通督交泰針法聯(lián)合電針治療卒中后踝背屈功能障礙臨床觀察

王俊濤,呂文亮,楊杭,劉東

(1.吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,吉林 132000;2.浙江省中醫(yī)院,杭州 310006)

卒中是目前導致人類死亡的三大疾病之一,具有極高的致死率與致殘率。卒中大部分患者會遺留不同程度的踝關(guān)節(jié)運動功能障礙,導致患者不能正常行走,給患者的日常生活、社會適應及工作造成極大的影響[1]。卒中發(fā)病導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)運動功能區(qū)部分功能喪失,失去對下級中樞的控制,導致患側(cè)肢體各肌群肌力異常,當支配踝關(guān)節(jié)的肌群出現(xiàn)部分或全部功能異常時,肌無力、肌張力增高及關(guān)節(jié)攣縮,導致踝關(guān)節(jié)功能障礙,常見的是踝背屈障礙[2]。中風患者踝背屈功能障礙除了高級神經(jīng)中樞損傷外,相關(guān)關(guān)節(jié)、肌腱、肌肉也受到一定的影響,支配踝關(guān)節(jié)的肌群呈現(xiàn)痙攣狀態(tài),導致踝關(guān)節(jié)功能障礙[3]。

通督交泰針法是在通督調(diào)神針法的基礎(chǔ)上,根據(jù)中風患者特殊情況增加任脈上相應的穴位發(fā)展而成的一種針對中風患者的特殊針法。電針動法為合谷刺電針動法,是目前針灸科為了加強局部肢體刺激而采用的一種結(jié)合古代合谷刺與現(xiàn)代經(jīng)筋結(jié)點理論治療中風肢體功能障礙的電針療法[4]。通督交泰針法聯(lián)合合谷刺電針動法是根據(jù)中樞控制及局部取穴治療的理論,同時刺激患者受累中樞神經(jīng)系統(tǒng)及踝關(guān)節(jié)。通督交泰針法促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙逐漸康復;合谷刺電針動法局部刺激踝關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)肌肉,促進外周神經(jīng)肌肉功能恢復。目前臨床中針對中風后踝背屈障礙沒有明確的治療方案,本課題組將通督交泰針法與合谷刺電針動法聯(lián)合治療卒中后踝背屈功能障礙,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例卒中后踝背屈障礙患者均來自吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復科門診與病房,隨機分為對照組和治療組,每組40例。兩組患者基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準

依照中國中醫(yī)藥管理局發(fā)布《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病證診斷療效標準》(ZY/T001.8-94)中“中風”診斷標準[5]。①患者出現(xiàn)半身不遂,口眼?斜,偏身麻木,嚴重者出現(xiàn)神志恍惚、迷蒙、意識障礙等主要表現(xiàn);②起病急驟,病情呈進行性加重,患者常有頭暈、頭痛、肢體麻木等先兆癥狀;③常見于年老體弱,勞倦內(nèi)傷,或嗜煙好酒等人群,誘發(fā)因素多為惱怒、勞累、酗酒等;④影像學 CT、MRI常有異常表現(xiàn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準

依照中華神經(jīng)科學會,中華神經(jīng)外科學會發(fā)布的《各類腦血管疾病診斷要點》[6]。腦出血的診斷標準為①該病常動態(tài)起病,一般在活動或情緒激動時起病;②發(fā)病時常伴有顱壓增高(頭痛、嘔吐)等癥狀;③本病急性起病,常伴有意識障礙、肢體癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙;④患者常有高血壓既往病史;⑤腦出血重要輔助診斷為影像學CT掃描。腦梗死的診斷標準為①靜態(tài)起病;②常不伴有頭痛、嘔吐等癥狀;③病情進展緩慢,患者常有腦動脈粥樣硬化等;④一般不伴有意識障礙;⑤MRI檢查為本病的主要輔助檢查。

