惡性梗阻性黃疸合并膽汁分泌亢進(jìn)的介入治療

王家興 任建莊

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射介入科 鄭州 450052

膽汁分泌亢進(jìn)在臨床上較為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外鮮有報(bào)道［1-3］。其特征性表現(xiàn)是膽道引流術(shù)后或膽道梗阻緩解后，肝臟大量分泌膽汁，有的日分泌量甚至可達(dá)3 000～5 000 mL，嚴(yán)重者可導(dǎo)致血容量不足、酸堿失衡及電解質(zhì)代謝紊亂，甚至肝衰。目前臨床上對(duì)膽汁分泌亢進(jìn)多采用內(nèi)科補(bǔ)液作為應(yīng)對(duì)策略，治療周期長(zhǎng)，方法繁瑣且無(wú)法取得較為滿意的療效。本研究回顧性分析23例惡性梗阻性黃疸一期經(jīng)皮肝穿膽管外引流（biliary external drainage，BED）術(shù)后并發(fā)膽汁分泌亢進(jìn)患者的臨床資料，探討介入治療的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017-04—2019-12間我院收治的23例惡性梗阻性黃疸一期BED術(shù)后出現(xiàn)膽汁分泌亢進(jìn)患者的臨床資料。男14例，女9例。原發(fā)性膽管癌13例，胰頭癌3例，壺腹癌2例，其他轉(zhuǎn)移癌侵及膽管5例?；颊咭黄谛g(shù)后1～3 d出現(xiàn)膽汁分泌異常增多，引流量＞1 500 mL／d且持續(xù)＞3 d?；颊呔蚰懼罅縼G失導(dǎo)致血容量不足，其中18例合并不同程度的低鉀血癥或低鈉血癥，繼而出現(xiàn)乏力、納差、口渴等癥狀。最大引流量達(dá)1 900～6 000 mL／d，平均3 039 mL／d，引流的膽汁顏色淺淡，多呈稀水樣。

1.2 治療方法確診膽汁分泌亢進(jìn)后，根據(jù)患者病情選擇二期治療方案。12例行內(nèi)外引流術(shù)（biliary internal-external drainage，BIED），7例行膽道支架置入（percutaneous transhepatic cholangial stent，PTCS），4例無(wú)法開(kāi)通閉塞段繼續(xù)行BED+空腸營(yíng)養(yǎng)管置入。PTCS術(shù)中常規(guī)置入內(nèi)外引流管，PTCS和BIED術(shù)后內(nèi)外引流管均關(guān)閉外口行單純內(nèi)引流。BED+空腸營(yíng)養(yǎng)管置入者，收集膽汁于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)袋中，將4 h內(nèi)分泌的膽汁經(jīng)無(wú)菌紗布過(guò)濾凈化后加溫至35℃～40℃，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管回輸，輸完后用無(wú)菌生理鹽水沖管。術(shù)后每隔1 d復(fù)查電解質(zhì)、肝功能，給予保肝和糾正水電解質(zhì)代謝紊亂等治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判斷（1）患者二期術(shù)前已行一期外引流3～5 d，直接膽紅素有所下降，因此主要觀察患者二期術(shù)前及術(shù)后2周肝功能、電解質(zhì)變化等指標(biāo)。（2）并發(fā)癥（胰腺炎、膽道出血、引流管堵塞、菌血癥等）及住院時(shí)間。（3）二期術(shù)后2周用直接膽紅素（Direct Bilirubin，DBIL）下降程度及臨床癥狀（乏力、納差、口渴等）改善情況評(píng)價(jià)治療效果。顯效：DBIL下降程度≥50%，臨床癥狀完全改善。有效：DBIL下降程度≥50%，臨床癥狀部分改善。無(wú)效：DBIL下降程度＜50%，無(wú)論臨床癥狀是否改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用（±s）表示，進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能及電解質(zhì)變化術(shù)后2周患者的DBIL、GGT、ALP均較二期術(shù)前顯著下降，血K+、Na+水平亦較術(shù)前顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。18例術(shù)前因膽汁大量丟失合并不同程度的低鉀血癥或低鈉血癥者，電解質(zhì)于二期術(shù)后2～3 d迅速糾正，此后電解質(zhì)穩(wěn)定在正常水平。4例BED患者引流量分別于術(shù)后的第7天、9天、10天降至1 000 mL以下，此后維持在500～800 mL左右，出院前拔除空腸營(yíng)養(yǎng)管。

2.2 并發(fā)癥1例BIED患者于二期術(shù)后第10天出現(xiàn)引流管堵塞，給予疏通清洗后復(fù)通。1例BIED患者于二期術(shù)后第2天出現(xiàn)胰腺炎，給予空腸營(yíng)養(yǎng)管置入、營(yíng)養(yǎng)支持，以及其他對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。其余患者均順利出院，住院時(shí)間（25.8±2.7）d。

