經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后十二指腸穿孔的治療進展

李佳啟，宿華威

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外七科，黑龍江 哈爾濱 150086

與普通的外科手術(shù)相比，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)具有創(chuàng)傷性較小、術(shù)后恢復(fù)時間及住院時間短、花費少等優(yōu)點。但是ERCP及其相關(guān)治療作為一項有創(chuàng)操作，術(shù)后出現(xiàn)一系列相關(guān)并發(fā)癥如術(shù)后胰腺炎、膽管炎、出血及穿孔等是不可避免的，據(jù)Wang等[1]研究報道，約有10%的病人在ERCP術(shù)后會出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。這不僅增加了病人的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時也在一定程度上限制了ERCP的臨床應(yīng)用。其中，十二指腸穿孔是ERCP術(shù)后最少見卻最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然其發(fā)生率現(xiàn)階段僅為0.09%[2]～1.67%[3]，但死亡率卻高達8%[4]。由于其發(fā)病率相對較低，機制較為復(fù)雜，目前尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)來指導(dǎo)臨床醫(yī)生高效合理地治療，因此需要我們探究合理的治療方案，以降低病人死亡率、改善病人預(yù)后。本文就ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的治療進展做一綜述。

一、ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的危險因素

在應(yīng)用ERCP診斷和治療膽胰疾病的過程中，有多種因素可能會增加ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的發(fā)生率，其中，最主要的是解剖病理因素和醫(yī)源性因素[5]。

1.解剖病理因素 對于行ERCP治療的病人來說，個體的生理解剖結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致術(shù)后十二指腸穿孔發(fā)生的不可忽視的因素之一。筆者認(rèn)為，膽胰管合流異常、十二指腸乳頭旁憩室、膽管胰腺段外露和畢Ⅱ式胃切除術(shù)后均可導(dǎo)致ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的發(fā)生率增加。(1)膽胰管合流異常如先天性膽管囊腫，存在這種合流異常的病人因其膽管和胰管的匯合部狹窄段超出十二指腸腸壁，在ERCP術(shù)中行狹窄段切開、球囊擴張、取石時就會增加十二指腸發(fā)生穿孔的風(fēng)險。(2)十二指腸乳頭旁憩室，此類病人主要是由于存在憩室的部位局部肌層發(fā)育不全，僅有漿膜層與黏膜層，憩室與膽總管共壁部位的組織結(jié)構(gòu)較為薄弱，因此術(shù)中更容易發(fā)生穿孔。(3)膽管胰腺段外露，因為部分膽總管不能被胰腺組織覆蓋，缺少了胰腺組織的保護作用，所以更容易發(fā)生膽管損傷。(4)畢Ⅱ式胃切除術(shù)后的病人由于生理解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，行ERCP治療時操作難度增加，所以術(shù)后發(fā)生穿孔的風(fēng)險也明顯增加。

2.醫(yī)源性因素 這類因素主要包括術(shù)后支架移位、內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)拉鏈?zhǔn)酱笄虚_、乳頭過小導(dǎo)致插管困難、操作時間過長、操作者技術(shù)熟練程度較差、反復(fù)插管、乳頭切開深度把握不到位或切開方向錯誤、結(jié)石較大者取石時操作暴力導(dǎo)致十二指腸或膽管穿透性損傷等[6]。

二、ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的分型

ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的發(fā)生機制較為復(fù)雜，因此在臨床上其分型方式也多種多樣。其中，較為常見的分型方式包括Howard分型[7]、Stapfer分型[8]和Kim分型[9]。目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的是Stapfer 分型，它主要是根據(jù)穿孔發(fā)生的位置及穿孔的發(fā)生機制進行分類[8]，其主要分為4型，Ⅰ型：發(fā)生在十二指腸腸壁的穿孔(通常發(fā)生在十二指腸側(cè)壁)；Ⅱ型：十二指腸內(nèi)壁壺腹周圍發(fā)生的穿孔；Ⅲ型：膽管或胰管穿孔；Ⅳ型：穿孔較小，可僅表現(xiàn)后腹膜積氣[8]。其中，Ⅰ型穿孔主要是在進行ERCP操作時由于內(nèi)鏡對十二指腸腸壁的壓力過大所造成的；Ⅱ型穿孔主要是由插管時暴力操作、進行十二指腸乳頭切開時角度不對或切開過深引起的；Ⅲ型穿孔多由器械、導(dǎo)絲或支架引起；Ⅳ型穿孔現(xiàn)多被認(rèn)為是由于過度氣腹與括約肌切開共同作用所致的腹膜后小穿孔。其中，臨床上以Ⅰ型和Ⅱ型穿孔較為多見[10]。

