個(gè)體化定制牙套在支撐喉鏡手術(shù)中的臨床應(yīng)用：前瞻性隨機(jī)對照研究*

龔文丹 李玉杰 黃 煒 董玉科 于 敏 郭震威 韓 偉

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，鄭州 450000)

支撐喉鏡的應(yīng)用使喉部微創(chuàng)手術(shù)取得重大進(jìn)展，但并發(fā)癥也隨之增多，主要表現(xiàn)為口咽內(nèi)并發(fā)癥[1]，如咽部黏膜裂傷、出血、舌體麻木、牙齒酸痛等，以上并發(fā)癥多數(shù)是可逆的，短期內(nèi)會(huì)逐漸恢復(fù)，但牙齒折斷、脫位或撕脫不可逆轉(zhuǎn)，且后期修復(fù)需要更多的費(fèi)用。國內(nèi)很少有文獻(xiàn)研究牙齒相關(guān)并發(fā)癥，且術(shù)前未采取積極有效的保護(hù)措施預(yù)防牙齒的損傷。我院既往應(yīng)用金屬牙套保護(hù)牙齒，因較厚、完全不透明、術(shù)中容易移位等缺點(diǎn)，術(shù)后易出現(xiàn)牙齦出血，牙齒磨損、松動(dòng)、折斷、脫落等損傷，甚至對患者造成不可逆的傷害，個(gè)體化定制的牙套可彌補(bǔ)金屬牙套的很多不足。本研究將個(gè)體化定制的牙套應(yīng)用于支撐喉鏡手術(shù)患者中，并與傳統(tǒng)牙套相比較，探究其臨床意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)審查通過(倫理批文號(hào)：201968)，并征得患者及家屬知情同意，簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：行支撐喉鏡手術(shù)的聲帶病損患者；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：上切牙缺失；年齡≥75歲；有頸椎疾病及口腔頜面部結(jié)構(gòu)異常者。按入院順序應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將2019年1～11月196例就診于我院主訴為聲音嘶啞的聲帶病變分為研究組(98例)和對照組(2例因合并心血管疾病暫停手術(shù)，1例因個(gè)人原因要求取消手術(shù)，2例依從性差，剔除此5例，共93例)。男103例，女88例。年齡25～73歲。疾病類型包括聲帶息肉、聲帶小結(jié)、聲帶囊腫、聲門癌、聲帶乳頭狀瘤等喉部病變，以上均經(jīng)病理確診。對照組采用金屬牙套保護(hù)牙齒，研究組采用個(gè)體化定制的牙套保護(hù)牙齒。2組性別、年齡、牙齒狀況、BMI、頸圍、最大張口度、甲頦距等各指標(biāo)均無顯著性差異(表1)，具有可比性。

支撐喉鏡的暴露分級(jí)參考Cormack-Lehane評(píng)分及術(shù)中情況分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)，支撐喉鏡下聲門可完整暴露；Ⅱ級(jí)，支撐喉鏡下聲門部分暴露，但不能看到前聯(lián)合；Ⅲ級(jí)，支撐喉鏡下僅可見杓區(qū)；Ⅳ級(jí)，聲門和杓區(qū)均看不到，其中Ⅲ、Ⅳ級(jí)為聲門暴露困難[2～4]。

1.2 方法

術(shù)前由口腔科醫(yī)生評(píng)估患者的牙齒健康情況，有無牙周炎、齲齒、固定義齒等情況。術(shù)者均為高年資耳鼻喉醫(yī)師，所用喉鏡均為前聯(lián)合喉鏡。研究組在口腔科門診制作牙套(圖1)，接手術(shù)時(shí)佩戴入手術(shù)室(牙套制作時(shí)間 1 h左右，一般做單上頜為 213 元)。對照組術(shù)中根據(jù)情況選用大小2種型號(hào)的金屬牙套保護(hù)上頜牙齒。對所有患者盡量采取統(tǒng)一的麻醉方案，仰臥位，肩下墊枕，頭下墊圈。全麻成功、肌肉完全處于松弛狀態(tài)下，將支撐喉鏡沿麻醉插管徐徐置入，挑起會(huì)厭，暴露聲門，懸吊并固定支撐喉架。術(shù)后1 d由1名固定的高年資口腔科醫(yī)師評(píng)估牙齒及牙齦損傷情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①聲門暴露的分級(jí)(觀察暴露程度時(shí)均未行喉外按壓)、暴露的時(shí)間(置入喉鏡至懸吊固定支撐喉鏡的時(shí)間)；②術(shù)后觀察患者有無冠折、義齒損壞、牙齒松動(dòng)、牙齒脫位等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 不同牙齒狀態(tài)下術(shù)后損傷情況