1.3 納入標準

①符合本課題診斷標準;②患者首次發(fā)病,目前病情穩(wěn)定,不伴有意識障礙,可以遵醫(yī)囑積極配合治療;③患側(cè)肢體踝背屈功能障礙,踝關(guān)節(jié)改良Ashworth分級＜2級;④步行分級評分＞3級;⑤患者能夠獨立行走,步速＞0.1 m/s,一次行走距離＞10 m;⑥患者均為自愿參加本次臨床研究,并親自或授權(quán)簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①患者具有較嚴重的意識、行為、溝通等障礙,或患者不配合臨床治療;②具有嚴重心、肺、腎等器官功能障礙;③其他原因造成或可能造成患者踝背屈功能障礙。

1.5 剔除、中止、脫落標準

①患者沒有按照預定的試驗方案進行治療,對試驗結(jié)果可能產(chǎn)生影響;②試驗期間患者由于各種原因?qū)е虏∏榧又?③試驗數(shù)據(jù)結(jié)果偏離預計值較大的患者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

一般治療,依據(jù)腦血管病防治指南,根據(jù)患者實際病情對癥治療?？祻椭委熅唧w為①誘發(fā)踝關(guān)節(jié)及足趾背屈運動的感覺,軟癱期刺激患側(cè)下肢的脛骨前肌和伸肌,盡量誘發(fā)踝及足趾背屈的運動出現(xiàn)。②踝關(guān)節(jié)及足趾主動運動,通過姿勢反射及聯(lián)合反應誘發(fā)主動動作出現(xiàn)。③強化足趾主動運動,采用促進技術(shù),誘發(fā)患側(cè)伸肌主動收縮出現(xiàn),并給予適當?shù)目棺栌柧?。④提高踝關(guān)節(jié)背屈能力,在患足主動背屈的基礎(chǔ)上,進行脛骨前肌的抗阻訓練。每次訓練均為 15 min,每日1次,治療6 d,休息1 d,共治療4周。

2.2 對照組

采用合谷刺電針動法,取穴第一組足三里、陽陵泉;第二組飛揚、昆侖。采用乙醇棉球?qū)⒀ㄎ灰?guī)范消毒后,針具采用0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針,在穴位中心直刺 1寸,采用平補平瀉手法針刺得氣后提至淺層,依次向兩旁斜刺,針刺得氣后,退至皮下垂直進針1寸,在穴位左右各向外側(cè)斜刺一針,與第1針約成45°角,同向連接三組電針導線。針刺手法結(jié)束后,接通針灸治療儀(英迪牌 KWD-808Ⅰ)。刺激參數(shù)設(shè)定為斷續(xù)波(斷續(xù)比1:1)、刺激頻率為50 Hz,電流強度以患者耐受為度。每次 15 min,每日 1次,治療 6 d,休息1 d,試驗周期為28 d。

2.3 治療組

采用通督交泰針法聯(lián)合合谷刺電針動法。通督交泰針法取神庭透百會、氣海透關(guān)元。患者取仰臥位,采用乙醇棉球?qū)⒀ㄎ灰?guī)范消毒后,取用華佗牌長150 mm不銹鋼芒針,分別以神庭向百會透刺,氣海向關(guān)元透刺,針尖與皮膚平面呈 15°～20°平刺,刺入一定深度后小幅度低頻率捻轉(zhuǎn)30 s后留針30 min。每日1次,治療6 d,休息1 d,試驗周期為28 d。合谷刺電針動法與對照組相同。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度

踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度可以準確地分析踝關(guān)節(jié)的靈活度,同時可以評估踝關(guān)節(jié)功能障礙的嚴重程度[7-8]。標準的測量方法為受試者采取坐位,測量者以患側(cè)小腿腓骨縱軸平行線同第5跖骨的長軸平行線兩線的交點為測量原點,以腓骨的縱軸線作為測量的固定臂固定不動,以第 5跖骨的長軸線作為移動臂進行測量,患者測量前先活動踝關(guān)節(jié),記錄患者踝關(guān)節(jié)主動背屈至最大限度時踝關(guān)節(jié)的背屈角度。

