腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管置管前后的血液指標變化▲

韋佳妮 應燕萍 趙慧函 盧 婷 文 萃

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院護理部，南寧市 530021，電子郵箱:945762161@qq.com)

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheter，PICC)是癌癥患者接受化療和營養(yǎng)支持的主要靜脈通道，使用PICC可避免化療藥物與穿刺靜脈直接接觸引起的化學性靜脈炎和組織壞死[1]。但PICC的普遍使用導致許多導管相關并發(fā)癥的出現(xiàn)，其中導管相關性血栓(catheter-related thrombosis,CRT)是最常見且最嚴重的并發(fā)癥之一[2]。CRT是指導管置入后，在穿刺或長期留置過程中，因血管內(nèi)皮損傷和患者自身狀態(tài)等多因素的影響，使導管所在的血管內(nèi)壁及導管附壁形成血凝塊[3]。由于腫瘤患者機體血液呈高凝狀態(tài)，且長期留置PICC可引起血液微循環(huán)變化，CRT的發(fā)生率較高[4]。因此，盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤患者血液指標的異常變化可預防PICC相關并發(fā)癥的發(fā)生。有研究報告，腫瘤患者發(fā)生PICC相關無癥狀上肢靜脈血栓的中位時間為3 d[5]，且PICC置管前后不同時間段的血小板計數(shù)存在差異[6]。這表明在PICC置管后3 d內(nèi)通過檢測相關血液指標，可盡早發(fā)現(xiàn)患者血管功能的異常，通過干預或可預防相關并發(fā)癥的發(fā)生。因此，本研究通過回顧性分析，比較腫瘤患者PICC置管前3 d與置管后3 d的相關血液指標，探討腫瘤患者PICC置管前后血液指標的變化，為預防PICC相關并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2020年1月～7月在腫瘤內(nèi)科住院的284例腫瘤患者作為研究對象。納入標準：(1)確診為惡性腫瘤的患者；(2)年齡≥18周歲；(3)在本科室行PICC置管，且病例資料記錄完整的患者。排除標準：(1)置管后24 h內(nèi)因各種原因拔管者；(2)合并有心、腦、肝、腎等重要臟器嚴重性疾病的患者;(3)服用抗凝藥(如阿司匹林等)影響血液功能藥物的患者；(4)存在PICC置管禁忌證者。本研究共納入284例PICC置管的腫瘤患者，其中男性147例，女性137例；年齡19～79(52.44±12.66)歲；體質(zhì)指數(shù)(21.71±3.16)kg/m2；腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期55例，Ⅲ～Ⅳ期170例，未分期59例；消化系統(tǒng)惡性腫瘤113例，乳腺癌49例，呼吸系統(tǒng)惡性腫瘤45例，血液系統(tǒng)惡性腫瘤40例，其他惡性腫瘤37例。所有研究對象均對本研究知情同意，且本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批(批號：KY-E-169號)。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管方法：所有研究對象均由2名持有PICC置管資格證的主管護師在超聲引導下進行置管，置管肢體的選擇取決于超聲下血管條件以及患者意愿。置管后采用X線檢查確認導管末端位置。本研究經(jīng)左上肢穿刺202例，右上肢穿刺76例，左下肢穿刺3例，右下肢穿刺3例；穿刺靜脈為貴要靜脈者222例，肱靜脈者56例，股靜脈者6例。置管長度(39.10±3.07)cm，外露長度(5.51±1.31)cm。

1.2.2 一般資料收集：由兩名資料收集者登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集研究對象的一般資料(性別、年齡、職業(yè)等)、置管資料(部位、長度、胸片位置等)、病例資料(診療經(jīng)過、血液指標結(jié)果)等。

1.2.3 血生化指標收集：在PICC置管前3 d及置管后3 d采集患者血液標本，采用全自動血液分析儀(貝克曼庫爾特LH780)檢測紅細胞相關指標和血小板相關指標，包括紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容(hematocrit,HCT)、紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width,RDW)、血小板計數(shù)、血小板壓積(plateletcrit,PCT)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)；采用全自動血凝分析儀(美國Instrumentation Laboratory公司，型號：ACL TOP 700)檢測凝血功能相關指標，包括凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)。置管時用常規(guī)肝素鈉沖管，每周換藥1次，用藥前后用生理鹽水沖管。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析，計量資料采用(x±s)表示，同組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

