疼痛平均得分和醫(yī)師評(píng)價(jià)得分見表2。其中治療次數(shù)屬于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，P=0.006，提示實(shí)驗(yàn)組治療平均次數(shù)（1.5次）少于對(duì)照組的治療平均次數(shù)（2.15次），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)Nd：YAP激光局部照射的患者拔牙創(chuàng)愈和的時(shí)間明顯短于對(duì)照組。疼痛平均得分2組樣本屬于正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，方差齊性，P=0.036，提示實(shí)驗(yàn)組疼痛平均得分（3.70分）少于對(duì)照組（4.00分），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)Nd：YAP激光治療后患者疼痛程度緩解明顯。根據(jù)肉芽組織覆蓋率評(píng)價(jià)中，兩組樣本屬于正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，方差齊性，P=0.028，提示實(shí)驗(yàn)組平均得分（1.195分）高于對(duì)照組平均得分（1.067分），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)Nd：YAP激光治療后患者肉芽組織覆蓋率更高，愈合程度更明顯。2組治療后均無明顯不良反應(yīng)。

2組病例經(jīng)治療后拔牙創(chuàng)均愈合，疼痛消失。其中實(shí)驗(yàn)組1例患者，對(duì)照組3例患者經(jīng)過3次治療后疼痛消失，經(jīng)過詢問病史和拔牙術(shù)前影像學(xué)檢查得知，這幾例患者術(shù)前均為完全性骨埋伏阻生智齒，拔牙過程中經(jīng)過翻瓣超聲去骨，創(chuàng)傷面積大，拔牙創(chuàng)位置深。對(duì)照組1例患者經(jīng)過4次治療療程結(jié)束，該患者為54歲中年男性，口腔衛(wèi)生條件差，伴有重度牙周炎，依從性較差，預(yù)后不佳。

表2 2組治療次數(shù)、疼痛平均得分和醫(yī)師評(píng)價(jià)得分

在醫(yī)師評(píng)價(jià)中，實(shí)驗(yàn)組20例和對(duì)照組18例患者經(jīng)過1次治療后牙槽窩可見新鮮肉芽組織覆蓋暴露骨面，局部觸痛得到明顯緩解。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過2次治療拔牙創(chuàng)內(nèi)新鮮肉芽覆蓋率達(dá)50%以上，對(duì)照組達(dá)40%以上。其中典型病例如圖1。

圖1 典型病例

3 討論

拔牙創(chuàng)受到感染，激活血凝塊內(nèi)的纖維蛋白溶酶，使血凝塊分解脫落，導(dǎo)致骨壁暴露并發(fā)骨壞死，病理表現(xiàn)為輕微的局限性骨髓炎，白細(xì)胞不能滲入，引發(fā)干槽癥[4]。由于碘仿有防腐消炎，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用，丁香油具有安撫神經(jīng)作用，臨床上一般采用 3% 雙氧水和生理鹽水徹底清創(chuàng)后于牙槽窩內(nèi)填入碘仿紗條，但其滲透能力有限，大部分只能去除表面感染性壞死軟組織，壞死的骨組織及進(jìn)入骨組織內(nèi)的細(xì)菌無法得到有效清理，需要依靠破骨細(xì)胞分解壞死組織并最終脫落，成纖維細(xì)胞增生及毛細(xì)血管重新長(zhǎng)入牙槽窩內(nèi)形成肉芽組織，故治療周期一般較長(zhǎng)。

目前臨床激光如Er：YAG激光可應(yīng)用于切除死骨、清創(chuàng)和骨皮質(zhì)切開等手術(shù)，波長(zhǎng)為800 ～ 900 nm的半導(dǎo)體激光和He-Ne激光現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于理療。但其激光性能受溫度影響，光束發(fā)散角較大。體外試驗(yàn)表明：若想達(dá)到促進(jìn)骨結(jié)合、成纖維細(xì)胞增生、骨組織和軟組織愈合的目的，1.5 ～ 3 J/cm2是較合適的參數(shù)值，過高會(huì)影響成骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的活性[5]。Nd：YAP激光波長(zhǎng)單一，方向性、單色性和相干性好，可以彌補(bǔ)半導(dǎo)體激光的不足，本研究中使用的Nd：YAP激光光纖柔軟，有320 μm和200 μm兩種光纖直徑可選，照射角度可以任意調(diào)節(jié)，脈沖時(shí)間為150 μs，短于周圍組織的熱弛豫時(shí)間，最大程度減少了對(duì)周圍組織的熱損傷，目標(biāo)作用點(diǎn)為0.080 mm2～0.031 mm2，可以精準(zhǔn)去除病變組織。Nd：YAP激光波長(zhǎng)為1 341 nm，該波段波長(zhǎng)與水和血紅蛋白的吸收峰均有重疊，并能夠被羥基磷灰石吸收，在激光照射感染牙槽骨壁時(shí)，水汽化產(chǎn)生壓力反應(yīng)有效去除病變骨組織。同時(shí)在拔牙創(chuàng)內(nèi)導(dǎo)入雙氧水，激光照射可以高能激發(fā)釋放大量單線氧，快速有效去除厭氧菌的感染。

