急性等容性血液稀釋聯(lián)合自體血回輸對心臟瓣膜置換術(shù)患者血?dú)庵笜?biāo)凝血功能及輸血并發(fā)癥的影響

張幫健， 劉義鑫， 韓清濤， 楊 昶

(四川省攀枝花市中心醫(yī)院麻醉科， 四川 攀枝花 617000)

心臟瓣膜置換術(shù)為治療心臟瓣膜疾病的主要方式，術(shù)中需構(gòu)建心臟體外循環(huán)(Extracorporeal circulation,ECC)，ECC具有手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多等特點(diǎn)，常需輸血糾正[1]。自體血回輸是區(qū)別于異體輸血的一種輸血治療手段，即當(dāng)患者需要輸血時(shí)，輸入患者自己預(yù)先儲(chǔ)存的血液或失血回收的血液[2]。急性等容性血液稀釋(Acute normovolemic hemodilution,ANH)作為自體輸血技術(shù)之一，其在心臟手術(shù)中改善術(shù)后凝血功能、減少異體輸血、降低血液污染風(fēng)險(xiǎn)等方面的優(yōu)勢已被證實(shí)[3]。為此，本研究擬通過探討聯(lián)合應(yīng)用兩種自體輸血技術(shù)對心臟瓣膜置換術(shù)患者血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能及輸血并發(fā)癥的影響，為臨床提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)的解決方案，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2019年1月于攀枝花市中心醫(yī)院行心臟瓣膜置換術(shù)患者102例為研究對象，簡單隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組、對照組，每組51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級；②年齡18～65歲；③體外循環(huán)時(shí)間<2h；④HB≥130g；⑤體重≥50KG。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級為V級或VI級；②臨床明確診斷的嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾??；③臨床明確診斷的血紅蛋白攜氧能力缺陷；④拒絕參加本實(shí)驗(yàn)者；⑤有細(xì)菌感染者；⑥心功能≥4級；⑦凝血功能異?；颊?；⑧肝腎功能不全患者。觀察組中男22例、女29例，年齡為18～65歲，平均(42.64±13.60)歲，體重(64.14±10.76)kg，ASA分級：19例Ⅰ級、22例Ⅱ級、10例Ⅲ級，手術(shù)類型：16例單瓣置換、35例雙瓣置換。對照組中男24例、女27例，年齡為20～65歲，平均(42.69±13.67)歲，體重(64.17±10.83)kg，ASA分級：17例Ⅰ級、27例Ⅱ級、7例Ⅲ級，手術(shù)類型：13例單瓣置換、38例雙瓣置換。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意。

1.2方法:麻醉方法：入手術(shù)室后開放右肘正中靜脈，監(jiān)測患者無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺測壓。麻醉誘導(dǎo)前查動(dòng)脈血?dú)饣A(chǔ)值，得到稀釋前血紅蛋白Hbo，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)插管，術(shù)中用舒芬太尼、異丙酚、咪唑安定和順式阿曲庫銨維持麻醉，行頸內(nèi)靜脈穿刺測中心靜脈壓。使用MAQUET人工心肺機(jī)，Medtronic成人膜肺，中度低溫(鼻咽溫)，中度血液稀釋，非搏動(dòng)性灌注維持流量2.0～2.4L·min-1·m2)，平均動(dòng)脈壓維持在50～80mmHg。ECC管道預(yù)充肝素20mg，開胸后全身肝素化劑量為3mg/kg，以激活全血凝固時(shí)間(ACT)測定儀測定ACT以維持ECC中ACT≥480s，ECC結(jié)束時(shí)按1：l.3魚精蛋白中和體內(nèi)肝素。觀察組：ANH聯(lián)合自體血回輸：血液稀釋麻醉維持平穩(wěn)后開始采血，經(jīng)橈動(dòng)脈放血，預(yù)計(jì)采血量參照Gross公式[4]：其中VL為預(yù)計(jì)采血量，EBV為預(yù)計(jì)體內(nèi)血容量(男性約體重(kg)×70(mL/kg)，女性約體重(kg)×65(mL/kg))，HO為稀釋前血紅蛋白，HF為體外循環(huán)時(shí)預(yù)計(jì)血紅蛋白8g/dl，HAV為體外循環(huán)預(yù)充量V 2000mL。采集的全血儲(chǔ)存于ACD采血袋內(nèi)，在手術(shù)室內(nèi)常溫保存?zhèn)溆?，?h以內(nèi)輸入。采血前先開放靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)后，同時(shí)按1∶1比例同步、同速從外周靜脈輸入等量的羥乙基淀粉130/0.4注射液，使紅細(xì)胞壓積(HCT)降至27%。在采血過程中，以心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)穩(wěn)定為采血和輸液的適當(dāng)速度。術(shù)中持續(xù)輸入羥乙基淀粉130/0.4和復(fù)方氯化鈉注射液，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，保持血壓的變化在稀釋前的20%以內(nèi)，中心靜靜脈壓變化范圍在基礎(chǔ)值2～3cmH2O之間。對照組：停ECC后，視患者情況直接回輸未經(jīng)處理剩余庫血或機(jī)血。

1.3觀察指標(biāo):分別于血液稀釋前，手術(shù)結(jié)束后15min、24h，48h記錄各時(shí)段血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能指標(biāo)，并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸引管引流量、補(bǔ)液量、異體血輸注量、住院時(shí)間及術(shù)后1d內(nèi)的輸血并發(fā)癥。①血?dú)庵笜?biāo)：靜脈氧分壓(PvO2)、靜脈二氧化碳分壓(PvCO2)和PH值。②凝血功能指標(biāo)：凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原定量(Fib)。③輸血并發(fā)癥：包括過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、大量輸血后反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1圍術(shù)期指標(biāo):兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量、住院時(shí)間等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者的胸引管引流量、異體血輸注量均明顯少于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)

