快速康復(fù)外科模式在耳鼻咽喉科手術(shù)中的臨床應(yīng)用

李少輝，許 雯，湯 瑋，趙傳亮

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200065

隨著生命科學(xué)的發(fā)展，對圍手術(shù)期病理生理學(xué)的研究等深入，新型的鎮(zhèn)痛藥物、麻醉技術(shù)、微創(chuàng)外科的發(fā)展與普及，使手術(shù)患者的預(yù)后有了明顯的改善，快速康復(fù)外科理念逐漸普及。2000年丹麥Thiele 率先提出運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的各種有效的手段，對圍手術(shù)期規(guī)范、合理的修改，減少手術(shù)相關(guān)的應(yīng)激，減輕手術(shù)對患者的創(chuàng)傷，預(yù)防術(shù)后組織器官功能障礙，加速術(shù)后患者的快速康復(fù)的快速康復(fù)外科模式［1］。此模式與傳統(tǒng)的醫(yī)療模式在充分理解圍手術(shù)期患者生理病理的基礎(chǔ)上，應(yīng)用多種具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期治療措施，減少不必要的應(yīng)激和可能發(fā)生的不必要的損傷，促進(jìn)患者的快速康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科模式將手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)理部門、營養(yǎng)醫(yī)師等多個科室相聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科密切合，共同制定完成促使患者快速康復(fù)、痛苦小、風(fēng)險(xiǎn)小的圍手術(shù)期治療模式［2-3］。

快速康復(fù)外科模式提出后，最早主要應(yīng)用于胃腸外科等并取得客觀的成果，患者術(shù)后康復(fù)時間縮短，圍手術(shù)期所遭受的痛苦明顯減輕，住院時間及醫(yī)療花費(fèi)減少，使快速康復(fù)外科模式進(jìn)一步的得到重視及普及［4-5］。多個外科領(lǐng)域開始制定并完善自身相關(guān)的快速康復(fù)外科模式并報(bào)道，加快了快速康復(fù)外科模式的發(fā)展。但目前尚未有在耳鼻咽喉頭頸外科診療中應(yīng)用的相關(guān)報(bào)道，因此，本文旨在通過借鑒現(xiàn)有快速康復(fù)外科模式，將之應(yīng)用于耳鼻咽喉頭頸外科喉部激光手術(shù)圍手術(shù)期準(zhǔn)備中，依據(jù)FTS流程實(shí)施干預(yù)，探討其可行性并分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2021年8月入院同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉科診斷為聲帶息肉擬行支撐喉顯微鏡下激光手術(shù)的患者，依據(jù)FTS 流程實(shí)施干預(yù)。隨機(jī)分組，15例患者按照FTS 流程干預(yù)，15例患者按照常規(guī)圍手術(shù)期干預(yù)。兩組患者在一般資料及手術(shù)方式比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<80 歲；（2）無心肺等重要器官重大疾病；（3）高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病可藥物控制；（4）術(shù)前評估支撐喉鏡下激光手術(shù)可治愈者；（5）患者神志清楚，簽署知情同意書并自愿加入本項(xiàng)研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前評估無法通過支撐喉鏡激光手術(shù)一期手術(shù)治愈者；（2）患者拒絕FTS 模式；（3）嚴(yán)重心肺等重要器官疾病；（4）高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病不可控制者；（5）術(shù)后退出研究或失聯(lián)者。

1.2 患者FTS臨床路徑制定

實(shí)驗(yàn)組：（1）術(shù)前進(jìn)行FTS宣教以及耳鼻咽喉科全面術(shù)前常規(guī)宣教，術(shù)前禁食6 h，禁水2 h，術(shù)前2給予口服100 mL 5%葡萄糖溶液；（2）術(shù)中全麻下行支撐喉鏡下激光手術(shù)，術(shù)區(qū)局部注射激素類藥物；（3）術(shù)后全麻護(hù)理常規(guī)，予以地塞米松霧化吸入治療，預(yù)防性抗炎止血治療。

對照組：（1）術(shù)前進(jìn)行耳鼻咽喉科全面術(shù)前常規(guī)宣教，術(shù)前禁食禁水8 h；（2）術(shù)中全麻下行支撐喉鏡下激光手術(shù)，術(shù)區(qū)局部注射激素類藥物；（3）術(shù)后全麻護(hù)理常規(guī)，予以地塞米松霧化吸入治療，預(yù)防性抗炎止血治療。

1.3 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)

（1）術(shù)后PACU 監(jiān)護(hù)全麻蘇醒；（2）病房備麻醉床位，備氧氣、心電監(jiān)護(hù)：（3）患者術(shù)后全麻蘇醒返回病房，監(jiān)護(hù)患者生命體征（血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔），觀察患者神志及肢體活動情況嗎，麻醉、病房護(hù)士交接手術(shù)情況；（4）保持患者各類導(dǎo)管、管路通常（我科常見：靜脈通路、導(dǎo)尿管、引流管等）；（5）給予患者去枕平臥2 h，頭偏向一側(cè)，保持患者呼吸道通暢；（6）術(shù)后4 h 可起床活動；（7）術(shù)后4 h 囑患者試喝溫水，無嗆咳、嘔吐等可根據(jù)病情進(jìn)食；（8）特殊情況：對于麻醉蘇醒過程興奮患者做好保護(hù)性約束，如手腳半固定，防止誤拔管道或墜床；（9）患者麻醉蘇醒過程中（術(shù)后4 h 內(nèi)）出現(xiàn)口渴等可棉簽蘸溫水濕潤口唇，術(shù)后患者注意保暖。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)

