腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)加速康復(fù)外科對骨科護(hù)士護(hù)理的知識、信念和行為的效果分析

張艷平 金姬延 劉東暉 龐 冬

① (北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指為使患者快速康復(fù)，在圍術(shù)期采用一系列經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[1]。ERAS由丹麥Kehlet等[2,3]1997年首次提出并應(yīng)用于臨床。ERAS已被證實可以減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風(fēng)險及死亡風(fēng)險[4]。骨科手術(shù)因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后并發(fā)癥等因素，給患者帶來心理和生理的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)。然而，ERAS在脊柱外科中仍處于推廣階段。隨著人口老齡化加劇，腰椎退行性疾病的患病率逐年增加[5]，腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效較為顯著，能夠改善癥狀，但并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。ERAS在腰椎管狹窄后路腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)的推廣和持續(xù)改進(jìn)，可以提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全。

人類行為的改變分為獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3個連續(xù)過程, 即知識-信念-行為。知識、信念和行為(知信行)理論最早是1950年由美國哈佛大學(xué)教授Mayo提出，后經(jīng)Gochman在其1988年主編的《健康行為》中予以發(fā)展，并成功應(yīng)用于健康行為的改變[6]。醫(yī)護(hù)人員對于ERAS的知信行已成為影響ERAS應(yīng)用和發(fā)揮效果的重要因素[7]。因此，醫(yī)護(hù)人員ERAS知信行優(yōu)秀率的提高，降低平均住院日和并發(fā)癥發(fā)生率。本文以腰椎管狹窄癥腰椎減壓融合內(nèi)固定圍術(shù)期為例，探討脊柱外科圍術(shù)期ERAS的管理、制定、實施的可行性和優(yōu)越性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過我院倫理委員會審批(批文號：M2019013)。選擇我院骨科病房工作時間≥1年的98名護(hù)理人員作為研究對象，自愿參與本次調(diào)查。

1.2 方法

(1)一般資料調(diào)查問卷。該問卷為自設(shè)問卷，內(nèi)容包括性別、年齡、工作年限、最高學(xué)歷、職業(yè)、技術(shù)職稱等。

(2)2019年7月對98名骨科護(hù)理人員進(jìn)行ERAS知信行現(xiàn)狀的基線調(diào)查。2019年8月制定腰椎手術(shù)ERAS開展方案，根據(jù)方案開展腰椎ERAS項目1年后，2020年8月再次對98名骨科護(hù)理人員進(jìn)行ERAS知信行現(xiàn)狀調(diào)查。研究使用的問卷是王丹編制的《外科醫(yī)護(hù)人員對ERAS知信行現(xiàn)狀的調(diào)查問卷》[8]。在本次研究調(diào)查初期進(jìn)行信度核驗，Cronbach’α系數(shù)是目前常用的評價內(nèi)部一致性的方法，幾乎應(yīng)用于所有的信度分析中[9]，

若量表中的條目以二分法(dichotomously)記分，可用KR-20(Kruder-Rechardson 20)公式計算α，

1.3 ERAS項目開展情況

1.3.1 擴(kuò)大ERAS多學(xué)科團(tuán)隊 在示范病房建立多學(xué)科團(tuán)隊基礎(chǔ)上增加腰椎專業(yè)組骨科醫(yī)生和護(hù)士長團(tuán)隊，共同制定腰椎患者圍術(shù)期優(yōu)化的規(guī)范化細(xì)則，做到針對每項措施都能達(dá)到團(tuán)隊成員的共識，最終確定腰椎患者ERAS實施方案，并開始臨床應(yīng)用。定期召開多學(xué)科團(tuán)隊溝通會，及時修訂在實際落實中存在的問題。

