補(bǔ)腎健脾針刺法對(duì)行IVF-ET治療不孕癥患者拮抗劑方案促排卵的影響

蔡靚,李麗,趙以琳,劉希茹,童國(guó)慶

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

輔助生殖技術(shù)(ART)是解決不孕夫婦生育困難的重要方式,ART中體外受精-胚胎移植(IVF-ET)前需要進(jìn)行控制性超促排卵,超促排卵過(guò)程中部分患者卵巢對(duì)促性腺激素(Gn)異常敏感,易導(dǎo)致卵巢過(guò)度刺激綜合征,合理的促排卵方案對(duì)降低卵巢過(guò)度刺激和獲得良好妊娠結(jié)局具有重要意義[1]。Gn釋放激素(GnRH)拮抗劑方案適用于各類人群,避免了促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)一過(guò)性升高效應(yīng),無(wú)需降調(diào)節(jié)過(guò)程,治療周期短,使用靈活方便,廣泛用于臨床[2]。ART仍存在臨床妊娠率不理想和流產(chǎn)率高等問(wèn)題,通過(guò)促排卵和體外受精可獲得多個(gè)胚胎,優(yōu)質(zhì)胚胎有助于提高妊娠率和改善妊娠結(jié)局,研究顯示,中醫(yī)藥與ART相結(jié)合可提高IVF-ET的成功率[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕主要責(zé)之于腎虛,《圣濟(jì)總錄》:“婦人之所以無(wú)子者,沖任不足,腎氣虛寒也。”由此可見(jiàn),不孕發(fā)病以腎虛為本[4]。本研究探討補(bǔ)腎健脾針刺法聯(lián)合IVF拮抗劑方案對(duì)優(yōu)質(zhì)胚胎率的影響,探討補(bǔ)腎健脾針刺法在 IVF拮抗劑方案中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2019年9月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院采用拮抗劑方案行IVF-ET治療的142例不孕癥患者作為研究對(duì)象,按照就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,每組 71例。對(duì)照組年齡27～39歲,平均年齡(34±3)歲;體質(zhì)量指數(shù)(22±3)kg/m2;不孕時(shí)間 1.5～7.3年,平均(3.67±1.65)年;原發(fā)性不孕32例,繼發(fā)性不孕39例。觀察組年齡26～39歲,平均年齡(35±3)歲;體質(zhì)量指數(shù)(21.73±2.86)kg/m2;不孕時(shí)間 1.3～7.9年,平均(3.93±1.82)年;原發(fā)性不孕34例,繼發(fā)性不孕37例。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、不孕時(shí)間、不孕癥類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡20～40歲,夫妻同居,性生活正常,未采取避孕措施,1年以上未受孕,符合不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②符合IVF-ET規(guī)范,首次行IVF-ET治療;③符合脾腎兩虛的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)[6];④基礎(chǔ)FSH＜10 mIU/mL;⑤患者對(duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位、子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎等疾病者;②合并甲狀腺、腎上腺、垂體等器質(zhì)性病變及其他內(nèi)分泌疾病影響妊娠者;③入組前 3個(gè)月有激素治療史者;④染色體異常者;⑤過(guò)敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬镞^(guò)敏者;⑥精神疾病、認(rèn)知功能障礙,不能正確理解研究?jī)?nèi)容者;⑦平行參加其他臨床研究者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用拮抗劑方案進(jìn)行超促排卵,于自然月經(jīng)2～3 d,或藥物撤退性出血第2～3 d使用注射用尿促卵泡素或注射用尿促性素(hMG)150U/d啟動(dòng),在 Gn應(yīng)用5 d后根據(jù)陰道超聲和激素檢測(cè)評(píng)估卵泡發(fā)育情況調(diào)整劑量。主導(dǎo)卵泡≥12 mm或優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞14 mm,給予醋酸加尼瑞克注射液,每次 0.125 mg,每日 1次。至HCG注射日,2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑≥17 mm并結(jié)合激素水平,肌肉注射HCG4000 IU,注射36 h超聲引導(dǎo)下取卵。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎健脾針刺,主穴取百會(huì)、關(guān)元、子宮(雙側(cè))、三陰交(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、蠡溝(雙側(cè)),兼有肝郁取內(nèi)關(guān)(雙側(cè))、太沖(雙側(cè)),兼有失眠取印堂、神門,兼有肥胖取豐隆(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè)),兼有便秘取支溝(雙側(cè))、陽(yáng)陵泉(雙側(cè))。得氣后留針20 min,6次為1個(gè)療程,療程間隔1 d,至取卵日。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①兩組患者 HCG注射日抽取空腹靜脈血,檢測(cè)雌二醇(E2)水平,采用超聲監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度;②取卵時(shí)收集卵泡液,采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)卵泡液中卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、人絨毛膜促性腺激素(hCG)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)法檢測(cè)兩組患者卵泡液中白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。③比較兩組患者獲卵數(shù)、受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率,受精成功標(biāo)志為倒置顯微鏡下見(jiàn)到原核(PN)或卵裂[7],胚胎評(píng)價(jià)參照 Peter評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)化分級(jí),Ⅰ級(jí)為優(yōu)質(zhì)胚胎[8]。受精率=受精卵數(shù)/總卵子數(shù)×100%。卵裂率=(受精卵裂胚胎數(shù)/受精卵數(shù))×100%。優(yōu)質(zhì)胚胎率=(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/正常受精卵裂胚胎數(shù))×100%。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組E2水平和子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組基線 E2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組HCG注射日E2和子宮內(nèi)膜厚度均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組E2水平和子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s)

