35例發(fā)熱伴血小板減少綜合征患者的臨床綜合護理

蒯會芬，黃碧玲，全斌，侯為順，張強

皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院感染科，安徽 蕪湖 241001

發(fā)熱伴血小板減少綜合征(severe fever with thrombocytopenia syndrome,SFTS)俗稱“蜱蟲病”，系2010年我國首次發(fā)現并確認的具有重要公共衛(wèi)生意義的新發(fā)蜱媒傳染病，其病原體被命名為發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome virus,SFTSV)，又稱新型布尼亞病毒[1]。SFTS潛伏期尚不十分明確，可能為1～2周。一般急性起病，主要臨床表現為發(fā)熱(體溫多在38 ℃以上)、疲勞、乏力、惡心、肌痛等癥狀。重癥患者會出現多臟器功能損害，危重患者會出現意識障礙、消化道出血、彌漫性血管內凝血、結膜充血、休克、呼吸衰竭等，最終因身體多臟器功能衰竭而死亡[1-3]。該病具有一定的傳染性，部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。急性期病人及尸體血液和血性分泌物具傳染性，直接接觸可致感染。如果不能及時治療，不僅會危害患者的生命安全，更會帶來社會恐慌。在SFTS的臨床治療中，全面的綜合護理工作十分重要[4]。本院通過對SFTS患者進行綜合護理取得了較好的治療效果，現報告如下。

1 患者基本情況

以2017年5月—2020年10月在皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院感染性疾病科住院治療的35例SFTS患者作為研究對象，所有患者均符合SFTS確診病例的診斷標準[3]，其中普通型20例，危重型15例。35例患者主要為皖南地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的農民，其中男性14例，女性患者21例，年齡26～84歲，平均年齡(61.37±14.37)歲。發(fā)病至入院時間(7.79±3.07)d。28例患者發(fā)病前一周內曾在草叢或山間野外工作，其中17例患者有明確蜱蟲叮咬史?；颊呷朐簳r最常見的臨床癥狀為發(fā)熱，常38 ℃以上，有9例患者體溫為39 ℃以上，同時伴有頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、乏力等癥狀。4例患者出現中樞神經系統癥狀，表現為煩躁不安、譫妄、抽搐等。35例患者入院時血清血小板計數均有下降，其中1例患者血小板低至6×109/L。重癥SFTS患者多種臟器實驗室指標均不同程度升高，尤其以肝臟、心肌以及胰腺損傷為主。

2 綜合護理措施

2.1隔離與防護

2.1.1病房準備對于疑似病例、確診重癥患者應單間隔離，確診輕癥患者可同住一間病房。

2.1.2家屬管理 隔離病房禁止家屬陪護，危重患者的生活護理由護士完成；家屬可以分批次在規(guī)定探視時間(9:00-10:00)內戴口罩在病區(qū)外走廊探視。

2.1.3工作人員防護醫(yī)護人員嚴格按照二級防護標準，穿隔離衣，戴醫(yī)用防護口罩、帽子、手套進入病房，對危重患者進行侵襲性操作及搶救時可著防護服，加戴防護面罩。

2.1.4消毒隔離病房每日用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭物體表面及噴灑空調出風口、地面兩次；患者的生活用品單獨使用，餐食具必須經過消毒后方可帶出病房；患者外出檢查時戴口罩，陪檢及檢查人員做好二級防護，所用輪椅、平車及時用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒；患者的血、大小便標本用專用標本轉運箱轉運至檢驗科。病人的血液、體液、排泄物用專用的容器盛放，按1∶4比例加入含有效氯10 000～20 000 mg/L的消毒液并放置2 h后再倒入專用下水道。

2.1.5垃圾處置 隔離病房的所有垃圾均用黃色醫(yī)療垃圾袋雙層密封包扎，并注“SFTS醫(yī)療垃圾”標識，及時送往醫(yī)院垃圾中轉站，當面交接并放在指定位置集中處理。