1.3.2 骨科成立腰椎專業(yè)ERAS工作小組 ERAS工作小組由醫(yī)療主任擔(dān)任組長，護(hù)士長作為副組長。根據(jù)專家共識[11]，內(nèi)容包含術(shù)前宣教、術(shù)前評估和管理、飲食管理、抗生素藥物使用與皮膚準(zhǔn)備、麻醉、手術(shù)技術(shù)、激素的應(yīng)用、圍術(shù)期血液管理、圍術(shù)期輸液管理、疼痛管理、血栓預(yù)防、術(shù)后消化道管理、切口引流管理、尿管管理、術(shù)后康復(fù)鍛煉和出院后管理。護(hù)理相關(guān)的腰椎專業(yè)ERAS標(biāo)準(zhǔn)化實施方案見表1。定期開展小組討論，研究開展過程中遇到的實際問題，并做進(jìn)一步方案的修改，制定適合于腰椎手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)則。

表1 腰椎管狹窄癥腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)“患者ERAS模式和傳統(tǒng)模式圍術(shù)期管理細(xì)則”

1.3.3 開展ERAS培訓(xùn)，建立標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)體系 全員進(jìn)行護(hù)理規(guī)范化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)腰椎手術(shù)專家共識和指南。2019年8月集中進(jìn)行全科護(hù)士腰椎手術(shù)ERAS措施的培訓(xùn)，共3次課程。同時，2019年11月聘請ERAS方面專家，進(jìn)行國家級骨科ERAS護(hù)理新進(jìn)展培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋ERAS概念、核心要素及在骨科領(lǐng)域最新指南和專家共識的解讀。鼓勵并安排護(hù)理人員參加學(xué)會、骨科組織的ERAS學(xué)術(shù)會議。經(jīng)過集中培訓(xùn)的本科學(xué)歷護(hù)士組織全體護(hù)士進(jìn)行ERAS指南解讀，解讀后組織討論。每周期6次課，共培訓(xùn)2個周期。本科生護(hù)士和低年資護(hù)士組成學(xué)習(xí)小組。定期考核，查缺補(bǔ)漏。工作日在晨交班時，醫(yī)護(hù)一起討論患者實際實施效果，提出合理化建議，提高護(hù)士ERAS方面的護(hù)理水平。

1.3.4 定期反饋ERAS開展情況，持續(xù)改進(jìn) 在實際工作中護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)理團(tuán)隊落實ERAS模式措施，制定標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)則表格并逐項落實，定時聽取專家建議，ERAS在病房開展中存在問題由護(hù)士長負(fù)責(zé)定期反饋，ERAS工作小組成員針對反饋問題定期討論，必要時啟動多學(xué)科團(tuán)隊會議解決具體問題，修改措施，保障ERAS臨床落實。

1.4 觀察指標(biāo)

選取2018年8月～2019年7月入院診斷為腰椎管狹窄癥行腰椎后路融合術(shù)958例為傳統(tǒng)模式組，2019年8月～2020年7月入院診斷為腰椎管狹窄癥行腰椎后路融合術(shù)883例為ERAS模式組。觀察患者術(shù)后腦脊液漏、硬膜外血腫、手術(shù)部位感染、深靜脈血栓等發(fā)生情況。腦脊液漏通過術(shù)中情況、術(shù)后引流性質(zhì)、影像學(xué)和臨床癥狀來診斷[12]，硬膜外血腫通過影像學(xué)和臨床癥狀來診斷[13]，手術(shù)部位感染參照2010年版《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南(試行)》[14]; 深靜脈血栓參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂的《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》(草案)[15]。比較2種模式患者住院日、常見并發(fā)癥發(fā)生率，30 d再住院，30 d再手術(shù)率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 骨科護(hù)理人員的問卷調(diào)查情況

2次問卷調(diào)查均為我院骨科同一組臨床工作護(hù)士：2019年7月共調(diào)查未開展腰椎后路融合內(nèi)固定圍術(shù)期ERAS骨科護(hù)士98人，回收問卷98份，回收率100%；經(jīng)過培訓(xùn)后，2020年8月再次調(diào)查骨科護(hù)理人員98人，回收問卷98份，回收率100%。

2.2 腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)2種護(hù)理模式的一般資料

2組性別、年齡、術(shù)前ASA分級、手術(shù)節(jié)段差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見表2。

