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    麻風(fēng)病神經(jīng)活檢1 例臨床及病理分析

    2021-03-01 08:16:38于國麗曹瑞雪姜貝貝劉曉紅
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2021年2期
    關(guān)鍵詞:麻風(fēng)病麻風(fēng)抗酸

    于國麗,曹瑞雪,姜貝貝,劉曉紅

    [作者單位] 250031 山東濟(jì)南,解放軍第960 醫(yī)院病理科(于國麗,曹瑞雪,姜貝貝,劉曉紅)

    麻風(fēng)病是由麻風(fēng)桿菌引起的一種慢性傳染病,病變?cè)谄つw和周圍神經(jīng),皮膚病變可早于或遲于神經(jīng)損傷出現(xiàn),有研究指出皮膚病變和神經(jīng)損傷有顯著相關(guān)性[1]。 神經(jīng)損傷是導(dǎo)致麻風(fēng)病患者持久性感覺障礙,肢端畸形甚至殘廢的主要原因,在大多數(shù)病原體中,感染周圍神經(jīng)是麻風(fēng)桿菌的獨(dú)有特征[2]。當(dāng)臨床檢查和皮膚檢查結(jié)果不確定時(shí),可做周圍神經(jīng)活檢,有助于確診,對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和治療神經(jīng)功能損傷、改善麻風(fēng)病患者功能障礙至關(guān)重要。 而關(guān)于麻風(fēng)病患者神經(jīng)損傷的病理表現(xiàn)及程度的詳細(xì)情況了解甚少。 該文介紹筆者醫(yī)院診治的麻風(fēng)病患者1 例,并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)麻風(fēng)病神經(jīng)損傷的臨床及病理特點(diǎn)進(jìn)行討論。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料患者,男,53 歲,于7 年前無明顯誘因出現(xiàn)汗液分泌異常, 稍事活動(dòng)后即出汗增多。后約半年左右患者發(fā)現(xiàn)眉毛及腋毛、 體毛逐漸脫落。 約5 年前出現(xiàn)手足及頭面部皮膚麻木感,痛覺減退,有戴手套、襪套、帽子樣感覺,走路似踩棉花感,掉鞋不知,且上述癥狀緩慢進(jìn)行性加重。 近2~3年性欲減退,怕冷,冬天手足皮膚發(fā)紫、發(fā)涼,手指卷曲,飲酒后尤其明顯。 1 年前于外院就診,行肌電圖檢查提示“周圍神經(jīng)病”,給予甲鈷胺、維生素B等藥物治療,自覺癥狀有所減輕,近半年患者發(fā)現(xiàn)雙手肌肉萎縮, 以第一骨間肌及大小魚際明顯,半月前于外院就診,行腹部B 超檢查提示“脾大”,血常規(guī)、肝功、生化、甲狀腺功能等指標(biāo)均無明顯異常。 體格檢查:體溫37.6 ℃,脈搏90 次/min,呼吸18 次/min,血壓130/85 mmHg。 面部眉毛脫落,胡須及頭發(fā)稀疏,全身汗毛脫落。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查:意識(shí)清楚,言語清晰,顱神經(jīng)檢查無異常;雙手第一骨間肌及大小魚際肌萎縮,夾紙?jiān)囼?yàn)陽性,未觸及腫大尺神經(jīng),四肢肌腱反射減低(+),雙手腕以下及雙下肢膝關(guān)節(jié)以下痛、溫覺減退。 于該院住院期間問診得知同村有疑似“麻風(fēng)病”患者,考慮為麻風(fēng)病導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病,行腓腸神經(jīng)活檢。

    1.2 方法右腓腸神經(jīng)活檢標(biāo)本3 塊,縱切標(biāo)本1塊,大小:1 cm×0.4 cm×0.2 cm,橫切標(biāo)本2 塊,大小均為:0.3 cm×0.3 cm×0.3 cm。 10%中性緩沖甲醛固定12 h,常規(guī)脫水,石蠟包埋3 μm 切片,行HE、免疫組化染色、抗酸染色及免疫組化+抗酸套染。