對照組健康牙齒56例，其中1例出現(xiàn)牙冠折斷；牙周炎或齲齒33例，其中1例出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、1例牙齒脫落；4例固定義齒中，1例術(shù)后出現(xiàn)義齒折斷。術(shù)后牙齒損傷率為4.3%(4/93)。8例術(shù)后出現(xiàn)明顯的牙齦損傷出血。

研究組健康牙齒58例，牙周炎或齲齒35例，固定義齒5例，術(shù)后無一例出現(xiàn)牙齒損傷，3例出現(xiàn)輕微的牙齦出血且于短期內(nèi)恢復(fù)。

2.2 術(shù)中聲門暴露程度及時(shí)間比較

懸吊固定支撐喉鏡后，觀察聲門暴露程度，對照組聲門暴露困難率為35.5%(33/93)，研究組為21.4%(21/98)，2組比較差異有顯著性(P<0.05)。研究組術(shù)中聲門暴露困難率和暴露時(shí)間均低于對照組(P<0.05),見表2。

3 討論

牙齒損傷是全身麻醉常見的并發(fā)癥，全麻插管操作牙齒損傷率0.04%～25%[5～7]。目前，常用的麻醉可視喉鏡對牙齒的作用力量僅為48.7 kg，而直接喉鏡作用于牙齒的力量平均約141.1 kg[8]。Mouro等[6]一項(xiàng)前瞻性研究顯示，536例應(yīng)用直接喉鏡插管的全麻患者中，134例(25.0%)出現(xiàn)牙齒損傷，共累及162顆牙齒，表明較高的牙齒損傷率與傳統(tǒng)應(yīng)用的直接喉鏡相關(guān)。支撐喉鏡手術(shù)對聲帶的暴露要求更高，喉鏡作用于上頜牙齒的時(shí)間更長且壓力更大，以利于手術(shù)的順利進(jìn)行。因此，相比于全麻插管操作，支撐喉鏡下牙齒的損傷發(fā)生率更高。

楊越等[9]報(bào)道1116例聲帶息肉術(shù)中應(yīng)用紗布?jí)K保護(hù)牙齒，術(shù)后門牙有磨損35例，牙齒脫落5例。既往文獻(xiàn)[10，11]關(guān)于支撐喉鏡術(shù)中牙齒的保護(hù)僅限于紗布或并未提及任何形式的牙齒保護(hù)?？梢?，國內(nèi)對支撐喉鏡手術(shù)的并發(fā)癥重視不足及對牙齒的保護(hù)意識(shí)薄弱。

國外在硬性內(nèi)鏡檢查、治療及全麻插管的操作中，非常重視牙齒的保護(hù)，并應(yīng)用各種牙齒保護(hù)器避免牙齒的損傷。1995年Oslon等[12]建議在胃鏡或者喉鏡的檢查及治療中常規(guī)應(yīng)用合適的牙齒保護(hù)套，從而避免牙齒損傷造成一系列修復(fù)問題。Klusmann等[13]對339例支撐喉鏡手術(shù)應(yīng)用傳統(tǒng)硅膠牙套保護(hù)牙齒，牙齒損傷率仍高達(dá)6.5%(22/339)。Crossland等[14，15]認(rèn)為傳統(tǒng)硅膠牙套防護(hù)作用很差且容易移位，定制的牙套價(jià)格低廉且可有效的保護(hù)上頜牙齒。與傳統(tǒng)硅膠牙套相比，個(gè)體化定制的牙套更有利于牙齒的防護(hù)，且可用于經(jīng)口的機(jī)器人手術(shù)及硬性內(nèi)鏡手術(shù)中[16]。以上研究表明個(gè)體定制的牙套可有效保護(hù)牙齒，但未對聲門暴露的影響做進(jìn)一步的研究。