表1 兩組E2水平和子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) E 2(p g/m L) 子宮內(nèi)膜厚度(m m)基線 H C G注射日對(duì)照組 7 1 7 3.8 5±2 4.1 7 2 8 3 2.5 6±5 8 7.0 9 1 1.0 3±1.8 5觀察組 7 1 7 0.4 6±1 8.5 4 3 4 1 6.2 3±7 2 1.1 3 1) 1 2.5 6±1.5 3 1)

3.3.2 兩組患者獲卵數(shù)、受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率比較

觀察組獲卵數(shù)、受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組獲卵數(shù)、受精率、卵裂率和優(yōu)質(zhì)胚胎率比較

3.3.3 兩組卵泡液激素水平比較

觀察組卵泡液中FSH、LH水平低于對(duì)照組,hCG水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組卵泡液激素水平比較 (±s)

表3 兩組卵泡液激素水平比較 (±s)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) FSH(U/L) LH(U/L) hCG(mIU/mL)對(duì)照組 71 1.33±0.23 7.11±1.32 25.13±10.47觀察組 71 1.21±0.321) 5.28±1.511) 32.47±9.851)

3.3.4 兩組卵泡液中炎癥因子水平比較

觀察組卵泡液中 IL-6、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組卵泡液中 IL-1β水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組卵泡液中炎癥因子水平比較 (±s)

表4 兩組卵泡液中炎癥因子水平比較 (±s)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) IL-1β(ng/mL) IL-6(ng/mL) TNF-α(ng/L)對(duì)照組 71 52.39±10.53 645.77±66.89 26.42±6.13觀察組 71 62.43±11.871) 551.23±71.481) 18.19±6.761)

4 討論

不孕癥指女性無(wú)避孕性生活12個(gè)月而未孕,輸卵管因素、排卵障礙、內(nèi)分泌因素、年齡因素等均可導(dǎo)致不孕,據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),我國(guó)不孕癥發(fā)生率達(dá) 10%～15%,已成為育齡夫妻生殖健康的不良事件和影響家庭幸福的重要因素[9]。ART是運(yùn)用醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法對(duì)配子、合子、胚胎進(jìn)行人工操作,達(dá)到受孕目的的技術(shù),給不孕癥治療帶來(lái)新的希望,據(jù)報(bào)道目前全球已有超過(guò)5000萬(wàn)例ART嬰兒誕生,但ART過(guò)程中仍存在妊娠率不理想、流產(chǎn)率過(guò)高等因素[10]。研究顯示,ART周期中,移植優(yōu)質(zhì)胚胎可增加孕婦成功妊娠的幾率,但受限于促排卵方案和胚胎培養(yǎng)系統(tǒng),培養(yǎng)出優(yōu)質(zhì)胚胎能力不足,提高優(yōu)質(zhì)胚胎獲得率具有重要臨床意義[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,受孕的機(jī)理,主要是腎氣旺盛,精血充沛,任通沖盛,月事如期,兩精相搏,方能成孕,若先天腎氣不足,沖任氣血失調(diào),即難受孕成胎。脾為后天之本,主運(yùn)化,是氣血生化之源,脾虛失于健運(yùn),失于統(tǒng)攝,氣血化源不足,血溢脈外,可導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)或不能受孕。《景岳全書(shū)》:“痰之化無(wú)不在脾,而痰之本無(wú)不在腎?！逼⒛I虧虛,水濕難化,聚濕成痰,痰阻沖任、胞宮,脂膜壅塞,遮隔子宮,不能攝精成孕而致不孕[12-15]。針灸療法通過(guò)疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、平衡陰陽(yáng)、使臟腑功能趨于調(diào)和,達(dá)到防治疾病的目的,具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效等優(yōu)勢(shì)[16]。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,針刺足三里可振奮陽(yáng)氣,調(diào)理脾胃;關(guān)元穴為小腸募穴,足三陰、任脈之會(huì),具有培根腎固本、調(diào)理沖任、補(bǔ)益精血之功效[17];子宮穴為經(jīng)外奇穴,針刺子宮穴可通胞宮、化瘀滯、調(diào)理氣機(jī)、升提下陷,是治療不孕的經(jīng)驗(yàn)效穴,三陰交穴為三條陰經(jīng)的交會(huì)穴,有鎮(zhèn)靜安神、調(diào)和陰血的功效;太溪穴屬足少陰腎經(jīng),有滋陰益腎之效;蠡溝穴有舒肝理氣、調(diào)經(jīng)止帶之效。諸穴聯(lián)合應(yīng)用,具有補(bǔ)腎填精、益氣健脾、調(diào)理沖任之功效。