2.1.6終末處置患者出院后，使用1 000 mg/L含氯消毒液徹底消毒后清潔打掃病房，再用紫外線照射1 h；患者生活用品消毒后帶出病房；患者死亡后，尸體用2 000 mg/L含氯消毒液噴灑，消毒棉球填塞所有腔道后用雙層裹尸袋密封，聯系本地殯儀館及時運走尸體并火化，患者的貴重物品消毒后交于家屬，其他生活用品作為醫(yī)療垃圾處置。

2.1.7出院后管理患者治愈出院后需與患者所屬地方衛(wèi)生健康部門交接，妥善做好患者出院后的隨訪工作。

2.2心理護理 SFTS起病急且沒有特效藥，患者自入院后予以單間隔離、家屬嚴禁探視，因此患者易產生焦慮、恐懼等負性情緒[5]。針對此類心理問題，采取主要措施為：①護士多傾聽安慰、多溝通鼓勵，告知患者其他地區(qū)治愈的案例，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，并適當利用肢體語言，如握住病人的手等，為其傳播溫暖、傳遞力量；②讓家屬通過手機語音、視頻等與患者多聯系，讓患者感受到親人的關愛，緩解其孤獨感；③科室醫(yī)護人員建立微信群，患者可掃碼進群，醫(yī)護人員在微信群里及時解答患者的各種疑問，病友也可以在群內相互交流、傾訴以及分享康復經驗，此舉不僅能夠有效地減輕醫(yī)患之間陌生感，還能提升患者的康復信心[6]。

2.3出血的臨床護理 SFTS最顯著的臨床表現是血小板計數的減少，部分病人會出現皮膚瘀點、瘀斑、牙齦出血、鼻腔出血、便血，嚴重者會出現顱內出血。因此對于這類患者，護士須嚴密監(jiān)測血壓、脈搏的變化，留意觀察患者皮膚、牙齦有無出血點，大便顏色以及瞳孔變化，一旦發(fā)現出血要及時采取治療措施。對于部分危重癥咳血性痰患者，應早期開放氣道，并積極引流痰液，防止患者咳嗽后污染周圍環(huán)境，同時還能減少繼發(fā)感染。叮囑患者絕對臥床休息，使用留置針，減少靜脈穿刺次數，拔針后需延長按壓時間?？谇蛔o理時動作要輕柔，以防損傷口腔黏膜，同時叮囑不要吃堅硬食物以免引起口腔黏膜和食道的出血。每次進食后用5%碳酸氫鈉漱口，防止口腔感染。

2.4保護重要臟器的護理措施 重癥SFTS患者會出現多臟器功能的損害，因此要積極協助醫(yī)師留取各種血標本，加強病情監(jiān)測?；颊叱霈F心肌功能損傷時，予心電監(jiān)護，囑患者絕對臥床休息，遵醫(yī)囑使用營養(yǎng)心肌的藥物；患者出現胰腺功能損傷時，囑禁食，每日口腔護理，遵醫(yī)囑泵入抑制胰液分泌的藥物，嚴格控制泵入速度，并記錄24 h的出入量；患者出現腎功能損傷時，要嚴格記錄尿量和觀察小便性狀，及時復查腎功能、電解質，必要時行血液凈化治療；患者出現肺功能損傷時，予以吸氧，監(jiān)測血氧飽和度及血氣分析，必要時行經鼻高流量氧療。

2.5生活護理 所有生活護理均由護士完成。及時予日常生活活動能力評定(activity of daily living，ADL)，對評分低的患者，囑絕對臥床休息，床上大小便，予每日2次口腔護理、會陰清潔，每日1次床上擦浴。臥床患者需q2h翻身拍背，并鼓勵患者自己翻身咳嗽和床上踝泵運動，同時為患者做肢體按摩及功能鍛煉，以防長時間臥床發(fā)生肌萎縮。