（1）各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，切口甲級愈合；（2）術(shù)后無并發(fā)癥，無不適主訴；（3）出院電子喉鏡下評傷口愈合情況。

1.5 評估指標(biāo)

（1）術(shù)前饑餓、口渴感（VAS 量表評估，1～10分，1分為無饑餓/口渴，10分為最饑餓/口渴）（2）術(shù)中麻醉時間、手術(shù)時間（3）術(shù)后滿意度量表調(diào)查：患者滿意度，0～2分非常不滿意，3～5分不滿意，6～8分滿意，9～10非常滿意。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均值±方差表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過臨床癥狀發(fā)生分布情況對比發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS 模式下患者圍手術(shù)期滿意度得到很大提升，術(shù)前術(shù)后饑餓感、口渴等感覺傳統(tǒng)模式明顯較對照組患者比例減少。FTS組15例僅有3例在術(shù)前等待時感到口渴，1例感到饑餓；而對照組則有9例在圍手術(shù)期感到口渴，2例感到饑餓。見圖1。

圖1 兩組患者圍手術(shù)期，饑餓及口渴感分布對比Fig.1 Comparison of perioperative hunger and thirst between the two groups

在手術(shù)時間統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時間（18.40±2.72）min，對照組手術(shù)平均時間（20.33±3.22）min，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且兩組患者術(shù)中均無明顯出血，術(shù)后無并發(fā)癥。見圖2。

圖2 兩組患者手術(shù)時間對比，F(xiàn)TS 模式下患者手術(shù)時間與對照組無明顯差異Fig.2 Comparison of operation time between the two groups

兩組患者采用相同出院標(biāo)準(zhǔn)評估出院，統(tǒng)計(jì)平均住院日可見實(shí)驗(yàn)組平均住院時間為（2.53±0.52）d，而對照組則為（3.67±0.49）d。見圖3。

圖3 兩組患者的平均住院天數(shù)對比Fig.3 Comparison of average length of hospital stay between the two groups

研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組非常不滿意0例，不滿意3例，滿意9例，非常滿意3例，滿意度80%；對照組非常不滿意1例，不滿意4例，滿意8例，非常滿意2例，滿意度66%。見圖4。

圖4 兩組患者滿意度對比，F(xiàn)TS模式下患者整體滿意度高于對照組Fig.4 Comparison of satisfaction between the two groups

3 討論

FTS 是一種運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)手段，采用以患者為中心，多學(xué)科相結(jié)合，融入規(guī)范化管理，共同制定、完成促使患者圍手術(shù)期等待短、盡早康復(fù)、術(shù)前術(shù)后痛苦小、風(fēng)險(xiǎn)小的治療模式。

近年來隨著新型醫(yī)學(xué)模式的建立，F(xiàn)TS 模式得到重視，多學(xué)科逐步制定了學(xué)科特色的FTS 模式并應(yīng)用于臨床，多個學(xué)科報(bào)道通過FTS模式的應(yīng)用，患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)得到一定的減輕，術(shù)后并發(fā)癥減少，患者術(shù)后疼痛明顯得到改善，患者就醫(yī)期間整體的住院天數(shù)及費(fèi)用得到有效降低［6-7］。

而且，臨床工作中，F(xiàn)TS 的應(yīng)用，不僅僅提高了醫(yī)護(hù)工作的協(xié)調(diào)性，健康教育工作有序的貫穿整個圍手術(shù)期，各項(xiàng)工作制度化、具體化，使患者從被動的接受手術(shù)，到主動地參與及積極準(zhǔn)備接受手術(shù)，大大提高了醫(yī)患間的協(xié)調(diào)及患者的主觀能動性。同時，F(xiàn)TS 模式整合了多個臨床科室，協(xié)調(diào)工作，為患者共同制定更加規(guī)范化、合理合規(guī)、促使患者快速康復(fù)的診療模式，增加了患者的信任感，使醫(yī)患之間更加融洽。

本研究通過借鑒其他學(xué)科FTS模式及結(jié)合我科實(shí)際情況進(jìn)行制定住院患者擬行喉顯微鏡下激光手術(shù)圍手術(shù)期規(guī)范化FTS模式，并實(shí)施臨床干預(yù)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS模式下患者圍手術(shù)期饑餓感、口渴感明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)際住院天數(shù)縮短，患者圍手術(shù)期整體滿意度上升。證實(shí)了FTS有助于降低耳鼻喉科喉顯微鏡手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)激損傷、減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)，最終達(dá)到充分利用醫(yī)療資源、促進(jìn)患者康復(fù)的目的。FTS 模式也更加符合生物-心理-社會現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，體現(xiàn)“以患者為中心”的診療理念。