介入治療顱內靜脈竇血栓1例并文獻復習

曾平，谷震，陳紅，陳昱云

(1.大理大學臨床醫(yī)學院，云南 昆明 650000；2.云南省第二人民醫(yī)院，云南 昆明 650000)

0 引言

顱內靜脈竇血栓(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是指由多種因素引起的以顱內靜脈回流障礙為主要特征的一種少見靜脈性腦卒中，約占腦卒中的0.5%～1%，中青年群體較為多發(fā)[1]。本病多數(shù)發(fā)病隱匿，臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診及誤診，病死率較高[2]。近年來隨著診療技術的進步，本病的診斷率有所提高，治療手段也趨向多樣化，但尚無規(guī)范、有效的治療共識。本文報道1例介入機械取栓及支架成形術治療顱內靜脈竇血栓的成功病例并復習相關文獻，以期對今后的臨床工作者提供參考。

1 病歷摘要

1.1 臨床資料

患者男，35歲；因“突發(fā)頭痛2天、意識不清6小時”入院?；颊呷朐?天前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以左額顳部為著，無肢體活動障礙、言語不清、視物模糊等癥狀，送診途中出現(xiàn)惡心，嘔吐少量胃內容物，在當?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT示“上矢狀竇、竇匯、直竇、左側橫竇區(qū)高密度影”，予對癥治療后癥狀無明顯好轉；入院前6小時患者意識狀態(tài)較前變差，呼之不應，伴右側肢體肌力弱，遂轉入本院。入院查體：中度昏迷，查體欠合作，不睜眼，可發(fā)聲，四肢痛刺激躲避，GCS7分。雙側瞳孔等大等圓、直徑=2.5mm，對光反射遲鈍。面紋對稱，口角不歪。四肢肌張力正常，左側肢體痛刺激肌力2～3級，右側肢體痛刺激肌力1～2級，雙側腱反射(++)，右側巴氏征(+)，頸稍抵抗，雙側Kernig征、Brudzinski征陰性。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音，余查體無特殊。既往無特殊病史。入院輔助檢查：血常規(guī)示白細胞13.79×109/L，中性粒細胞百分比77.4%；凝血功能示凝血酶原時間13.8S，凝血酶時間32S，活化部分凝血活酶時間70.9S，D-二聚體1.2ug/mL。入院后急診頭顱CT示上矢狀竇、竇匯、直竇、左側橫竇區(qū)高密度影。考慮患者病情危重，遂在全麻下行急診腦血管造影見上矢狀竇中、后三分之一血栓形成，雙側橫竇及直竇不顯影，左側大腦半球主要通過皮層靜脈、側裂靜脈、碟頂竇、海綿竇、巖下竇向同側頸外靜脈回流，左側頸內靜脈起始部狹窄；右側大腦半球主要通過皮層靜脈、側裂靜脈、碟頂竇、海綿竇向右側頸外靜脈回流，部分通過Labbe靜脈向右側乙狀竇回流入右側頸內靜脈。予行靜脈竇開通治療。

