經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值

林小明 劉聯(lián)群 吳志強(qiáng)

腰椎間盤突出癥作為骨科常見的腰椎間盤退行性病變，患者多表現(xiàn)為長期慢性腰腿疼，經(jīng)早期保守治療，可以使自身的癥狀得到有效緩解，但其缺點(diǎn)是治療周期比較長，還極易反復(fù)發(fā)作[1]。臨床對(duì)于保守治療超過3個(gè)月沒有效果的患者，需要及時(shí)采取手術(shù)治療，但是常規(guī)開放手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷比較大，使患者的脊柱后方結(jié)構(gòu)受到較大破壞，導(dǎo)致患者需要較長的恢復(fù)時(shí)間，影響脊柱的穩(wěn)定性[2]。近年來，隨著臨床的內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在臨床治療中應(yīng)用越來越廣泛，其能縮小患者的手術(shù)切口，不會(huì)給患者造成較大損傷[3]。本研究分析經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月-2021年3月本院收治的92例腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腰椎間盤突出診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)診斷，確診為腰椎間盤突出癥；（2）入組前經(jīng)治療沒有取得明顯效果；（3）年齡＞18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并脊柱炎、腰椎骨折；（2）合并臟器受損；（3）合并精神異常或認(rèn)知功能障礙；（4）處于妊娠期或哺乳期；（5）對(duì)針灸治療不耐受；（6）合并惡性腫瘤；（7）資料不完整。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分成對(duì)照組和研究組，每組46例。對(duì)照組男28例，女18例；年齡32～74歲，平均（53.15±5.42）歲；病程0.5～3.5年，平均（1.98±0.34）年；突出節(jié)段：8例L3～4，28例 L4～5，10例 L5～S1。研究組男 29例，女17例；年齡33～73歲，平均（53.17±5.44）歲；病程1～3年，平均（1.97±0.33）年；突出節(jié)段：8例L3～4，27例L4～5，11例L5～S1。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均同意參與研究。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)開放椎板間開窗術(shù)。取俯臥位，經(jīng)全麻后懸空患者的腹部，并進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾等準(zhǔn)備工作，通過C臂機(jī)標(biāo)記患者的病變腰椎的棘突間隙，將其作為手術(shù)部位，在患者腰背中間做一個(gè)直徑為4 cm的切口，充分剝離皮下組織、筋膜、棘突以及椎板后的軟組織，充分暴露患者病變的椎板及關(guān)節(jié)突，用椎板拉鉤牽拉患者的肌肉，充分暴露椎板間隙，采用咬骨鉗咬除椎板下骨質(zhì)，及時(shí)分離神經(jīng)根及硬脊膜，露出突出的椎間盤，切開患者的后縱韌帶和纖維環(huán)后，摘除突出的髓核和殘留的髓核碎片，反復(fù)用生理鹽水沖洗，止血后放置引流。研究組行經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)?；颊叱矢┡P位，使腰椎后凸，腹部保持懸空。C臂透視下定位。經(jīng)病變椎間盤上緣劃一條水平線，中線旁開12～14 cm局麻，穿刺針經(jīng)安全三角穿刺達(dá)椎間盤后緣，插入18G穿刺針，經(jīng)過安全三角區(qū)達(dá)到突出髓核的后外側(cè)，在18G穿刺針管中插入22G穿刺針，到達(dá)突出髓核內(nèi)。在椎間盤中注入造影劑和美藍(lán)混合液，并實(shí)施椎間盤造影和腰椎間盤疼痛復(fù)制誘發(fā)試驗(yàn)，通過穿刺針放入導(dǎo)絲到病變的椎間盤中。將穿刺針退出，在進(jìn)針的位置將皮膚切開約8 mm，沿著導(dǎo)絲向小關(guān)節(jié)突外側(cè)逐漸插入導(dǎo)管、導(dǎo)桿，并依據(jù)從小到大的順序?qū)h(huán)鋸依次插入，在C型臂透視下順時(shí)針旋轉(zhuǎn)環(huán)鋸，去除部分上關(guān)節(jié)突、小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣增生的骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，退出環(huán)鋸，置入工作通道，并連接安裝椎間孔鏡系統(tǒng)，采用含慶大霉素的生理鹽水進(jìn)行沖洗，取出藍(lán)染髓核，暴露神經(jīng)根，經(jīng)工作套管置入脊柱內(nèi)窺鏡，鏡長174 mm，外徑6.3 mm，工作腔內(nèi)鏡 3.8 mm，角度 30°。在窺鏡監(jiān)視下，用不同大小和角度的髓核鉗摘除突出的髓核，松解神經(jīng)根，雙極射頻止血，修整纖維環(huán)裂口，置入引流管。手術(shù)結(jié)束后患者需要休息3～5 d，并指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量等[4]。（2）比較兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月功能障礙程度及日常生活能力評(píng)分。功能障礙程度采用功能障礙指數(shù)（ODI評(píng)分）進(jìn)行評(píng)估。Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）是由10個(gè)問題組成，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題的最高得分為5分，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。日常生活能力采用日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living ability，ADL）量表進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越強(qiáng)[5]。（3）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月的疼痛評(píng)分。應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行疼痛程度評(píng)估。無痛（0分）、輕微痛感（1～3分，表示在患者忍受范圍內(nèi)）、中度疼痛（4～6分，表示在患者忍受范圍內(nèi)，對(duì)日?；顒?dòng)和睡眠質(zhì)量造成了一定影響）、重度疼痛（7分及以上，表示超出忍耐范圍，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)和睡眠質(zhì)量）[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

