同伴教育聯(lián)合微課在中青年糖尿病患者延續(xù)性護理中的應用與效果研究

楊西寧，牛瑞，劉環(huán)，趙瑩，韋柳青，李賽梅

(1.廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001)

0 引言

據統(tǒng)計，2017年我國成人糖尿病患者有1.144億人，患病率為10.9%[1]，其中青年糖尿病患病率已高達2.7%-25.9%[2-3]，成為糖尿病患病率增高最快的群體[3]。中青年作為社會和家庭責任的重要承擔者，疾病管理易受多種因素的影響，導致自我管理水平較低，血糖控制不佳，有研究顯示[4]，53.1%的中青年糖尿病患者對糖尿病不了解，未參加糖尿病健康教育，增加了非計劃性再住院率及并發(fā)癥發(fā)生的危險。中青年糖尿病患者多無并發(fā)癥或并發(fā)癥相對較輕，運用延續(xù)性護理在預防并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展、提高生活質量和降低醫(yī)療費用方面，具有更高的性價比，更具優(yōu)勢[5]。本研究運用同伴教育聯(lián)合微課的延續(xù)護理模式，打破了定時、定點的傳統(tǒng)模式，以視頻為主要載體，利用其“短”、“精”、“新”的核心特色和主題突出、互動性強、共享交流便捷、直觀生動等特點完成知識的傳遞，實現遠程化的健康教育，為中青年糖尿病患者搭建更多學習交流平臺，為延續(xù)護理開辟新的途徑和新的市場。現將應用的效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年2月至2020年4月在南寧市某三級甲等醫(yī)院內分泌科出院的中青年糖尿病患者為研究對象。納入標準：①符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]診斷標準，中青年參照聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織最新年齡劃分標準18-59歲；②會運用智能手機微信上網；③生活自理，有一定閱讀能力，能與研究人員有效溝通且自愿參與研究；④家有血糖儀并可行血糖監(jiān)測；⑤近一年內能在南寧本地居住，愿意接受隨訪者。排除標準：①急性糖尿病并發(fā)癥或精神疾病者；②合并重要臟器嚴重功能障礙者；③合并惡性腫瘤者，傳染病患者。脫落或剔除標準：①中途因個人原因退出者；②連續(xù)隨訪兩次，均無法聯(lián)系者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，研究對象或其親屬均知情同意。

1.2 干預方法

1.2.1 兩組患者在住院期間均接受常規(guī)的健康教育

由責任護士主導，通過床邊教育、發(fā)放疾病知識手冊等形式，宣講糖尿病的相關知識、注意事項及出院后自我管理知識、預防并發(fā)癥知識等。出院時，對符合納入和排除標準的患者采用隨機數字表法，將患者隨機分配到對照組和觀察者各60例，分別對兩組患者實施為期6個月的延續(xù)性護理和跟蹤隨訪。

1.2.2 常規(guī)健康教育內容

以《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》為大綱，結合糖尿病綜合管理的“五駕馬車”及中青年糖尿病患者的特點，確立健康教育資料的基本框架。參考相關書籍并配以易于理解的圖片等對內容進行補充完善，形成常規(guī)健康教育內容。內容包括糖尿病疾病基礎知識、飲食運動知識、安全用藥、心理指導、自我管理(自我監(jiān)測、預防并發(fā)癥、足部護理)等。最后咨詢糖尿病護理專家進行修改完善形成終稿。

1.2.3 對照組

給予常規(guī)健康教育。由專科護士對患者全面評估，按上述常規(guī)健康教育內容進行宣教，制定個體化方案，發(fā)放常規(guī)健康教育內容手冊，建立個人檔案，并將資料錄入我院標準化代謝性疾病管理中心平臺MMC(Metabolic Management Center)。延續(xù)護理形式包括：發(fā)放糖尿病資料、每月1次大課堂教育、每15人為1組的小組教育、定期電話或短信回訪、定期復診等。