研究顯示,針灸具有調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌、促排卵等功效[18],本研究結(jié)果顯示,觀察組HCG日E2水平、子宮內(nèi)膜厚度和獲卵數(shù)均高于對(duì)照組,結(jié)果提示,IVF期間應(yīng)用補(bǔ)腎健脾針刺可改善 IVF患者內(nèi)分泌水平,促進(jìn)排卵,考慮與針刺諸穴有效改善患者性激素分泌有關(guān),與劉彩娜等[19]報(bào)道基本一致。卵泡液為卵母細(xì)胞提供了直接微環(huán)境,卵泡液中 FSH過(guò)高會(huì)降低顆粒細(xì)胞 FSH受體敏感性,上調(diào)卵泡發(fā)育的FSH閾值,不利于卵泡發(fā)育成熟。取卵前HCG注射后經(jīng)血液通過(guò)卵巢進(jìn)入卵泡液,一定濃度的卵泡液 HCG可促進(jìn)卵母細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核發(fā)育同步化,增加卵母細(xì)胞受精能力、發(fā)育潛能[20]。IL-1β是 IL-1家族生活性亞型之一,具有廣泛生物學(xué)活性,參與卵母細(xì)胞成熟和排卵,有研究顯示,IL-1β濃度與囊胚質(zhì)量呈正相關(guān)[21]。IL-6是分子類為21～26 kDa的糖蛋白,與女性生殖內(nèi)分泌建立、胚胎植入和胚胎生長(zhǎng)發(fā)育呈負(fù)相關(guān)[22-23]。TNF-α具有介導(dǎo)免疫、抗腫瘤等生物學(xué)作用,可通過(guò)抑制芳香化酶的生物學(xué)活性切斷雌二醇及孕酮生成的過(guò)程,影響卵泡成熟[24-25]。本研究結(jié)果顯示,觀察組 FSH、LH、IL-6和TNF-α水平低于對(duì)照組,HCG、IL-1β水平高于對(duì)照組,優(yōu)胚數(shù)量和優(yōu)胚率均高于對(duì)照組,考慮與以下因素有關(guān),關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)的交會(huì)穴,刺之可以溫腎壯陽(yáng)、固本培元、調(diào)經(jīng)止帶;太溪穴刺之補(bǔ)腎、調(diào)理沖任胞宮;三陰交調(diào)肝腎、健脾胃、調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò);針刺百會(huì)解郁安神,調(diào)氣和血;聯(lián)合運(yùn)用起到補(bǔ)腎填精、益氣健脾、調(diào)理卵巢,調(diào)節(jié)生殖細(xì)胞信號(hào)通路、機(jī)體細(xì)胞因子及跨膜蛋白分泌等的功效。此外研究證實(shí)針刺“三陰交”和“足三里”能明顯提高子宮內(nèi)膜的容受性,有助于胚胎著床障礙大鼠的胚胎著床,從而提高臨床妊娠率[26]。本研究結(jié)果提示,補(bǔ)腎健脾針刺法可提高優(yōu)胚率,改善卵泡液中激素水平和細(xì)胞因子水平可能是其重要作用機(jī)制。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示,補(bǔ)腎健脾針刺法可促使IVF拮抗劑方案患者排卵,提高優(yōu)胚率,改善患者內(nèi)分泌水平,改善卵泡液激素及細(xì)胞因子水平可能是其重要作用機(jī)制。本研究的不足之處在于①單中心研究,納入患者病例數(shù)較少,研究結(jié)論須進(jìn)一步經(jīng)多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究論證成功后進(jìn)行應(yīng)用;②既往研究顯示,針灸治療疾病的作用原理為多靶點(diǎn)作用,本研究?jī)H對(duì)HCG日E2水平、卵泡液激素水平和細(xì)胞因子水平等進(jìn)行研究,補(bǔ)腎益脾針刺法是否通過(guò)其他途徑影響輔助生殖結(jié)局尚需要進(jìn)一步研究探討。