2.6出院指導及延續(xù)護理 針對疾病特點向患者做好出院指導，定期電話或上門延續(xù)護理，囑定期門診隨診，如有不適隨時就診。根據國家防治指南[3],出院指導內容主要包括：①盡量避免在蜱類主要棲息環(huán)境(如草地、樹林等)中長時間坐臥。如需進入此類地區(qū)，應當注意做好個人防護。比如：盡可能穿長袖衣服；扎緊褲腿或把褲腿塞進襪子或鞋子里；穿淺色衣服(便于查找有無蜱蟲附著)；針織衣物表面應當盡量光滑，這樣蜱不易黏附；不要穿涼鞋。②一旦發(fā)現有蜱已叮咬皮膚，可用酒精涂在蜱身上，使蜱頭部放松或死亡，再用尖頭鑷子取下蜱，或用煙頭、香頭輕輕燙蜱露在體外的部分，使其頭部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽傷皮膚，或將蜱的頭部留在皮膚內。取出后，再用碘酒或酒精做局部消毒處理，并隨時觀察身體狀況。③有蜱叮咬史或野外活動史者，一旦出現發(fā)熱等疑似癥狀或體征，應當及早就醫(yī)，并告知醫(yī)生相關暴露史。即使未發(fā)現被蜱叮咬，從疫區(qū)旅行回來的人員也應當隨時觀察身體狀況。

3 治療措施及轉歸

35例患者的主要藥物治療措施為利巴韋林抗病毒、丙種球蛋白免疫支持、烏司他汀抑制炎癥因子、保護重要臟器功能以及必要的抗菌藥物等，對白細胞及血小板大幅減少的患者采取升白細胞、輸注血小板等對癥支持治療。經過積極的綜合護理及藥物治療后，共有29例患者治愈，6例死亡，病死率17.14%，死亡組均為60歲以上患者，平均年齡(70.50±7.97)歲，死亡原因均為多器官功能障礙綜合征。未發(fā)生人傳人或院內感染情況。

4 討 論

2010年9月，我國遼寧、山東、安徽、江蘇等地出現了SFTS病例，感染后患者會出現發(fā)熱、白細胞減少、血小板減少等癥狀，病死率較高[1,3]。本病目前沒有特效治療藥物[3]，因此對所有臨床疑似病例應盡早完善血清SFTSV核酸檢測，對確診后的SFTS尤其是危重型患者除了要及時藥物支持對癥治療外，全方位的綜合護理工作也十分重要。

SFTSV感染人體后可導致多系統受累，病情進展速度快[7-8]，而傳統護理模式難以及時發(fā)現SFTS患者的病情變化及患者自我需求，針對這類情況，綜合護理的應用對患者起到了更為積極的作用。從患者的心理、飲食、生活、康復性治療以及可能出現的并發(fā)癥等層面進行全方位的護理，既增加了患者的依從性，減少患者在治療過程中的不安和恐懼，又提高了患者對護理工作的滿意度[9-10]。針對該病，護理人員首先應做好隔離與防護工作，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，采取單間隔離；其次應加強對所有SFTS患者出血的護理，減少再出血、交叉感染和繼發(fā)性感染的發(fā)生率；此外，SFTS發(fā)生時各器官極易在短時間內序貫發(fā)生功能障礙，需要做好多系統的臨床病情監(jiān)測。老年人因高齡、各臟器功能低下、免疫功能障礙且多合并基礎病，病死率高[7,11]，因此護理中尤其需要加強對基礎病多且有出血傾向的老年患者的監(jiān)測。此外，護理人員還需做好患者家屬的思想工作，取得家屬的信任與配合，減輕患者的焦慮，以積極樂觀的心態(tài)參與到治療中來。最后，加強對SFTS患者出院后指導及延續(xù)護理等亦具有重要意義，根據此類疾病特點給出針對性的建議，宣教了蜱媒傳染病的防護知識，有效地保障了人民健康。

綜上所述，綜合護理是更為全面細致的護理模式，不僅能夠及時發(fā)現并處理SFTS患者病情的變化，更能夠充分滿足患者心理、生理等多方面的護理需求。因此，對于SFTS的患者實施行之有效的綜合護理，可促進患者良性預后，具有很好的臨床運用價值。