1.2.4 觀察組的具體干預方法

1.2.4.1 同伴教育微信群的組建

首先成立教育小組，教育小組由糖尿病?？谱o士、內分泌科醫(yī)師、營養(yǎng)師及研究生各1名組成。人員入選要求：醫(yī)師、營養(yǎng)師具有中級以上職稱，具有豐富的臨床經驗；糖尿病專科護士擅長溝通和培訓；研究生具備一定的科研基礎及內分泌專科知識，對患者有熱情和耐心。由教育小組人員對同伴教育組長培訓、考核，制定延續(xù)性護理內容，組織同伴教育實施和質量改進。其次選拔同伴教育微信群組長。(1)選拔的標準：由醫(yī)護人員推薦，具備性格開朗，較強的語言表達能力和組織能力；對本研究的積極性高，樂于將自身的治療經驗分享給他人，責任意識強；有一定學習能力，擅長使用智能手機；疾病自我管理較好；有時間為病友提供服務。(2)對組長培訓：①集體授課。②培訓時間：每周培訓3次，一次約1小時，共兩周6小時完成。③培訓地點：醫(yī)院內分泌科活動室。④培訓內容：同伴支持概念介紹；組長在同伴教育微信群的中作用及每天的任務；實施教育過程中常見的問題及如何解決；有效溝通的技巧；疾病相關知識：糖尿病的基礎知識、用藥知識及按醫(yī)囑服藥的重要性、飲食和運動指導、生活方面指導、情緒管理、血糖監(jiān)測和急救知識等。(3)考評：采用理論和面試兩種，以百分制計算，85分合格，4名組長均通過考評，理論平均87±2.82分，面試91±4.51分。對組長的考評結果分析，就薄弱知識點強化宣教。最后按電腦生成隨機數字表，組建4個同伴教育微信群，每月推送微課2次，每兩周微信群進行一次集體討論活動。4個同伴教育微信群為攜手相伴1、2、3、4，每組有患者15人(其中1名考評合格后的組長)和教育小組成員(營養(yǎng)師、醫(yī)生、?？谱o士、研究生各1人)組成，教育小組成員負責監(jiān)督隨訪，并解答組長及組員間的疑難問題。

表1 微課內容安排

1.2.4.2 微課的內容及制作

由教育小組成員根據常規(guī)健康教育內容完成，微課時長為5-10min。每月根據微課內容設立目標，同伴間互相交流提問監(jiān)督，以促進達到目標，還會根據群聊天情況，查找患者對知識的需求，臨時增加多數患者感興趣的糖尿病相關知識，制作成微課推送至微信群。干預時常為6個月，每月的微課內容及教育目標見表1。

1.2.4.3 同伴間的交流與教育

四個同伴教育微信群的組長每天把他們控制血糖的日常，比如三餐的飲食、飯后的運動、學習微課的心得等分享到群里。組長之間也可以交流教育的經驗，每個小組成員根據自己血糖控制過程中存在的問題或對感興趣的知識點在微信群里提問，大家互相交流溝通，分享成功的經驗。對有錯誤的認識及難以解決的問題由各個群里的醫(yī)師、營養(yǎng)師或?？谱o士進行更正錯誤及疑難問題的解答，最終讓每一位群成員都可以獲得糖尿病相關知識、經驗以及心理問題的疏導，有效緩解負性情緒，增強自我管理能力。

1.3 評價指標

1.3.1 一般資料調查表

采用課題組成員編制的調查表，內容包括：患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、居住情況等。

1.3.2 實驗室生化指標

出院時及出院后干預6個月由醫(yī)院采集標本室工作人員采集患者的靜脈血，送醫(yī)院檢驗室檢測空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白及總膽固醇等客觀指標。

1.3.3 糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self-Care Activity，SDSCA)

該量表包含飲食管理、運動管理、遵醫(yī)囑用藥、足部護理、自我血糖監(jiān)測及吸煙狀況6個維度，共11個條目，各維度得分為0～7分，每條目以患者在過去1周內遵循自我管理行為的天數計算得數，總分70分，得分越高表示該維度的自我管理狀況就越好。本研究采用SDSCA量表的漢化版本，其內部一致性信度為0.918[5]。

1.3.4 糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale，DDS)

該量表由Polonsky[6]等研制，由情感負擔、醫(yī)生相關痛苦、生活規(guī)律及人際關系相關痛苦4個分量表組成，共17個條目，以1分代表無影響，6分代表非常嚴重，Linkert6級評分法，其Cronbacha’S α系數為0.93。由研究對象根據過去一月的經歷獨立自我評定，分數越高說明對患者的困擾和心理負擔越重，建議評分≧3分為具有中等程度或以上痛苦，需引起臨床重視。

1.4 資料收集方法

由糖尿病?？谱o士根據納入和排除標準嚴格篩選符合本研究的中青年糖尿病病人，入組前詳細告知研究目的、過程和相關事項，獲得知情同意后簽署知情同意書。糖尿病?？谱o士進行統(tǒng)一培訓后，使用統(tǒng)一規(guī)范指導語負責問卷收集。讓患者根據自身情況如實填寫，當場填寫完問卷并收回檢查，對有疑問的地方當場校正。糖代謝指標由專科護士在MMC門診采集患者的靜脈血，送醫(yī)院檢驗室檢測。為確保干預后資料收集的及時性及準確性，提前3天電話通知患者回MMC復查。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Excel2019進行數據統(tǒng)計，SPSS 21.0軟件進行數據分析。計數資料用率和百分比進行描述，采用秩和、卡方檢驗，計量資料用均數±標準差進行描述，兩組前后比較采用配對t檢驗，兩組間比較使用獨立樣本t檢驗，檢驗標準α為P＜0.05。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

延續(xù)護理干預過程中，同伴教育組有3例中途退出研究，失訪率為2.5%，成功完成隨訪的有117例，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。詳見表2。