3.1.2 Fulg-Meyer運動功能評定表(下肢)

Fulg-Meyer評定量表(下肢)通過肌肉的反射、關(guān)節(jié)的活動度等17個項目衡量患者下肢的運動功能,該量表的評分總分是34分,0分表示無神經(jīng)功能缺損,評分越高反應患者下肢運動功能越差[9]。

3.1.3 步態(tài)分析

本研究采用Lab&Gait步態(tài)分析系統(tǒng),對受試者治療前后步態(tài)參數(shù)包括步長、步速、步頻、患側(cè)雙支撐相占步行周期的百分比數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,客觀評價卒中患者步行功能[10-11]。

3.1.4 日常生活活動能力(Activity of Daily Living, ADL)

ADL為人類正常日常生活進行的必須活動,如進食、穿衣、洗漱、排便、翻身、起床、移動行走等活動。本研究ADL采用Barthel指數(shù)量表進行評定,量表中規(guī)定設(shè)計了 ADL檢查項目并進行系統(tǒng)分類,每一項活動的完成情況被給予量化并以分數(shù)表示。量表經(jīng)過信度、效度及靈敏度檢驗,是統(tǒng)一和標準化的檢查與評分方法[12]。

3.2 療效標準

依照腦血管病神經(jīng)功能缺損評分減少的百分比作為評分標準。

臨床痊愈:神經(jīng)功能缺損評分較治療前減少大于90%。

顯效:神經(jīng)功能缺損評分較治療前減少 46%～89%。

有效:神經(jīng)功能缺損評分較治療前減少 18%～45%。

無效:神經(jīng)功能缺損評分較治療前減少小于 18%甚至評分較治療前增加。

3.3 統(tǒng)計學方法

本研究的試驗數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進行處理。當數(shù)據(jù)資料符合正態(tài)分布且方差齊時采用t檢驗進行比較,否則采用非參數(shù)檢驗進行分析;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)主動背屈活動度比較

由表 2可見,兩組患者在治療前患側(cè)踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.308＞0.05),具有可比性;兩組患者治療后踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000＜ 0.01),治療組顯著優(yōu)于對照組(P=0.000＜0.01)。

表2 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)主動背屈活動度比較 (±s,°)

表2 兩組治療前后踝關(guān)節(jié)主動背屈活動度比較 (±s,°)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對照組 4 0 5.5 6±1.6 4 8.5 3±2.5 3 1) 2.9 7±0.8 9治療組 4 0 5.9 6±1.8 4 9.9 8±2.0 3 1)2) 4.0 2±1.0 2 2)

3.4.2 兩組治療前后 Fulg-Meyer(下肢)運動功能評分比較

由表3可見,治療前兩組患者的Fulg-Meyer評分(下肢)比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P=0.307＞0.05);兩組治療后 Fulg-Meyer評分(下肢)治療后較治療前明顯改善(P=0.000＜0.01),治療后組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001＜0.01),治療組優(yōu)于對照組。

表3 兩組治療前后Fulg-Meyer(下肢)運動功能評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Fulg-Meyer(下肢)運動功能評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值對照組 4 0 1 7.5 3±2.7 0 2 7.2 3±3.1 7 1) 9.7 0±4.6 4治療組 4 0 1 6.9 3±2.5 2 3 0.0 7±3.0 8 1)2) 1 3.1 3±4.3 8 2)

3.4.3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較

由表 4可見,治療前兩組患者的步長(P=0.404＞0.05)、步速(P=0.341＞0.05)、步頻(P=0.565＞0.05)及雙支撐相占步行周期的百分比(P=0.621＞0.05)組間比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。兩組患者治療后步長、步速、步頻、雙支撐相占步行周期的百分比組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000＜0.01)。治療后組間比較,治療組患者雙支撐相占步行周期的百分比、步長、步速、步頻與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042＜0.05,P=0.002＜0.01,P=0.004＜0.01,P=0.002＜0.01),治療組優(yōu)于對照組。

表4 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較 (±s)