?

2.2 兩組功能障礙程度和日常生活能力比較

術(shù)前，兩組ODI評(píng)分、ADL評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組ODI評(píng)分均低于術(shù)前，ADL評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組ODI評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組功能障礙程度和日常生活能力比較[分，（±s）]

表2 兩組功能障礙程度和日常生活能力比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

?

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月疼痛評(píng)分比較

術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月疼痛評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后3 d和術(shù)后1個(gè)月疼痛評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組（n=46） 7.02±1.26 3.57±0.85* 2.28±0.55*研究組（n=46） 7.04±1.25 2.53±0.54* 1.43±0.35*t值 0.962 11.055 11.453 P值 0.735 0.022 0.034

3 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，患者腰椎間盤退變后受到外力沖擊或壓力引起纖維環(huán)破裂，使髓核經(jīng)破損處突入患者的椎管內(nèi)，導(dǎo)致脊神經(jīng)根受到壓迫，引起患者下肢出現(xiàn)放射性疼痛或麻木，如果患者的神經(jīng)長期受到壓迫，就會(huì)導(dǎo)致肌力下降，甚至癱瘓[7-8]。對(duì)照組采用椎板間開窗切除術(shù)，需要在患者的腰椎后正中入路，雖然可以有效減輕患者腰腿痛癥狀，但是手術(shù)過程中為了顯示清晰的手術(shù)視野，對(duì)患者的椎旁肌肉和韌帶進(jìn)行廣泛剝離，不僅需要對(duì)部分椎板和小關(guān)節(jié)進(jìn)行切除，也要牽拉患者的神經(jīng)根和硬膜囊[9-10]。目前，臨床治療腰椎間盤突出癥的目標(biāo)已經(jīng)不再是單純緩解患者腰腿痛，而是在確保臨床治療水平的同時(shí)，減少對(duì)患者的脊柱骨性結(jié)構(gòu)的破壞，盡可能使患者的脊柱生理功能保留完整[9]。隨著科技進(jìn)步和微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在臨床受到廣泛關(guān)注，椎間孔鏡技術(shù)是在脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展來的，目前已經(jīng)對(duì)各種類型的腰椎間盤突出均能有效治療，且給患者造成的創(chuàng)傷比較小，具有顯著的發(fā)展?jié)摿11-12]。本研究對(duì)兩組手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：研究組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示研究組的治療方式給患者造成的創(chuàng)傷小，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究對(duì)兩組的肢體功能、日常生活能力和疼痛指標(biāo)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：術(shù)前，兩組ODI評(píng)分、ADL評(píng)分比較（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組ODI評(píng)分均低于術(shù)前，ADL評(píng)分均高于術(shù)前，且研究組ODI評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)前，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月，兩組VAS評(píng)分均低于術(shù)前，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)椋貉芯拷M的手術(shù)方式不需要對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，在手術(shù)中能與患者進(jìn)行交流，可使醫(yī)源性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)降低，不會(huì)干擾患者的椎管內(nèi)神經(jīng)，且切口較小，也有助于降低患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，研究組僅需將部分黃韌帶切除，對(duì)患者脊柱穩(wěn)定性的影響較小，再加上研究組給患者造成的創(chuàng)傷小，有助于患者恢復(fù)肢體功能，使其盡早回歸到正常的工作生活中，同時(shí)研究組可以將突出的髓核和增生骨質(zhì)徹底清除，有助于緩解神經(jīng)根的壓力，所以疼痛程度比較低[13-14]。

綜上所述，腰椎間盤突出癥患者采取經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療效果較好，能減輕患者的疼痛，可改善日常生活能力和肢體功能，促進(jìn)患者恢復(fù)，應(yīng)推廣應(yīng)用。