三、ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的診斷

在ERCP術(shù)后并發(fā)癥中，十二指腸穿孔的發(fā)生率最低，但它同時也是ERCP術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有死亡率高的特點。早期診斷可以明顯減輕病人的炎癥反應(yīng)程度，降低病人全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，降低病人對ICU護理的需求并縮短病人的住院時間，對降低ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的死亡率及改善病人的預(yù)后有十分重要的意義。相關(guān)研究表明穿孔后死亡率的增加與穿孔的延遲診斷密切相關(guān)[11]。但現(xiàn)在對于“早期診斷”和“晚期診斷”的定義尚不明確，目前臨床上較為認(rèn)同的“早期”定義為在ERCP術(shù)后28 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)的穿孔[12-13]。ERCP術(shù)后十二指腸穿孔可以通過術(shù)中內(nèi)鏡下直接觀察、術(shù)后病人出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀體征或相關(guān)影像學(xué)檢查明確診斷。

1.術(shù)中診斷 術(shù)中在內(nèi)鏡下較大的穿孔可直接肉眼觀察到，此類穿孔較為容易診斷，多為發(fā)生在十二指腸球部及降部的StapferⅠ型穿孔。而一些較小的穿孔或位于十二指腸水平部的穿孔，由于內(nèi)鏡無法到達相應(yīng)位置或穿孔部位肉眼無法發(fā)現(xiàn)則不能在內(nèi)鏡下直接診斷。這種穿孔的診斷相對困難，但由于在ERCP治療中需應(yīng)用相應(yīng)的造影劑并要不斷向腸管內(nèi)注入氣體，因此可以通過術(shù)中造影劑發(fā)生泄露、經(jīng)反復(fù)注氣但術(shù)區(qū)視野仍不清晰或術(shù)中行X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體即可明確診斷。

2.術(shù)后診斷 術(shù)后穿孔診斷主要依賴于病人出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀體征與相應(yīng)的影像學(xué)檢查和血清學(xué)檢查相結(jié)合。主要表現(xiàn)為病人出現(xiàn)持續(xù)性上腹部脹痛或發(fā)熱(體溫通常超過38.5 ℃)，腹痛可向背部放射并逐漸加劇，腹部體檢可出現(xiàn)局限性腹膜炎征象，此時行CT檢查若肝腎間隙或十二指腸旁存在積氣或腹部立位平片發(fā)現(xiàn)膈下存在游離氣體即可明確診斷。此外，若CT檢查發(fā)現(xiàn)肝腎間隙或十二指腸旁存在積液，也應(yīng)高度懷疑穿孔的可能，在排除相關(guān)疾病后亦可明確診斷。但如果穿孔較小且發(fā)生在腹膜后，此時行影像學(xué)檢查部分病人可能無明顯發(fā)現(xiàn)，容易被忽視。這種情況早期診斷十分困難，將明顯影響病人的預(yù)后，延長住院時間。此外，需要注意的是，部分腹痛發(fā)熱的病人可能會伴有血清淀粉酶升高的現(xiàn)象，容易誤診為ERCP術(shù)后胰腺炎，導(dǎo)致延遲診斷，對于這些病人來說，反復(fù)進行CT檢查、動態(tài)觀察是必要的，能明顯增加穿孔的早期診斷率。

四、ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的治療進展

ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的治療方式主要包括保守治療、內(nèi)鏡治療與外科治療。近10年來，雖然相關(guān)的文獻報道不斷增加，但對于如何選擇合理的治療方案仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。其中，Odemis等[14]提出了ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的病人僅需通過保守治療即可獲得良好治療效果的觀點，而Miller等[15]則認(rèn)為對于ERCP術(shù)后發(fā)生十二指腸穿孔的病人來說，早期進行外科手術(shù)治療是必要的。近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的治療與其臨床分型密不可分[6,16]，而臨床上常用來指導(dǎo)治療的主要是Stapfer分型。

1.保守治療 保守治療主要包括禁食水，靜脈補液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、胃腸減壓、抗生素抗感染治療、放置鼻腸管引流、抑制胃酸及胰液分泌等。這種治療方案多用于穿孔部位較小無法明確、無明顯發(fā)熱及腹膜炎體征的病人，如Stapfer Ⅳ型病人多數(shù)可通過保守治療取得良好的治療效果。據(jù)Cirocchi等[10]報道，近30年來約有84.6%的Stapfer Ⅳ型穿孔病人通過單純的保守治療得到治愈。此外，對于一些身體狀態(tài)較差、手術(shù)風(fēng)險較高的病人來說，保守治療也可考慮作為首選的治療方案。雖然通過保守治療可以治愈部分穿孔病人，但是對于其適應(yīng)條件應(yīng)該嚴(yán)格把握，如果保守治療失敗，病人的死亡率將明顯增加，可高達50%[17]，因此對于那些需要盡早行手術(shù)治療的病人若一味地采取保守治療，不僅會增加病人的痛苦、延長住院時間，還會影響病人預(yù)后，甚至危及病人生命。

