血液透析濾過(guò)聯(lián)合加味酸棗仁湯治療維持性血液透析失眠患者的效果

陳子林 李惠娟 陳敏 黃雄亮 林峰 鄭芬 劉間

臨床上對(duì)于終末期腎?。‥SRD）患者而言，血液透析（HD）治療為有效的腎臟替代治療模式，可明顯延長(zhǎng)患者生存期，但隨之并發(fā)癥發(fā)生率亦顯著上升，極大地影響患者生活質(zhì)量，失眠便是其中的并發(fā)癥之一。國(guó)外早已報(bào)道睡眠障礙在HD患者中很常見(jiàn)，比一般人群多得多[1]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道約55.2%的維持性血液透析（MHD）患者存在不同程度的失眠[2]。而失眠可嚴(yán)重影響MHD患者生存質(zhì)量及預(yù)后[3]，并可增加心血管事件[4]。然而目前對(duì)于MHD患者失眠的治療缺乏有效手段，安眠藥容易耐藥，血液灌流（HP）雖可一定程度改善睡眠，但價(jià)格昂貴，患者依從性不高，難以推廣應(yīng)用[5]。鑒于此，筆者嘗試采用價(jià)格相對(duì)便宜且可清除中大分子毒素的血液透析濾過(guò)（HDF），再聯(lián)合加味酸棗仁湯治療MHD失眠患者，發(fā)現(xiàn)有較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2-5月在本院血透室行MHD治療的50例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病等需作MHD；（2）年齡18～75歲，MHD病程至少6個(gè)月以上；（3）有失眠癥狀且病情穩(wěn)定，且自愿參加的意識(shí)清醒、語(yǔ)言交流無(wú)障礙的MHD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病如血液病、消化系統(tǒng)疾病、腫瘤、免疫性疾病活動(dòng)期正在治療及長(zhǎng)期臥床等，影響研究治療或評(píng)估；（2）伴有認(rèn)知能力低下或精神、心理疾病，無(wú)法配合；（3）計(jì)劃在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行腎移植，預(yù)計(jì)難以完成本研究設(shè)計(jì)療程及觀察周期。隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組25例。其中對(duì)照組男12例，女13例；年齡32～75歲，平均（58.76±16.03）歲；透析時(shí)間2～8年，平均（5.00±3.00）年；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎5例，高血壓腎病6例，糖尿病腎病7例，梗阻性腎病3例，多囊腎3例，其他1例。研究組男14例，女11例；年齡35～75歲，平均（60.48±15.42）歲；透析時(shí)間2.5～8.2年，平均（5.30±2.80）年；原發(fā)病為慢性腎小球腎炎6例，高血壓腎病5例，糖尿病腎病8例，梗阻性腎病3例，多囊腎2例，其他1例。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院及江門(mén)市新會(huì)區(qū)衛(wèi)生健康倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)，愿意參與本研究。

1.2 方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療（即控制血壓、糾正貧血等），HD治療（采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)和德國(guó)費(fèi)森尤斯FX80透析器，透析液和透析用水均相同），然后分別給予搭配如下不同的治療，兩組均治療12周。

1.2.1 對(duì)照組 采用HD+HP治療。（1）HD 3次/周，4 h/次。（2）HP 1 次 /月，2 h/次。HP 串聯(lián)在透析器上，組成HD+HP（采用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的HA130型樹(shù)脂血液灌流器）。（3）每晚睡前服用阿普唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32020215，規(guī)格：0.4 mg/片）1 片。

1.2.2 研究組 采用HD+HDF+加味酸棗仁湯治療。（1）HD 2 次 /周，4 h/次。（2）HDF（采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S血液透析濾過(guò)機(jī)和旭化成醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的REXEED-15UC），1次/周，4 h/次。（3）口服加味酸棗仁湯，酸棗仁湯組方為酸棗仁20 g，炙甘草 5 g，知母 10 g，茯苓 10 g，川芎 10 g。根據(jù)中醫(yī)辨證，陰虛者加生地黃15 g，麥冬10 g，五味子 10 g；陽(yáng)虛者加杜仲 15 g，枸杞 15 g，益智仁 15 g；血虛者加當(dāng)歸 10 g，白芍 15 g，熟地 15 g。1劑/d，水煎至200 ml，分兩次早晚溫服。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 睡眠質(zhì)量 于治療前后采用匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對(duì)兩組患者失眠癥狀進(jìn)行評(píng)分。PSQI包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙7個(gè)因子，每個(gè)因子按0～3級(jí)記分，各因子累積評(píng)分為總分，評(píng)分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.3.2 生存質(zhì)量 于治療前后采用生存質(zhì)量指數(shù)自評(píng)量表（SF-36）對(duì)MHD患者生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。SF-36由36個(gè)條目、8個(gè)子維度構(gòu)成，包括生理功能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、總體健康（GH）、活動(dòng)（VT）、社會(huì)功能（SF）、情感職能（RE）和精神健康（MH）。評(píng)分越高，表示生存質(zhì)量越好。SF-36的8個(gè)子維度的原始得分是各維度所包含條目得分之和，然后通過(guò)轉(zhuǎn)換公式重新計(jì)算將每個(gè)維度得分最終轉(zhuǎn)換為0～100分。轉(zhuǎn)換公式如下：轉(zhuǎn)化分=[（實(shí)際原始得分-最低可能原始得分）/可能原始得分范圍]×100。最終的SF-36總分范圍是0～100分。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 于治療前后檢測(cè)兩組患者的大分子毒素如甲狀旁腺激素（PTH），營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)如白蛋白（ALB）和血紅蛋白（Hb），用以觀察兩種療法清除毒素和改善營(yíng)養(yǎng)及貧血的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量比較