1.2 治療過程

全麻成功后，Seldinger法穿刺右側股動脈，置入6F血管鞘。5F單彎造影導管在.035泥鰍導絲輔助下，超選至左側頸內動脈頸段用于術中造影觀察靜脈回流情況。穿刺左側頸內靜脈，置入8F血管鞘。6F導引導管在微導管及Traxcess導絲輔助下超選至左側頸內靜脈與乙狀竇匯合處，微導管超選至上矢狀竇中份，微導管減影證實靜脈竇血栓形成，皮層靜脈逆流，交換并留置Transend導絲備用。采用“橄欖頭”技術，使用125cm造影導管輔助6F Envoy DA導引導管，頭端錨定Gateway球囊導管2.75mm×9mm，將導引導管超選至上矢狀竇前、中1/3處，撤出球囊，交換Select-Plus灌注導管至上矢狀竇中份，支架微導管在另一根Transend導絲輔助下超選至上矢狀竇中份，兩根微導管內分別以2枚6mm×30mm的SolitaireAB神經血管重塑裝置先后行30余次支架取栓，取出大量血栓后再次造影見上矢狀竇中后份及雙側橫竇、右側乙狀竇顯影，腦循環(huán)時間明顯改善?？紤]左側頸內靜脈起始部狹窄，遂置入Wallstent頸動脈支架9mm×50mm1枚。術后造影見顱內靜脈竇顯影較前明顯改善。術后復查頭顱CT未見顱內出血。術后3天復查CT示靜脈竇密度增強情況基本恢復。術后予外周靜脈肝素抗凝3天，之后過渡為口服華法林抗凝治療半年，并維持國際標準化比率(INR)在2.0～3.0；并給予脫水、防治癲癇、腦保護、維持水鹽電解質平衡等治療?；颊卟∏橹饾u好轉，出院前神志、言語清楚，四肢活動良好，不遺留神經功能障礙，改良Rankin評分0分。

1.3 隨訪結果

術后隨訪半年、1年，患者無頭痛、癲癇發(fā)作，恢復正常工作、生活，復查MRV、DSA示靜脈竇通暢，未出現(xiàn)血栓復發(fā)。

2 討論

2.1 病因

CVST的病因復雜，大致可分為感染性因素與非感染性因素，感染性因素有中耳炎、副鼻竇炎、面部癤癰、腦膜炎等，隨著抗生素的廣泛運用，感染性CVST已相對少見[3]。妊娠、脫水、長期口服避孕藥、外科手術等非感染性因素所致CVST的發(fā)生率有上升趨勢[4]。其中妊娠及分娩是相對多見的危險因素，妊娠或產褥期CVST患病率是正常時期的5倍，每10萬例分娩中發(fā)生12例[5]。本例患者是健身教練，發(fā)病時無明顯誘因，顱內靜脈竇血栓形成可能與其大量運動后脫水有關。

2.2 臨床表現(xiàn)

CVST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，多表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、視乳頭水腫等單純顱高壓癥狀，也可出現(xiàn)癲癇、失語、偏癱、意識障礙等局部神經功能缺損癥狀。臨床癥狀的輕重，與血栓形成部位、血栓堵塞范圍、引流靜脈的結構、患者體質等有關。本例患者首發(fā)頭痛、嘔吐，病情進展快，很快意識不清，與顱內多發(fā)血栓形成、顱內壓急劇升高有關[6]。

2.3 診斷

CVST的診斷以影像學檢查為主。急診CT對于早期診斷具有重要提示作用，其直接征象有束帶征、空三角征等，間接征象表現(xiàn)為腦水腫、出血性或缺血性梗死及大腦鐮和小腦幕增厚等。對急診CT正常的可疑病例，應行MRI及MRV檢查，二者聯(lián)合是診斷CVST的首選無創(chuàng)檢查方法[7]。MRI表現(xiàn)為受累靜脈竇節(jié)段流空消失，MRV表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損及引流靜脈的異常擴張。DSA是確診CVST的最有效方法，能清晰地顯示各靜脈竇的充盈缺損及各側枝循環(huán)的變化，測定顱內靜脈竇的顯影時間，并可同時行介入治療[8]。但DSA有創(chuàng)及費用高，限制了其在臨床上的廣泛運用。此外，有研究表明血漿D-二聚體對CVST的早期診斷有重要價值[9]。本例D-聚體無明顯升高，但急診CT示上矢狀竇、竇匯、直竇、左側橫竇區(qū)高密度影，因病情進行性加重，急診行DSA確診顱內靜脈竇血栓形成，并予行介入治療，及時有效地改善了病情。