2.內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療主要包括生物蛋白膠、套扎器、內(nèi)鏡下專用縫合器械、金屬夾、放置鼻膽管引流以及完全覆蓋的自體膨脹式金屬支架等。對于部分StapferⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型穿孔的病人來說，采取內(nèi)鏡治療不僅可以得到滿意的治療效果，還可以明顯地減少住院時間。其中，StapferⅠ型穿孔多發(fā)生于腹膜內(nèi)且穿孔較大，單純依靠保守治療可能無明顯效果，因此以往早期行手術(shù)治療修補穿孔部位一直是臨床醫(yī)師普遍采用的治療方式[15,18]。但是隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，最新的研究表明部分發(fā)生在十二指腸球部和降部的StapferⅠ型穿孔通過內(nèi)鏡治療來封閉穿孔部位、放置引流或支架有效地引流膽汁并輔以保守治療也可以取得良好的治療效果[19-21]。StapferⅡ型穿孔主要發(fā)生在十二指腸壺腹部周圍，其穿孔孔徑往往較小，可通過內(nèi)鏡技術(shù)封閉穿孔并放置支架有效地引流膽汁而成功治愈[21]。StapferⅢ型穿孔為發(fā)生在膽管和胰管的穿孔，由于器械所致的膽胰管穿孔孔徑較小，所以在解除原發(fā)疾病的同時通過內(nèi)鏡放置引流管給予充分的引流也可獲得良好的預(yù)后。據(jù)Shi等[22]報道，2005-2017年58例ERCP術(shù)后發(fā)生十二指腸穿孔病人中有57例接受內(nèi)鏡下金屬夾夾閉、放置鼻膽管引流及塑料支架治療，其中56例病人治療效果良好，1例病人因發(fā)生膿毒癥而死亡。

3.外科治療 外科治療主要是指手術(shù)治療。病人穿孔較大、存在腹膜炎征象、腹腔內(nèi)或腹膜后已有膿腫形成、保守治療或內(nèi)鏡治療無效等均是手術(shù)治療的確切指征。對于這類病人來說，穿孔的部位、程度和行手術(shù)治療的時間是影響手術(shù)方式及臨床預(yù)后的關(guān)鍵。據(jù)Miller等[15]報道，早期明確診斷、僅表現(xiàn)為腹腔或腹膜后游離氣體、腹腔內(nèi)感染較輕并于早期(<24 h)行手術(shù)治療的病人可單純采取穿孔修補術(shù)，必要時可輔以腹腔引流或網(wǎng)膜固定等術(shù)式。而那些延遲手術(shù)(> 24 h)或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重、已有膿腫或積液形成的病人往往需采取腹膜后膿腫清創(chuàng)引流或膽道引流、膽胰分流等術(shù)式予以充分引流，必要時還需行幽門曠置和胃空腸吻合造瘺等復(fù)雜的手術(shù)方式[10]。Shi等[22]認(rèn)為對于發(fā)生在十二指腸水平部的StapferⅠ型穿孔病人來說，由于穿孔較大，保守治療無明顯效果而內(nèi)鏡又無法到達穿孔部位進行操作，所以早期行手術(shù)治療應(yīng)作為首選方案。此外，經(jīng)保守治療失敗的StapferⅡ型穿孔病人和發(fā)生在胰管而原發(fā)疾病尚未得到解決的StapferⅢ型穿孔病人往往也需要行手術(shù)治療。對于這些病人來說，進行手術(shù)治療的時間是治療的關(guān)鍵，盡早進行手術(shù)可明顯改善預(yù)后[10]，而延遲手術(shù)則會明顯地增加病人的死亡率[23]。雖然手術(shù)治療可治愈多數(shù)ERCP術(shù)后十二指腸穿孔病人，但其產(chǎn)生手術(shù)相關(guān)損傷，住院時間延長，同時也降低了病人生存質(zhì)量、增加了經(jīng)濟壓力，這就要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格把握ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的手術(shù)指征，避免對病人造成不必要的損傷。

五、結(jié)論

十二指腸穿孔是ERCP術(shù)后少見的并發(fā)癥，但卻具有較高的死亡率，需要早期進行診斷和治療。早期診斷對于穿孔病人的預(yù)后有重要意義，對ERCP術(shù)后高度懷疑穿孔的病人應(yīng)給予高度重視，盡早行CT檢查確定或排除穿孔可能。ERCP術(shù)后十二指腸穿孔治療的關(guān)鍵是準(zhǔn)確把握病人的病情并采取合理的治療方式。近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為穿孔的類型及程度是臨床上指導(dǎo)醫(yī)師制定合理治療方案的決定因素。因此牢固地掌握ERCP術(shù)后十二指腸穿孔的分型標(biāo)準(zhǔn)、選擇合理的方案是其治療的關(guān)鍵，能明顯改善病人預(yù)后，降低死亡風(fēng)險。