2.3 療 效顯 效18 例（78.26%），有 效4 例（17.39%），無(wú)效1例（4.35%）?？傆行蕿?5.65%（22／23）。

表1 二期術(shù)前、術(shù)后2周肝功能、電解質(zhì)變化

3 討論

惡性梗阻性黃疸是由膽管癌、胰頭癌、膽囊癌或各種轉(zhuǎn)移癌壓迫肝管或膽管引起膽汁排出受阻，從而出現(xiàn)一系列梗阻性黃疸的表現(xiàn)［4］。經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTBD）和膽道支架作為姑息性的減黃策略，可以改善肝功能，延長(zhǎng)生存時(shí)間［5］。正常成人肝臟每天膽汁分泌量為800～1 000 mL，膽道術(shù)后膽汁分泌亢進(jìn)患者通常＞1 500 mL／d。隨著大量膽汁丟失，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡及肝功能嚴(yán)重?fù)p傷。

膽道術(shù)后發(fā)生膽汁分泌亢進(jìn)的機(jī)制至今尚不明確。郭小青［6］認(rèn)為與早期肝硬化有關(guān)。夏中平［7］認(rèn)為其直接原因與膽道梗阻有關(guān)，長(zhǎng)期膽道梗阻導(dǎo)致毛細(xì)膽管通透性改變，梗阻解除后肝臟血管張力驟然減低，肝內(nèi)血流增加，肝臟細(xì)胞功能代償性增加，膽汁分泌增多。但本組僅有8例合并肝硬化，其發(fā)病機(jī)制是否與肝硬化有關(guān)有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。鄭培秋［8］認(rèn)為肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張時(shí)膽汁分泌亢進(jìn)發(fā)生率很高，肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張程度可作為預(yù)示膽汁分泌亢進(jìn)的主要指標(biāo)。本組中23例患者均存在不同程度的膽管擴(kuò)張，這與鄭培秋的觀點(diǎn)相符。本組中1例引流量達(dá)到6 000 mL／d，臨床上極為罕見(jiàn)。該患者術(shù)前ALP為1 624 U／L，GGT為2 104 U／L，兩項(xiàng)反映膽道壓力的指標(biāo)均明顯高于其他患者，這在一定程度上反映了膽汁分泌亢進(jìn)患者膽汁分泌量的多少與膽道壓力有關(guān)。

膽汁分泌亢進(jìn)多見(jiàn)于T管外引流或BED術(shù)后，BIED術(shù)后較少見(jiàn)。本組23例患者均于BED術(shù)后診斷為膽汁分泌亢進(jìn)，未發(fā)現(xiàn)BIED術(shù)后并發(fā)膽汁分泌亢進(jìn)的患者。其原因在于：（1）由于膽汁經(jīng)充分的內(nèi)引流后直接進(jìn)入腸道，即使存在膽汁分泌亢進(jìn)，但膽汁中的電解質(zhì)未出現(xiàn)大量丟失，因此不會(huì)有相應(yīng)的臨床癥狀。（2）BIED術(shù)后通常立即關(guān)閉外口或內(nèi)外同時(shí)開(kāi)放3 d后關(guān)閉外口，這就導(dǎo)致觀察到的引流量可能不＞1 000 mL／d，或無(wú)法觀察到具體引流量。同時(shí)，膽汁分泌亢進(jìn)是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，存在高峰期，在外口關(guān)閉前尚未出現(xiàn)引流量急劇增多。這些都可能是該病在BIED術(shù)后不易被發(fā)現(xiàn)的原因。

膽汁中富含大量膽色素、膽固醇、Na+、K+、HCO3-等，膽汁大量丟失易造成血容量不足、嚴(yán)重酸堿失衡及電解質(zhì)代謝紊亂等并發(fā)癥。有學(xué)者［9-10］主張多應(yīng)用生長(zhǎng)抑素或大量補(bǔ)液治療膽汁分泌亢進(jìn)，但單純補(bǔ)液及藥物治療周期較長(zhǎng)，增加了患者住院時(shí)間及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于老年患者，大量補(bǔ)液會(huì)加重心臟負(fù)荷，增加了心衰風(fēng)險(xiǎn)。代鴻［11］等報(bào)道了45例膽道術(shù)后膽汁大量丟失的患者行補(bǔ)液治療，但其中3例老年腫瘤患者因心肺功能較差，死于心肺功能衰竭。而介入治療避免了膽汁丟失，不必通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間大量補(bǔ)液維持內(nèi)環(huán)境。本組18例電解質(zhì)代謝紊亂的患者于術(shù)后1～3 d電解質(zhì)迅速得以糾正，后續(xù)無(wú)須輸液維持水電解質(zhì)平衡。住院期間所有患者均未出現(xiàn)心肺相關(guān)并發(fā)癥，住院時(shí)間為（25.8±2.7）d，較國(guó)內(nèi)報(bào)道［6，11］的（42.5±15.8）d和（50±18）d明顯縮短。