圖1a～1c 治療前CT平掃；圖2a～2c 治療后3天CT平掃；圖3a、3b 治療前DSA；圖3c術中Envoy DA導引導管超選至上矢狀竇抽吸并結合支架取栓；圖3d 支架取左側橫竇血栓；圖3e左側乙狀竇與頸內靜脈結合處置入1枚頸動脈支架；圖3f 介入治療后DSA；圖4a、4b 治療后6個月復查CEMRV；圖5a 術中取出的部分血栓；圖6a～6c治療后1年復查DSA。

2.4 治療

CVST的治療方式多樣，除脫水降顱壓、維持水鹽電解質平衡、控制基礎疾病等對癥支持治療，抗凝、溶栓治療可針對血栓進行干預，此外可聯(lián)合機械取栓解除病因。本例患者入院后根據(jù)頭顱CT高度懷疑顱內靜脈竇血栓形成，即予肝素鈉抗凝治療，并急診行機械取栓治療，術中反復用Select-Plus灌注導管抽吸血栓，并結合SolitaireAB支架多次拉栓，為降低出血風險，未通過導管溶栓治療，因左側頸內靜脈狹窄，置入Wallstent頸動脈支架9mm×50mm1枚，最后有效改善顱內靜脈回流。術后外周靜脈肝素抗凝3天，之后過渡為口服華法林抗凝治療半年?；颊甙肽旰髲筒镸RV，1年后復查DSA，顱內靜脈竇均保持通暢，未出現(xiàn)神經系統(tǒng)癥狀。

2.4.1 抗凝治療

目前抗凝治療是CVST的首選治療方案。抗凝治療可改善患者血液高凝狀態(tài)，防止血栓進展，改善側枝循環(huán)，降低肺栓塞發(fā)生率。但抗凝治療不能溶解已經形成的血栓。即便是存在顱內出血，CVST急性期仍可積極行抗凝治療[10]。目前常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法林及新型抗凝藥如達比加群酯、利伐沙班等。

2.4.2 溶栓治療

抗凝治療無效、病情進一步加重、存在高危因素的患者，可考慮溶栓治療。溶栓治療方案包括全身靜脈溶栓和局部溶栓，可聯(lián)合或不聯(lián)合機械取栓治療[11]。Vines和Davis在1971年首先提出應用尿激酶靜滴治療CVST[12]，但是全身靜脈溶栓并發(fā)癥較多，目前已基本棄用[13]。局部溶栓治療方法包括經靜脈途徑與經動脈途徑，可根據(jù)血栓累及部位及范圍選用[14]。

2.4.3 機械取栓

對于形成時間長、質韌、已形成鈣化的血栓，經規(guī)范抗凝或溶栓治療后病情仍加重，或入院即存在意識障礙、腦出血等危重情況的患者，可積極行機械取栓術治療[15]。機械血栓取栓術是一種高效開通顱內靜脈竇血栓的介入治療手段，可快速恢復大腦靜脈血流動力學，并在最短的時間內使顱內壓恢復正常水平，從而預防顱內壓增高、腦出血、腦疝發(fā)生等并發(fā)癥[16]。血管內治療的多中心經驗發(fā)現(xiàn)具有顱內高壓的CVST，在溶栓沒有良好結果的情況下，可使用多種取栓系統(tǒng)進行介入治療，如球囊、AngioJet、Merci、支架等[17-20]。而對于6個月以上的血栓引起的慢性靜脈竇狹窄，經靜脈竇內機械碎栓方式無效的患者，可采用支架輔助靜脈竇成形術治療。但是長時間的靜脈竇內放置支架有血栓形成風險，甚至部分的患者會出現(xiàn)靜脈竇再狹窄現(xiàn)象，因此術后需長期的抗凝及抗血小板治療[21]。

總之，顱內靜脈竇血栓的臨床表現(xiàn)不典型，容易漏診，對于CT提示顱內靜脈竇高密度征象者，應進一步行MRI及MRV明確診斷。一旦確診，應積極行抗凝治療，對于經規(guī)范抗凝治療后病情仍進一步加重的患者，可采取溶栓或介入機械取栓治療。