2.3 骨科護(hù)理人員開展ERAS培訓(xùn)前后的比較

在知識維度方面，與培訓(xùn)前比較，培訓(xùn)后優(yōu)秀率提高明顯(P<0.05)，行為和信念優(yōu)秀率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但優(yōu)秀人數(shù)處于較高水平，見表3。

2.4 腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的比較

2組均無死亡病例，ERAS模式組腦脊液漏發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)模式組(P<0.05)，住院時間明顯短于傳統(tǒng)模式組(P<0.05)，短時間內(nèi)達(dá)到康復(fù)效果，提高住院質(zhì)量，見表4。

表3 骨科護(hù)士ERAS相關(guān)知識培訓(xùn)前后知信行優(yōu)秀率的比較(n=98)

3 討論

3.1 骨科醫(yī)護(hù)人員ERAS知識

開展腰椎減壓融合內(nèi)固定ERAS護(hù)理模式之后1年，知識方面護(hù)士優(yōu)秀率為55.1%(54/98)，較開展之前優(yōu)秀率顯著提高(P<0.05)。分析原因主要是在開展ERAS時，科室領(lǐng)導(dǎo)重視[18]，建立多學(xué)科團(tuán)隊的醫(yī)護(hù)一體化管理是ERAS成功的關(guān)鍵[19]，同時進(jìn)行各學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，學(xué)習(xí)各專業(yè)組疾病指南和專家共識。后續(xù)根據(jù)基線調(diào)查結(jié)果，有針對性地對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，建立考核制度。將高年資本科學(xué)歷護(hù)士與低年資護(hù)士組成學(xué)習(xí)小組，在學(xué)習(xí)中相互促進(jìn)，查缺補(bǔ)漏，提高護(hù)士學(xué)習(xí)的興趣，參與制定腰椎ERAS護(hù)理模式，在此基礎(chǔ)上制定標(biāo)準(zhǔn)化落實細(xì)則表格，同時也帶動護(hù)士參與ERAS護(hù)理模式的積極性。提高ERAS?？浦R水平，經(jīng)進(jìn)一步分析，20個條目中有17個條目優(yōu)秀人數(shù)顯著提高。其中分?jǐn)?shù)較高的是在術(shù)前宣教、圍術(shù)期飲食管理、預(yù)防性陣痛、早期下床活動、預(yù)防血栓治療等這幾個方面。分析原因是涉及的這幾項內(nèi)容與護(hù)理人員日常工作的特點有關(guān)，更加關(guān)注圍術(shù)期護(hù)理知識，是重點實施的項目。

3.2 骨科醫(yī)護(hù)人員ERAS行為

開展ERAS后，骨科護(hù)理人員優(yōu)秀人員增加，優(yōu)秀率79.6%(78/98)，行為維度改變集中于圍術(shù)期飲食管理(指導(dǎo)無胃腸道動力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體食物、術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)；指導(dǎo)無糖尿病史患者手術(shù)2 h前口服12.5%碳水化合物飲料200～400 ml；接臺手術(shù)不能按預(yù)期進(jìn)行時，會重新為患者做飲食指導(dǎo)或者補(bǔ)液)和促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(鼓勵患者術(shù)后早期下床活動，制定每日活動計劃并鼓勵患者達(dá)成活動目標(biāo)，逐日增加活動量)等醫(yī)護(hù)合作性措施。分析原因與醫(yī)療主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)制，建立ERAS多學(xué)科團(tuán)隊，共同制定標(biāo)準(zhǔn)化方案，護(hù)士在執(zhí)行ERAS過程中能夠很好地落實標(biāo)準(zhǔn)化細(xì)則，全員參與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)可以規(guī)范護(hù)理工作行為[20]，以及定期反饋ERAS開展中存在的問題并加以分析和持續(xù)改進(jìn)有關(guān)。