2.2 干預后兩組糖代謝指標比較如表3。

2.3 干預后兩組糖尿病痛苦和自我管理水平比較如表4。

3 討論

3.1 同伴教育聯(lián)合微課延續(xù)護理模式有助于中青年糖尿病患者更好的控制血糖、血脂

本研究結果顯示，在干預前，兩組病人的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白及總膽固醇值相比較差異無統(tǒng)計學意義，干預6個月后，觀察組患者的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白及總膽固醇值有顯著降低，且與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。這與石新芳[7]的研究結果相似。說明該延續(xù)護理模式，使患者掌握了一定的血糖管理方法，改善了血糖控制狀況。本研究干預后對照組糖化血紅蛋白也較干預前有所下降，但與觀察組比較沒有觀察組下降明顯。說明延續(xù)護理的常規(guī)健康教育主要以電話隨訪等形式進行，雖然可以定期提醒患者關注糖尿病，但做不到實時提醒，出現問題時更不能及時發(fā)現，另外受生活工作的影響，患者出院后的自我管理會明顯松懈。而依托微信平臺開展同伴教育，一方面讓具有經驗豐富且疾病控制良好的同伴教育者提供大量比較實用、易操作、易接受的應對技巧，從而提高患者的社會支持感，增強自我護理能力及對抗疾病的信心；另一方面，定時推送短、精、新的微課視頻知識，打破了時間和地域的限制，既可以使患者及時獲取疾病相關知識，也可以為患者和同伴教育者提供實時雙向信息溝通渠道，提高了溝通效果。

表2 兩組研究對象基線資料比較

表3 兩組患者糖代謝指標比較(±s)

表3 兩組患者糖代謝指標比較(±s)

?

表4 兩組患者痛苦和自我管理水平比較(±s)

表4 兩組患者痛苦和自我管理水平比較(±s)

?

3.2 同伴教育聯(lián)合微課延續(xù)護理模式有助于提高中青年糖尿病患者的自我管理行為，改善其生活質量

糖尿病為終身性疾病，中青年患者帶病時間更長，受疾病危害的可能性更大，更需要嚴格的糖尿病自我管理[8]。糖尿病患者通過有效的自我管理可以改善血糖控制，提高生命質量，延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。然而，中青年糖尿病患者住院期間有醫(yī)護人員的管理與監(jiān)督，血糖控制較好，但由于因其年齡的特殊性，多數患者擔負著社會及家庭重要責任，壓力大、生活節(jié)奏快、工作忙等諸多因素，出院后自我管理行為明顯松懈。本研究結果表明，干預6個月后觀察組患者的自我管理得分顯著高于對照組，這與蘇觀[10]等的研究結果相似。說明同伴教育聯(lián)合微課這種新型的延續(xù)護理模式，有助于提高中青年糖尿病患者的自我管理水平，改善其生活質量。原因可能是：出院后，通過微信平臺開展同伴教育，持續(xù)延續(xù)性護理服務，一方面提高了同伴支持的互動程度，增強醫(yī)護患的信息反饋機制，使患者可以隨時聯(lián)系到能夠解答他困惑的人，有助于自我管理行為的實施；另一方面，以小視頻形式精心制作的微課，定時推送到微信群，讓患者隨時隨地就能夠獲得糖尿病的專業(yè)知識，不影響其日常生活與工作，也有助于自我管理知識的鞏固。因此受到中青年糖尿病患者們的廣泛認可。

3.3 同伴教育聯(lián)合微課延續(xù)護理模式能減輕中青年糖尿病患者相關痛苦心理

有研究顯示63.7%的糖尿病患有中度至重度糖尿病相關困擾[11]，中青年患者的心理困擾程度也較高，其中生活規(guī)律相關痛苦評分最高[12]。本研究干預前兩組患者的DDS得分比較無統(tǒng)計學差異，具有可比性。干預6個月后觀察組患者DDS得分低于干預前，且與對照組比較低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，這與陳文專[13]等的研究結果相似。說明同伴教育聯(lián)合微課這種新型的延續(xù)護理模式能減輕中青年糖尿病患者相關痛苦心理。分析原因為同伴之間的彼此交流、傾訴，定期的微課糖尿病知識推送，既豐富了患者的糖尿病相關知識，又使其找到了自身的存在感及幸福感，進而提高了生活質量，并促使他們保持良好的心理狀態(tài)。另外病友間彼此傳遞正能量，使患者具有積極向上的生活態(tài)度，從而產生了良性循環(huán)。

4 小結

同伴教育聯(lián)合微課對中青年糖尿病患者的延續(xù)性護理有積極效應，有助于患者更好的控制血糖，提高自我管理水平，減輕心理痛苦程度，改善生活質量，值得臨床推廣應用。未來可以整合街道、社區(qū)及糖尿病志愿者資源，提高同伴教育的影響人群和輻射范圍。各醫(yī)療機構也可對患者及其家庭進行更長時間的研究與追蹤，觀察其遠期效果和成本效益，進一步探索更多符合我國國情的實踐經驗，從而為同伴教育的本土化建設和推廣提供更多經驗。