本研究所用定制透明牙套為統(tǒng)一在我院口腔科門診制作，與口腔科廣泛應(yīng)用的壓膜保持器制作流程相仿，各級(jí)醫(yī)院口腔科均有條件制作。它是將高分子透明樹脂膜片加熱軟化，在真空下沖壓形成的，流程簡便、快捷，對制作者的技術(shù)無特殊要求，可即刻戴用，無色無味，理化性質(zhì)相對穩(wěn)定，對口腔組織的影響較小，不易出現(xiàn)過敏等不良反應(yīng)[17]；材質(zhì)硬度好，不會(huì)發(fā)生斷裂破損，具有較強(qiáng)的夾板作用，可分散支撐喉鏡作用于上切牙的強(qiáng)大作用力，從而有效地保護(hù)牙齒。個(gè)體化定制的牙套完全透明，有利于術(shù)中隨時(shí)觀察牙齒的狀態(tài)，相比一些金屬或其他材質(zhì)不透明的保護(hù)牙套具有明顯的優(yōu)勢。更重要的是，它與牙齒貼合緊密，相比于硅膠或金屬牙套，不易從牙齒上滑落，平均厚度僅約0.6 mm[18]，均薄于硅膠或金屬牙套。本研究結(jié)果顯示個(gè)體化定制的牙套暴露時(shí)間、困難暴露率均明顯低于傳統(tǒng)金屬牙套組(P<0.05)。

對照組各種牙周狀態(tài)術(shù)后均有不同程度的牙齒損傷。健康牙齒患者術(shù)后牙齒并發(fā)癥較低(1.8%，1/56)，術(shù)前評(píng)估為牙周炎或齲齒患者術(shù)后牙齒損傷率較高(6.1%，2/33)。對于有固定義齒患者，術(shù)后出現(xiàn)義齒損壞的發(fā)生率更高(25.0%，1/4)。Klusmann等[13]主張對所有接受支撐喉鏡手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前牙齒評(píng)估，術(shù)前評(píng)估為健康牙齒的患者牙齒損傷率并不高，反之有牙周疾病的患者，牙齒損傷的發(fā)生率較高，92%牙齒損傷為牙周疾病的患者，對于這類患者術(shù)前應(yīng)給予特殊的牙齒防護(hù)。Dos Anjos Corvo等[19]在支撐喉鏡手術(shù)的并發(fā)癥研究中，建議術(shù)前進(jìn)行相關(guān)的牙齒評(píng)估及保護(hù)，以避免牙齒的損傷，尤其是齲齒、牙周病、牙填充物和部分固定義齒的患者。

牙齒的損傷與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)水平，暴露的難易程度及病人的牙齒情況等密切相關(guān)，對于聲門暴露困難的患者，術(shù)中如過分調(diào)節(jié)支撐架，可導(dǎo)致上切牙松動(dòng)、脫落、斷裂[20]。聲門的良好暴露是手術(shù)順利進(jìn)行的重要前提，如何更好的暴露視野，不讓牙齒的損壞成為后顧之憂，個(gè)體化定制的牙套至關(guān)重要。

個(gè)體化定制的透明牙套制作流程簡便、成本較低，硬度好、與牙齒貼合緊密，術(shù)中不僅可以有效的保護(hù)牙齒，且利于聲門的暴露。尤其對于一些特定的患者，如術(shù)前評(píng)估暴露困難、牙周炎、手術(shù)時(shí)間較長的腫瘤切除及需要反復(fù)手術(shù)的喉乳頭狀瘤[21]、有固定義齒及對牙齒要求比較高的病人，我們建議使用這種定制的牙齒保護(hù)器，規(guī)避牙齒損傷引起的一系列問題。因牙齒損傷概率較低，本研究的樣本量偏小，可能存在偏差，為不足之處，今后的研究仍需加大樣本量。