低能量激光照射后能夠減少毛細(xì)血管的滲出，增加淋巴回流，減少炎癥反應(yīng)[6]。本研究中激光治療組在經(jīng)過首次治療后，拔牙創(chuàng)就出現(xiàn)明顯收攏，腐敗壞死物基本消退并可見新鮮肉芽創(chuàng)面。小劑量激光照射可以促進(jìn)核糖核酸活動(dòng)加強(qiáng)，膠原形成加快。有研究發(fā)現(xiàn)Er：YAG激光（波長(zhǎng)2 940 nm）切割后的骨組織除表面微結(jié)構(gòu)層受影響外，其他結(jié)構(gòu)均無嚴(yán)重?zé)釗p傷，且表層燒蝕損傷會(huì)逐漸被修復(fù)，不影響新骨形成[7]。本研究中有煙酒史以及中重度牙周病病史的患者普遍愈合時(shí)間延長(zhǎng)。這可能是由于煙酒等外界因素阻擋了血液成分在愈合初期對(duì)骨組織黏附[8]。

低能量激光可以加速傷口的愈合。激光照射后產(chǎn)生的光子被組織吸收后，產(chǎn)生一系列的光生物刺激和光生物調(diào)節(jié)作用，有效清除感染性物質(zhì)和壞死的骨組織，同時(shí)能夠殺菌，使牙槽窩變成新鮮創(chuàng)面，避免了壞死骨組織分解脫落過程，符合本研究治療組愈合時(shí)間明顯快于對(duì)照組的結(jié)果。通過對(duì)健康家兔的研究發(fā)現(xiàn)[9]，激光照射使創(chuàng)口肉芽組織毛細(xì)血管密度增加，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，改善創(chuàng)面肉芽組織的微循環(huán)，加快肉芽組織和上皮組織再生，這可能是促進(jìn)傷口愈合的重要機(jī)制之一。本研究醫(yī)師評(píng)價(jià)中實(shí)驗(yàn)組肉芽組織覆蓋率優(yōu)于對(duì)照組，覆蓋速度快，覆蓋程度高，從而縮短了拔牙創(chuàng)的愈合過程。有研究[10]用低能量半導(dǎo)體激光照射患者下頜第三磨牙拔牙創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白明顯升高，術(shù)后傷口水腫消退的時(shí)間縮短。

激光能夠降低神經(jīng)末梢的興奮性，抑制痛敏神經(jīng)元放電，使傳入的痛神經(jīng)信息量減少，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的效果，這可能與內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)有關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示治療組第1次治療后第2次治療前疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，說明激光緩解干槽癥疼痛癥狀效果優(yōu)于填塞碘仿紗條，推測(cè)是激光治療避免了壞死組織脫落刺激牙槽窩，同時(shí)治療后未塞治碘仿紗條，可使清創(chuàng)后的牙槽窩形成良好血凝塊，保護(hù)骨壁暴露的神經(jīng)末梢。

本研究中使用Nd：YAP激光的患者療效明顯優(yōu)于常規(guī)使用碘仿填塞的患者，提示激光可作為臨床上治療干槽癥的一種輔助手段。但激光治療對(duì)設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境、從業(yè)人員技術(shù)專業(yè)性均有一定要求，治療單次時(shí)間、費(fèi)用、耗材也較傳統(tǒng)技術(shù)高，這在一定程度上也限制了激光治療大面積推廣。

4 結(jié)論

本研究提示：應(yīng)用Nd：YAP激光治療干槽癥，能減少患者就診次數(shù)，減輕治療疼痛，是一種針對(duì)干槽癥的有效治療方法，但由于本研究隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少，未來還有待進(jìn)一步的臨床研究。