標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療急性硬膜下血腫伴腦水腫的效果及安全性

韓東

河南焦作市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 焦作 454100

急性硬膜下血腫是顱腦損傷的常見類型，據(jù)統(tǒng)計(jì)，12% ～29%重度顱腦損傷患者出現(xiàn)急性硬膜下血腫［1］。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓，解除腦水腫，是治療急性硬膜下血腫伴腦水腫的有效術(shù)式［2］。近年來，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)亦廣泛用于治療顱腦損傷。本研究通過對88例行骨瓣開顱術(shù)的急性硬膜下血腫患者的臨床資料進(jìn)行分析，以探討標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)的療效及安全性。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018-01—2019-11間我院行開顱術(shù)治療的88例急性硬膜下血腫伴腦水腫患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均依據(jù)頭顱外傷史，并經(jīng)頭顱MRI、CT檢查確診。（2）血腫量＞30 mL，最大厚度＞1.0 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中線移位＜0.5 cm，GCS＜9分的患者（可先行非手術(shù)治療）［3］。（2）臨床資料及隨訪資料不全。根據(jù)手術(shù)方案不同分為常規(guī)骨瓣組和標(biāo)準(zhǔn)骨瓣組，各44例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1?；颊呒覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2 方法［4］術(shù)前均行利尿、脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)代謝平衡等治療。全麻，仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。（1）標(biāo)準(zhǔn)骨瓣組：頭顱CT定位，于顴弓上耳屏前端1 cm，沿耳廓上緣至頂骨正中線，延伸至前額發(fā)際作切口。常規(guī)鉆孔，于頂部骨瓣正中線旁開矢狀竇2～3 cm作切口，清除硬膜外血腫。顳前“T”形切開硬腦膜，顯露顳葉、頂葉、中顱窩，將顱內(nèi)、硬腦膜下血腫清除。探查出血源，徹底止血，關(guān)閉硬腦膜，縫合切口。（2）常規(guī)骨瓣組：根據(jù)腦挫傷、血腫部位選取顳頂瓣或額瓣作馬蹄形切口（內(nèi)徑6 cm×8 cm）。清除血腫，弧形剪開硬腦膜降低顱內(nèi)壓，縫合切口。術(shù)后2組均保持呼吸通暢，并給予控制腦水腫、預(yù)防感染等對癥、支持治療。

1.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后第1天、3天、7天的顱內(nèi)壓。（2）術(shù)后并發(fā)癥（腦膨出、切口腦脊液漏、腦疝、顱內(nèi)感染、遲發(fā)性血腫）。（3）術(shù)后6個(gè)月，以格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評估預(yù)后效果，分為死亡（1分）、植物生存（2分）、重度殘疾（3分）、輕度殘疾（4分）、恢復(fù)良好（5分）。總有效率為恢復(fù)良好率和輕度殘疾率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后顱內(nèi)壓標(biāo)準(zhǔn)骨瓣組術(shù)后第1天、3天、7天的顱內(nèi)壓均低于常規(guī)骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組術(shù)后顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

表2 2組術(shù)后顱內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

組別 例數(shù) 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天44 20.36±6.58 17.20±5.32 14.10±4.32常規(guī)骨瓣組 44 29.58±7.54 24.10±6.12 20.32±5.25 χ2值標(biāo)準(zhǔn)骨瓣組6.111 5.644 6.068 P值＜0.000 ＜0.000 ＜0.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)骨瓣組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.3 預(yù)后效果標(biāo)準(zhǔn)骨瓣組總有效率高于常規(guī)骨瓣 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組預(yù)后效果比較［n（%）］

3 討論

急性硬膜下血腫是指出血積聚于硬腦膜下腔，多與腦水腫同時(shí)發(fā)生，是臨床急、危、重疾病，發(fā)病早期病情隱匿，進(jìn)展急驟，救治難度大，致殘率及病死率高，預(yù)后較差［5-6］。手術(shù)是治療急性硬膜下血腫的主要手段，科學(xué)規(guī)范的手術(shù)方法能有效清除血腫，減輕繼發(fā)性腦損傷，迅速降低顱內(nèi)壓，有效控制病情，為后續(xù)康復(fù)治療創(chuàng)造有利條件，對預(yù)后及遠(yuǎn)近期生存質(zhì)量具有重要意義［7-8］。常規(guī)骨瓣開顱術(shù)是臨床治療急性硬膜下血腫伴腦水腫患者的常用術(shù)式，雖可解除腦水腫，但術(shù)中難以充分顯露顳極、額極、額腦區(qū)底部，無法完全徹底清除血腫及壞死腦組織；且存在手術(shù)損傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等弊端，不利于術(shù)后恢復(fù)［9-10］。近年來，隨外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)已廣泛應(yīng)用于顱腦損傷治療中，并在急性硬膜下血腫伴腦水腫治療中取得良好療效，可達(dá)到有效清除血腫、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防腦繼發(fā)性損傷的目的。我們對近年來我院收治的88例急性硬膜下血腫伴腦水腫患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療患者的術(shù)后顱內(nèi)壓、并發(fā)癥發(fā)生率，以及總有效率等指標(biāo)，均顯著優(yōu)于常規(guī)骨瓣開顱術(shù)的患者，與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致。充分表明了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的良好預(yù)后效果［11-12］。

但術(shù)中仍需注意：（1）清除血腫后，若術(shù)野內(nèi)未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，需探查出血源；若疑似巖竇或矢旁出血，可向顱底側(cè)、頂部延伸切口，直視下徹底止血。（2）對廣泛外傷或腦挫裂傷后急性腦腫脹，且腦疝時(shí)間較長者，血腫清除后顱內(nèi)壓仍較高，需行去骨瓣減壓。（3）存在大片蛛網(wǎng)膜下腔出血者，術(shù)中剪開蛛網(wǎng)膜后，需采用生理鹽水反復(fù)沖洗，以避免發(fā)生腦血管痙攣［4］。（4）標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中需游離骨瓣，存在一定損傷。對于合并低血壓、休克等患者可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，故臨床應(yīng)用中需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，包括急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷、腦疝，以及嚴(yán)重廣泛性腦挫裂傷、血腫清除術(shù)后腦搏動差、彌漫性腦腫脹、經(jīng)各種降壓措施治療無效等患者［13-14］。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療急性硬膜下血腫伴腦水腫患者，可迅速降低顱內(nèi)壓，且術(shù)后并發(fā)癥少，預(yù)后效果滿意，應(yīng)作為治療急性硬膜下血腫伴腦水腫患者的常規(guī)術(shù)式。