    1.2.1 HE 采用SAKURA 自動(dòng)染色機(jī)進(jìn)行HE 染色,Leica 自動(dòng)封片機(jī)封片。

    1.2.2 免疫組化 采用羅氏全自動(dòng)免疫組化儀(Bench Mark XT)進(jìn)行免疫組化染色,主要抗體如下:S-100、CD20、CD3、CD4、CD8、CD56、CD68、CD138、TIA-1、MPO。 抗體均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

    1.2.3 抗酸染色 采用珠海貝索生物技術(shù)有限公司的抗酸染色試劑盒進(jìn)行抗酸染色,入苯酚復(fù)紅液30 min,酸性乙醇溶液分化數(shù)秒,至不褪色為止,亞甲基藍(lán)溶液30 s,水洗,干燥,封片。

    1.2.4 免疫組化+抗酸染色套染 采用羅氏全自動(dòng)免疫組化儀(Bench Mark XT)進(jìn)行免疫組化CD68染色,切片清洗干凈后,采用珠海貝索生物技術(shù)有限公司的抗酸染色試劑盒進(jìn)行抗酸染色,入苯酚復(fù)紅液30 min,酸性乙醇溶液分化數(shù)秒,至不褪色為止,無水乙醇脫水,二甲苯透明,封片。

    2 結(jié) 果

    2.1 HE鏡下可見神經(jīng)纖維大量喪失, 神經(jīng)內(nèi)膜膠原增多,排列紊亂,彌漫性炎細(xì)胞浸潤,泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤。 淋巴細(xì)胞主要在神經(jīng)內(nèi)膜區(qū)域,神經(jīng)束膜下和周圍血管淋巴細(xì)胞密度較高。 見圖1。

    2.2 免疫組化CD20(灶+)、CD3(散+)、CD8(散+)、CD4(散+)、TIA-1(散+)、MPO(散+)、S-100(少量灶+)、CD56(-)、CD138(-)。結(jié)合免疫組化染色結(jié)果分析:B 淋巴細(xì)胞灶區(qū)分布,T 淋巴細(xì)胞散在分布,以CD8 陽性細(xì)胞為主,未見NK 細(xì)胞,大量組織細(xì)胞及泡沫細(xì)胞(即通常所說的麻風(fēng)細(xì)胞)彌漫分布,S-100 只有極少許神經(jīng)纖維表達(dá), 提示神經(jīng)纖維大量喪失,殘余神經(jīng)纖維存在(圖2)。

    2.3 抗酸染色麻風(fēng)桿菌彌漫散在分布,血管內(nèi)壁及周圍更為顯著(圖3)。

    2.4 CD68+抗酸染色套染在泡沫狀巨噬細(xì)胞(即通常所說的麻風(fēng)細(xì)胞)中可見大量的桿菌(圖4)。

    圖1 神經(jīng)損傷組織形態(tài)學(xué)變化,可見神經(jīng)纖維排列紊亂,彌漫性炎細(xì)胞浸潤, 神經(jīng)束膜下和周圍血管淋巴細(xì)胞密度較高(HE 染色×100)

    圖2 神經(jīng)纖維大量喪失, 只有少許殘存,灶區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(免疫組化S100×400)

    圖3 血管內(nèi)壁麻風(fēng)桿菌顯著(抗酸染色×400)

    圖4 泡沫狀巨噬細(xì)胞 (即通常所說的麻風(fēng)細(xì)胞)中可見大量的麻風(fēng)桿菌(CD68+抗酸套染×400)