兩組治療前PSQI及SF-36評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組PSQI評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），研究組PSQI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組SF-36評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），研究組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量比較[分，（±s）]

表1 兩組睡眠質(zhì)量及生存質(zhì)量比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 PSQI評(píng)分 SF-36評(píng)分對(duì)照組（n=25） 治療前 15.76±3.10 38.65±15.56治療后 10.21±1.34* 48.20±15.48*研究組（n=25） 治療前 15.68±2.92 38.14±16.72治療后 6.15±1.02*# 59.36±15.58*#

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前兩組PTH、ALB及Hb水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組PTH較治療前下降（P＜0.05），研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后兩組ALB與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組Hb較治療前有所升高（P＜0.05），研究組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時(shí)間 PTH（pg/ml） ALB（g/L） Hb（g/L）對(duì)照組（n=25） 治療前 506.5±110.3 38.9±6.5 90.3±10.3治療后 420.6±90.2* 39.2±5.4 99.3±11.4*研究組（n=25） 治療前 510.8±106.4 38.6±5.8 89.5±12.6治療后 362.1±105.7*# 39.4±6.8 108.3±10.2*#

3 討論

MHD患者失眠的機(jī)制仍未明確，目前認(rèn)為主要原因可能是MHD 患者體內(nèi)大中分子尿毒癥毒素（PTH、β2-MG等）的長(zhǎng)期蓄積[6-7]，此外營(yíng)養(yǎng)不良和貧血也導(dǎo)致失眠[2]。HD通過(guò)彌散方式清除小分子毒素，如尿素氮、肌酐等，但對(duì)大中分子尿毒癥毒素清除效果較差。HP通過(guò)特異性配體的吸附劑裝置清除血液中多種可能對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)，尤其是大分子毒素，從而達(dá)到血液凈化的目的[8-10]。HDF則是由血液濾過(guò)和HD共同組成的一種將對(duì)流和彌散原理相結(jié)合的血液凈化技術(shù)，采用高通量透析器，可對(duì)中大分子毒素有較好的清除[11]。

酸棗仁湯出自漢代醫(yī)家張仲景的《金匱要略》，原文是治療“虛勞虛煩不得眠”，具有養(yǎng)血安神、清熱除煩之功效，臨床上用于治療肝血不足，虛熱內(nèi)擾引起的心煩失眠等癥。方中酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神，為君藥。茯苓寧心安神，知母滋陰清熱，為臣藥。與君藥棗仁相配，以助君藥安神除煩之效。佐以川芎調(diào)暢氣機(jī)，疏達(dá)肝氣，與君藥相配，酸收辛散并用，相反相成，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。臨床上，據(jù)筆者觀察統(tǒng)計(jì)，MHD患者多表現(xiàn)為陰虛、血虛或陰陽(yáng)兩虛。臨證時(shí)根據(jù)辨證分型適當(dāng)予加味調(diào)整。目前已有臨床經(jīng)驗(yàn)證實(shí)酸棗仁湯加減可改善MHD患者的睡眠質(zhì)量[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組PAQI評(píng)分、PTH水平均較治療前降低（P＜0.05），研究組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組SF-36評(píng)分、Hb水平均較治療前升高（P＜0.05），研究組均高于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組ALB水平與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），推測(cè)可能是HDF或HP通過(guò)清除患者中大分子毒素或炎癥介質(zhì)來(lái)改善睡眠質(zhì)量。伴隨著中大分子毒素或炎癥介質(zhì)的減少，紅細(xì)胞的破壞得到緩解，貧血得到改善，反過(guò)來(lái)也提高了睡眠質(zhì)量。睡眠質(zhì)量的提高可能也一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量。通過(guò)辨證論治，聯(lián)合加味酸棗仁湯，能更好地改善臨床癥狀。而兩組ALB指標(biāo)治療前后無(wú)明顯差異，估計(jì)是治療時(shí)間較短的原因。鑒于HP價(jià)格較為昂貴，臨床上患者依從性不高，因而HDF則更具有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，血液透析濾過(guò)聯(lián)合加味酸棗仁湯可有效提高M(jìn)HD失眠患者的睡眠質(zhì)量和生存質(zhì)量，能更好地改善癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。