表4 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01,3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 步長(cm) 步速(cm/s) 步頻(step/min) 雙支撐相(%)對照組 40 治療前 22.58±3.26 33.22±5.49 49.77±6.86 43.96±9.68治療后 33.52±4.661) 53.27±6.381) 65.12±7.341) 36.25±9.031)治療組 40 治療前 23.26±3.96 34.55±6.86 50.67±7.05 42.88±9.79治療后 37.06±5.021)2) 57.78±7.341)2) 69.75±5.341)2) 32.04±9.211)3)

3.4.4 兩組治療前后ADL評分比較

由表5可見,治療前兩組患者的ADL評分比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P＞0.05);兩組治療后ADL評分較治療前改善(P＜0.01),組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),治療組優(yōu)于對照組。

表5 兩組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后ADL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01

組別 治療前 治療后 差值對照組 53.06±13.98 61.68±11.251) 8.62±4.38治療組 52.48±12.36 73.94±12.061)2) 21.46±6.382)

3.4.5 兩組臨床療效比較

由表6可見,治療組(通督交泰針法聯(lián)合合谷刺電針動法)總有效率為 90.0%,明顯高于對照組(合谷刺電針動法)的80.0%(P＜0.05)。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

卒中在中醫(yī)學中屬于痿病的范疇,其發(fā)病機制是由于機體氣血兩虛,陰陽失衡,筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉失于濡養(yǎng),導致肢體功能障礙,發(fā)生本病。關(guān)于痿病的治療常用“治痿獨取陽明”的理論,陽明經(jīng)多氣多血,激發(fā)陽明經(jīng)氣可使人體氣血充盛,肢體筋脈得以濡養(yǎng)。督脈為“陽脈之?！薄吧项~交巔上,入絡(luò)腦”,腦為元神之府,任脈為“陰脈之海”,總?cè)我簧碇幗?jīng)調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血,通督交泰針法能夠調(diào)理陰陽之氣機,使機體達到陰平陽秘,氣血充盈,可以濡養(yǎng)四肢百骸,則肢體強健。本研究選用神庭透百會、氣海透關(guān)元調(diào)整任督二脈之氣機,結(jié)合局部取穴足三里、陽陵泉,飛揚、昆侖。陽陵泉為筋會,主膝伸不能屈;足三里調(diào)理氣血、疏通筋脈;飛揚具有溫補氣血、舒筋活絡(luò)之功效;昆侖舒筋活絡(luò),諸穴合用共奏調(diào)節(jié)陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、補氣活血、調(diào)理氣機之功,使機體陰平陽秘,氣血充盈,濡養(yǎng)經(jīng)脈,從而促進卒中后肢體功能康復。

通督交泰針法是以針刺調(diào)節(jié)任督二脈,任督二脈為陰陽脈之海,總領(lǐng)人體一身之陰陽,故調(diào)整任督二脈可以調(diào)理陰陽。腦為元神之府,又為本病的原發(fā)病位,督脈入絡(luò)腦。神庭穴是足太陽陽明與督脈的交會穴,具有清利頭目、健腦榮腦安神之功,百會為百脈之宗,各經(jīng)脈經(jīng)氣聚集處;神庭透刺百會能夠激發(fā)督脈之陽氣,促進體內(nèi)陽氣的生發(fā)及運行。氣海穴為生氣之海,是人體要穴,是任脈水氣在此吸熱后氣化散化為充盛的天部之氣,輸布全身。關(guān)元穴為元陰元陽之氣閉藏之處,關(guān)為閉藏;元是元陰元陽之氣,故名關(guān)元,具有補元氣、調(diào)理營衛(wèi)之功效。氣海透關(guān)元具有培補元氣,調(diào)和營衛(wèi)作用。諸穴合用起益腎固精、補益回陽、調(diào)節(jié)機體陰陽之平衡之功[13]。