3.3 骨科醫(yī)護(hù)人員ERAS信念

本研究中，骨科護(hù)理人員在開展ERAS外科信念優(yōu)秀人數(shù)增加，優(yōu)秀率85.7%(84/98)，高于知識和行為的人數(shù)。醫(yī)務(wù)人員以更開放的態(tài)度去學(xué)習(xí)新理念和新技術(shù)，知識面拓寬，已有認(rèn)知也得到加深，個人素質(zhì)提高的同時，職業(yè)價值可以更好地得以實現(xiàn)[21]，提高護(hù)理人員的主動服務(wù)意識。本研究結(jié)果顯示：護(hù)理人員對ERAS的態(tài)度是很支持的，在術(shù)前風(fēng)險評估、健康教育、早期下床活動、血栓等并發(fā)癥預(yù)防方面態(tài)度上是非常積極的，認(rèn)為ERAS在國內(nèi)具有良好的發(fā)展前景，適合在本專業(yè)應(yīng)用，提高護(hù)士學(xué)習(xí)的主動性，自愿參與ERAS的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。在開展ERAS過程中，護(hù)理人員積極參與，從入院評估，到術(shù)前個體化宣教，找出開臺接臺手術(shù)患者飲食管理的方法與時間，并嚴(yán)格落實，減少腸道準(zhǔn)備和導(dǎo)尿，既減輕護(hù)士的工作量，又可以將護(hù)理時間還給患者，提高患者滿意度。

3.4 骨科醫(yī)護(hù)人員知信行優(yōu)秀人數(shù)的提高對臨床工作的效果分析

骨科護(hù)士是圍術(shù)期護(hù)理工作的具體執(zhí)行者，通過開展腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)ERAS使ERAS知識水平提高，提升護(hù)士的信念和行為，更好地落實圍術(shù)期ERAS的護(hù)理措施，確?；颊甙踩?。ERAS模式組30 d再入院例數(shù)在極低的情況下比傳統(tǒng)模式組減少1例，2組患者死亡人數(shù)為均為0，說明ERAS的實施不增加30 d再入院、再手術(shù)的例數(shù)和死亡率。ERAS模式組并發(fā)癥發(fā)生率1.4%(12/883)，明顯低于傳統(tǒng)模式組3.3%(32/958，P=0.005)，與楊志強(qiáng)等[22]研究結(jié)果一致，特別是腦脊液漏發(fā)生率由傳統(tǒng)模式2.3%(22/958)降至ERAS模式0.7%(6/853,P=0.005)，可見，ERAS模式能夠減少腰椎管狹窄癥手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率。在知識水平中，優(yōu)秀率提升的條目主要集中在術(shù)前宣教、飲食管理、預(yù)防性陣痛、下床活動、預(yù)防血栓治療。這主要是通過醫(yī)護(hù)一體化模式，將ERAS方案貫穿圍術(shù)期整個過程：更多的護(hù)士具有良好的態(tài)度和行為，提高醫(yī)護(hù)人員工作的積極性；在門診就開始進(jìn)行健康宣教指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)前戒煙，使其了解吸煙可增加硬膜外血腫、腦脊液漏、切口感染等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率；進(jìn)行圍術(shù)期輸液管理，術(shù)后專科評估，做好并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理及病情觀察，降低手術(shù)后血腫、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率，同時做到并發(fā)癥的早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險。落實圍術(shù)期早期功能鍛煉和下床活動也是預(yù)防下肢靜脈血栓的關(guān)鍵[23]，降低下肢靜脈血栓的發(fā)生率。術(shù)前做好健康宣教，告知縮短禁食水時間可減少應(yīng)激反應(yīng)，早期做好風(fēng)險和疼痛評估有關(guān)，與Debono等[24]研究結(jié)果一致，可以縮短患者平均住院時間，同時也節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕社會負(fù)擔(dān)，使醫(yī)療資源作用能夠發(fā)揮到最大化。

綜上，腰椎管狹窄癥患者行腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)圍術(shù)期實施ERAS模式綜合護(hù)理管理措施是可行的，可以提高護(hù)理人員在知識、信念和行為方面的優(yōu)良率，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短平均住院時間，確保患者圍手期安全，有利于患者術(shù)后康復(fù)，同時提高護(hù)士的主動服務(wù)意識，更好地為患者提供護(hù)理服務(wù)。