無(wú)論BIED還是PTCS其實(shí)質(zhì)都是內(nèi)引流，其治療膽汁分泌亢進(jìn)具有其獨(dú)到優(yōu)勢(shì)：（1）有利于修復(fù)黏膜層和恢復(fù)腸黏膜屏障功能［12］。（2）可順應(yīng)正常生理解剖回納膽汁，維護(hù)了肝腸循環(huán)，避免進(jìn)一步損傷肝腎功能。國(guó)內(nèi)外均有膽汁大量丟失致腎功能損傷的報(bào)道［13-14］。有研究［15-16］證實(shí)應(yīng)用經(jīng)鼻腸管膽汁自體回輸或口服膽汁亦可取得良好的臨床效果。但留置鼻管及口服膽汁給患者帶來(lái)的生活不便及不適感是顯而易見(jiàn)的，而內(nèi)引流只需夾閉外口即可，便于護(hù)理，提高了患者的生活質(zhì)量。本組中4例因無(wú)法開(kāi)通閉塞段行外引流聯(lián)合經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管膽汁自體回輸，患者術(shù)后恢復(fù)良好，引流效果明顯，但均訴咽喉部輕度不適。內(nèi)引流和膽道支架置入在減黃方面并無(wú)明顯差異，但支架的遠(yuǎn)期通暢率較引流管高，能顯著延長(zhǎng)患者生存期，提高患者舒適度及減輕患者心理壓力［17-19］。膽道支架與內(nèi)引流管均可有效減黃，但膽道支架術(shù)后膽道感染發(fā)生率更低［20］。因此，我們認(rèn)為在不考慮經(jīng)濟(jì)因素的條件下，對(duì)于合并有膽汁分泌亢進(jìn)的惡性梗阻性黃疸患者，可以優(yōu)先考慮膽道支架置入，以使患者最大受益。基于提高患者生活質(zhì)量，應(yīng)以內(nèi)引流為首選，其次再考慮經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管膽汁自體回輸。

本組總有效率為95.65%（22／23）。其中4例有效的患者，二期術(shù)后2周DBIL下降程度＞50%且水電解質(zhì)代謝未見(jiàn)紊亂，但患者仍存在納差、乏力等不同癥狀，考慮與其年齡偏大、腫瘤晚期體質(zhì)較差有關(guān)。1例BIED治療無(wú)效的患者為術(shù)后第10天引流管堵塞導(dǎo)致引流不暢所致，給予引流管疏通清洗后3天膽紅素下降至二期術(shù)前的50%以下。本組中有1例BED、1例PTCS患者分別于術(shù)后7個(gè)月、13個(gè)月時(shí)出現(xiàn)引流管及支架堵塞，因無(wú)法開(kāi)通閉塞段，給予留置外引流管，均于術(shù)后第1天再次出現(xiàn)膽汁分泌亢進(jìn)，單日最大引流量分別為1 900 mL及2 500 mL，我們?cè)俅谓o予經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管膽汁自體回輸，術(shù)后第8天、10天引流量降至1 000 mL以下。我們認(rèn)為既往存在膽汁分泌亢進(jìn)的患者即使膽道梗阻解除、引流量恢復(fù)至正常水平，仍存在再次并發(fā)膽汁分泌亢進(jìn)的某種“易感”因素，再次出現(xiàn)膽道梗阻時(shí)很可能再次并發(fā)膽汁分泌亢進(jìn)，臨床應(yīng)高度警惕。

綜上所述，膽汁分泌亢進(jìn)的治療主要在于減輕膽道壓力和回納膽汁。介入治療可同時(shí)做到這兩點(diǎn)，技術(shù)成熟且安全、有效、方便。雖然BIED及PTCS患者未能觀察到引流量是否穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，但膽紅素明顯下降、電解質(zhì)代謝紊亂得以糾正，以及臨床癥狀消失，已經(jīng)達(dá)到了臨床治療膽汁分泌亢進(jìn)的目的。

本研究為回顧性分析，樣本量較小，具有一定的局限性。同時(shí)，是否可以將內(nèi)外引流應(yīng)用于T管引流術(shù)后并發(fā)膽汁分泌亢進(jìn)中，需要臨床實(shí)踐驗(yàn)證。目前，針對(duì)膽汁分泌亢進(jìn)，哪種治療方式更具優(yōu)勢(shì)仍需要臨床進(jìn)一步探索。