本次臨床課題研究采用踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度、Fulg-Meyer運動功能評分(下肢)、步態(tài)參數(shù)分析及日常生活活動能力量表進行療效判定。踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度通過踝關(guān)節(jié)的活動度從局部評價踝背屈功能踝背屈功能與步行運動時的穩(wěn)定性相關(guān)。Fulg-Meyer(下肢)運動功能評分,為當前相對客觀評估患者下肢運動功能的量表,具有明確判定標準從而能夠判定治療是否改善踝關(guān)節(jié)功能障礙與下肢運動功能障礙。步態(tài)分析系統(tǒng)通過計算機系統(tǒng)客觀記錄分析患者的步態(tài)運動,踝關(guān)節(jié)功能與步行能力密切相關(guān),步行運動時需要踝關(guān)節(jié)具有一定的活動。ADL可反映患者日常生活的質(zhì)量高低。本研究從局部踝關(guān)節(jié)運動、下肢功能活動、步行運動及日常生活質(zhì)量角度評價兩種不同療法對卒中患者踝背屈功能障礙的療效,從而為臨床中治療卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙提供優(yōu)化的治療方案。

本臨床研究對照組采用合谷刺電針動法治療,治療組采用通督交泰針法聯(lián)合合谷刺電針動法治療,治療前兩組患者踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度、Fulg-Meyer評分、步態(tài)參數(shù)及ADL評分無明顯差異,試驗周期28 d結(jié)束后,治療組患者踝關(guān)節(jié)最大主動背屈角度由治療前平均5.96°提高至9.98°,Fulg-Meyer評分由治療前平均16.93分提高至30.07分,治療組患者的步長由治療前平均23.26 cm提高至37.06 cm,步速由治療前34.55 cm/s提高至 57.78 cm/s,步頻由治療前50.67 step/min提高至69.75 step/min及雙支撐相由治療前42.88%改善至32.04%,各項步態(tài)參數(shù)均優(yōu)于對照組,ADL評分由療前52.48分提高至73.94分,由以上數(shù)據(jù)結(jié)果綜合分析通督交泰針法聯(lián)合合谷刺電針動法無論在局部踝關(guān)節(jié)最大背屈角度還是下肢運動功能評分,或在步態(tài)參數(shù)及 ADL評分均優(yōu)于單純的合谷刺電針動法治療。

卒中發(fā)病后中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,高級運動神經(jīng)元對低級神經(jīng)系統(tǒng)運動、反射出現(xiàn)的控制部分或全部消失,機體失去了中樞神經(jīng)的支配則出現(xiàn)異常運動模式,即肢體的功能障礙[14-15]。通督交泰針法治療卒中后肢體功能障礙西醫(yī)理論依據(jù)為大腦的可塑性[16]、神經(jīng)再修復[17]、運動控制理論[18-19]。通過中樞性通督交泰針法聯(lián)合局部治療合谷刺電針動法特意針對卒中后踝背屈功能障礙的問題,刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)及踝關(guān)節(jié)周圍的伸肌肌群與屈肌肌群;增加刺激強度,通過刺激選取穴位皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)等促進受累肢體的血液循環(huán),逆轉(zhuǎn)受累肢體的缺血狀態(tài),同時還能夠促進受累肢體神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)功能的康復[20]。合谷刺電針動法刺激小腿屈肌群與伸肌群,促進下肢的血液循環(huán)及增加患側(cè)肢體的肌力[21]。刺激能夠引起神經(jīng)肌肉的興奮,神經(jīng)肌肉接頭能夠?qū)⒋朔N興奮通過傳入神經(jīng)纖維傳入神經(jīng)中樞,中樞神經(jīng)系統(tǒng)接受刺激后反饋到受累肢體,再聯(lián)合康復訓練方法提高支配踝關(guān)節(jié)屈伸肌群肌肉的力量。改善下肢肌群血液循環(huán),加快血液循環(huán),從而預防踝關(guān)節(jié)的攣縮[22]。

本研究采用通督交泰針法聯(lián)合合谷刺電針動法治療卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙,采用中樞結(jié)合外周的治療模式,同時刺激損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)與受累局部的治療方案,增加肢體肌力,改善卒中后踝關(guān)節(jié)功能障礙,再聯(lián)合康復訓練手法,改善患者踝背屈功能障礙,增加踝關(guān)節(jié)活動度,改善患者下肢運動功能及步行能力,改善患者的日常生活質(zhì)量。