    3 討 論

    3.1 神經(jīng)損傷機(jī)制麻風(fēng)桿菌是唯一能進(jìn)入周圍神經(jīng)組織的抗酸桿菌[3],進(jìn)入周圍神經(jīng)的途徑尚未研究清楚,有一種假說,是通過脈管內(nèi)皮進(jìn)入,該例在血管內(nèi)壁細(xì)菌更為顯著,與此假說相符。 施萬細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是麻風(fēng)桿菌在周圍神經(jīng)中的主要靶細(xì)胞,麻風(fēng)桿菌與施萬細(xì)胞基底板層素相互作用是麻風(fēng)桿菌感染施萬細(xì)胞的第一步,在麻風(fēng)桿菌與神經(jīng)組織體外培養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn),與麻風(fēng)桿菌結(jié)合的是層粘連蛋白-2, 層粘連蛋白-2 的α2鏈主要表達(dá)在施萬細(xì)胞和肌肉細(xì)胞[4],這解釋了麻風(fēng)桿菌為什么侵犯外周神經(jīng)和肌肉。 一旦進(jìn)入細(xì)胞,麻風(fēng)桿菌開始緩慢生長(zhǎng),T 細(xì)胞識(shí)別細(xì)胞內(nèi)的抗原,激活亞急性或慢性炎癥應(yīng)答, 導(dǎo)致有髓纖維和無髓纖維進(jìn)行性破壞,并被功能性組織所取代[5],損傷過程涉及多種細(xì)胞因子和酶的相互作用,患者表現(xiàn)為廣泛的、以脫髓鞘為主的神經(jīng)病變并伴有繼發(fā)性軸突損傷[6]。

    3.2 診斷麻風(fēng)侵犯的神經(jīng)干包括尺神經(jīng)和正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛后神經(jīng)、面神經(jīng)、橈皮神經(jīng)和耳大神經(jīng)[1]。與受累神經(jīng)干相關(guān)的缺陷包括爪手、足下垂、爪趾、足底麻木和瞼裂閉合不全。 神經(jīng)活檢對(duì)麻風(fēng)病的診斷很重要,通常來自腓腸神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支或肘神經(jīng)背支[1]。 臨床表現(xiàn)為感覺或感覺運(yùn)動(dòng)的喪失。 該例患者早期出現(xiàn)泌汗異常、眉毛及體毛脫落,后出現(xiàn)皮膚感覺遲鈍,爪手、足底麻木,肌肉萎縮,未見皮損,因如今麻風(fēng)病較少見,該例患者出現(xiàn)癥狀7 年后才確診,因此對(duì)出現(xiàn)如上周圍神經(jīng)病癥狀的患者,要仔細(xì)詢問有無麻風(fēng)病接觸史,當(dāng)臨床檢查和皮膚檢查結(jié)果不確定時(shí),做周圍神經(jīng)活檢有助于確診并了解神經(jīng)損傷情況。 鏡下神經(jīng)纖維大量喪失,神經(jīng)內(nèi)膜膠原增多,排列紊亂,彌漫性炎細(xì)胞及泡沫狀巨噬細(xì)胞浸潤。 CD68+抗酸染色套染顯示大量泡沫狀巨噬細(xì)胞中及周圍查見桿菌。 文獻(xiàn)中報(bào)道麻風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)為符合下列4 項(xiàng)中的2 項(xiàng)可以診斷:(1)皮膚感覺障礙;(2)周圍神經(jīng)粗大;(3)檢查到麻風(fēng)菌;(4)特異的組織病理改變[7,8]。 其中(1)(2)屬于臨床表現(xiàn),(3)(4)屬于實(shí)驗(yàn)室檢查,一般認(rèn)為須同時(shí)滿足以上臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中的1 項(xiàng)或1 項(xiàng)以上才能確診[9]。此例患者(1)(3)(4)條完全符合,故可以診斷麻風(fēng)病。

    麻風(fēng)病目前在我國很少見,患者無皮損時(shí)容易漏診誤診,因此對(duì)于神經(jīng)損傷癥狀進(jìn)展顯著、皮損不明顯及皮膚活檢等侵入性較低的檢查結(jié)果不確定的患者,建議進(jìn)行神經(jīng)活檢。 病理醫(yī)師結(jié)合臨床,根據(jù)鏡下表現(xiàn),免疫組化及特殊染色,可以確診,并有助于了解神經(jīng)損傷情況及評(píng)估治療效果。

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