2.2血?dú)庵笜?biāo):兩組患者的PvO2、PvCO2水平均呈先降低后升高趨勢，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除血液稀釋前外，各時(shí)點(diǎn)組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的PH水平組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)、各時(shí)點(diǎn)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 血?dú)庵笜?biāo)

2.3凝血功能指標(biāo)：兩組患者的PT、APTT、TT水平均呈先升高后降低趨勢，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除血液稀釋前外，各時(shí)點(diǎn)組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的Fib水平均呈先降低后升高趨勢，組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除血液稀釋前外，各時(shí)點(diǎn)組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 凝血功能指標(biāo)

2.4輸血并發(fā)癥：觀察組患者的輸血并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 輸血并發(fā)癥n(%)

3 討 論

隨著心臟外科學(xué)的快速發(fā)展，失血量較大的手術(shù)(如聯(lián)合換瓣、復(fù)雜先心、冠脈搭橋等)開展越來越多，心臟手術(shù)大多需在體外循環(huán)下完成，對血液的依賴程度更高。異體輸血引起的危險(xiǎn)眾所周知，其潛在危險(xiǎn)主要包括：感染、輸血反應(yīng)、免疫抑制。在感染方面，大家更關(guān)心艾滋病和肝炎。近年來，輸血引起免疫抑制和癌癥復(fù)發(fā)亦引起人們的重視。據(jù)報(bào)告，近10年來公眾對輸血的安全關(guān)注與日俱增，血液供應(yīng)的安全性也有明顯改善，但要想完全消除血中的病毒至今仍不可能。此外，異體血源的緊張及費(fèi)用問題也促進(jìn)了血液保護(hù)技術(shù)的發(fā)展[5]。

自體血回輸作為一種特殊治療方式，在國際上運(yùn)用非常廣泛[6]。咼詩齊等[7]研究表明，在發(fā)達(dá)國家，六成以上的擇期手術(shù)患者選擇自體血回輸。我國衛(wèi)生部則于2009年下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理工作的通知》，明確提出“積極促進(jìn)自體血回輸和自身儲(chǔ)血技術(shù)的應(yīng)用，促進(jìn)節(jié)約用血”。ANH系一類自體輸血技術(shù)，其是指術(shù)前采集自體血的同時(shí)，輸注與采集自體血容量相等的外源性液體，使血液稀釋，術(shù)中或術(shù)后必要時(shí)再將稀釋后的自體血回輸體內(nèi)，以獲得減少異體血輸注量的效果。Stergaard L等[8]研究顯示，合適的ANH可一定程度上保護(hù)臟器并抑制炎癥反應(yīng)。Paparella D[9]報(bào)道指出，ANH雖會(huì)降低Hb水平，影響血液攜氧能力，但機(jī)體組織細(xì)胞氧供儲(chǔ)備功能的存在，使得適度ANH能促進(jìn)組織血流分布及分泌促紅細(xì)胞生成素，降低術(shù)后凝血功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。

血液稀釋、自體輸血術(shù)前需采出患者部分血液，同時(shí)為其補(bǔ)充晶體液和膠體液，由于血液處于稀釋狀態(tài)，血液稀釋可以節(jié)約紅細(xì)胞。其理論基礎(chǔ)是其可降低循環(huán)中的紅細(xì)胞濃度，如果正確用于合適的患者，在稀釋后，在手術(shù)過程中丟失的血的紅細(xì)胞濃度比沒有進(jìn)行ANH的低，使手術(shù)中的實(shí)際出血量減少，以達(dá)到不輸異體血或少輸異體血的目的。術(shù)后再將之前采出的血液回輸，目前國際上通用美國自體輸血標(biāo)準(zhǔn)，即血色素≥110g/L的患者。周海洲等[10]臨床實(shí)踐證明，運(yùn)用自體血回輸輸血的病人術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于異體輸血的病人。

本研究結(jié)果中，相較于常規(guī)異體血回輸，ANH聯(lián)合自體血回輸患者的胸引管引流量、異體血輸注量均更少，該結(jié)果表明ANH聯(lián)合自體血回輸可有效減少輸注異體血[11]。比較術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)的PvO2、PvCO2、PH值等血?dú)庵笜?biāo)及PT、APTT、TT、Fib等凝血功能指標(biāo)水平變化，發(fā)現(xiàn)兩組患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)血?dú)狻⒛δ苤笜?biāo)的小幅度波動(dòng)，且觀察組患者的波動(dòng)幅度相對較小，該結(jié)果表明ANH聯(lián)合自體血回輸對心臟瓣膜置換術(shù)患者血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能影響較小。進(jìn)一步比較兩組患者的輸血并發(fā)癥表明，ANH聯(lián)合自體血回輸?shù)妮斞l(fā)癥發(fā)生率更低，提示ANH聯(lián)合自體血回輸?shù)陌踩灾档每隙╗12]。

綜上所述，急性等容性血液稀釋聯(lián)合自體血回輸對心臟瓣膜置換術(shù)患者血?dú)庵笜?biāo)、凝血功能影響較小，可明顯減少輸注異體血量和輸血并發(fā)癥，兩者聯(lián)合使用能更加有效的保護(hù)血液，是一種安全有效的輸血方式。