置管后3 d，患者的紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、HCT、血小板計數(shù)、PCT均低于置管前3 d，RDW、MPV均高于置管前3 d(均P<0.05)；而患者置管前后的凝血功能指標及PDW的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1～3。

表1 腫瘤患者PICC置管前后紅細胞相關指標的比較(x±s)

表2 腫瘤患者PICC置管前后凝血功能指標的比較(x±s)

表3 腫瘤患者PICC置管前后血小板相關指標的比較(x±s)

3 討 論

惡性腫瘤細胞可分泌癌性促凝的活性物質(zhì)，影響患者機體凝血系統(tǒng)，使得血液處于高凝狀態(tài)，且化療藥物會損傷血管內(nèi)皮，使機體內(nèi)血液流速減慢，促進了血栓的形成[7]。有研究結(jié)果顯示，靜脈造影術監(jiān)測無癥狀CRT的發(fā)生率高達68%，而有癥狀的CRT發(fā)生率僅為1%～5%[8-9]。可見CRT具有多發(fā)而隱匿的特點，其不僅可以導致中心靜脈狹窄、導管功能障礙，還可能發(fā)展為致命性或慢性并發(fā)癥，導致治療中斷，延長患者的住院時間，嚴重影響患者生活質(zhì)量，加重醫(yī)療、社會及經(jīng)濟負擔。因此，CRT的監(jiān)測和預防十分重要。

在正常生理條件下，紅細胞與內(nèi)皮細胞的相互作用很小，在導管置入后，紅細胞和內(nèi)皮細胞受到干擾，紅細胞可直接或間接地附著在血管壁上，促進血栓內(nèi)凝血酶的生成，從而導致微血管閉塞[10]。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管后無癥狀血栓者血流速度減緩，緩慢的血液流動及導管的置入，使紅細胞之間的靜電斥力減少，進而造成紅細胞聚集堆積，導致外周血紅細胞計數(shù)相對減少[11]。血紅蛋白是紅細胞攜氧的主要載體，導管置入時可損傷血管內(nèi)皮，引起凝血及炎癥反應，導致血紅蛋白下降[12]。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白濃度低于正常水平的個體出現(xiàn)靜脈血栓栓塞的風險增加[13]。血紅蛋白和HCT的氧輸送動力學可能與血管功能有關，而在正常的HCT水平范圍內(nèi)，HCT攜氧功能與組織氧分壓呈正相關[14]。腫瘤患者體內(nèi)腫瘤細胞生長的速度超過其血管生長的速度，導致腫瘤組織內(nèi)毛細血管的氧和營養(yǎng)供應不均，由此形成腫瘤缺氧微環(huán)境[15]。另外，導管置入會引起血管內(nèi)皮損傷從而導致內(nèi)皮功能障礙，HCT的水平受到缺氧及內(nèi)皮損傷等因素的影響而降低 。RDW是反映機體紅細胞體積離散程度的重要參數(shù)，腫瘤患者多存在貧血，會導致無效紅細胞造血，進而引起RDW升高，同時導管置入會引起氧化應激和炎癥反應，這些作用共同導致RDW升高[16-17]。在本研究中，腫瘤患者在PICC置管后紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、HCT均低于置管前，而RDW值高于置管前，表明PICC置管后患者紅細胞相關指標發(fā)生改變，應引起警惕并進行相關評估檢查，盡早預防。

凝血功能指標是反映血液是否處于高凝狀態(tài)和高黏狀態(tài)的重要檢測方法。本研究通過分析284例腫瘤患者的凝血功能發(fā)現(xiàn)，PICC置管前后凝血四項的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，這與侯瑩等[18]的研究結(jié)果相似，其原因可能是腫瘤患者接受化療時存在不同程度的骨髓抑制，凝血功能減弱，削弱了腫瘤患者本身的高凝狀態(tài)。

血小板相關參數(shù)可用于臨床上止血和血栓性相關疾病的診斷和鑒別診斷,血栓形成可消耗大量血小板,使血小板數(shù)量有減少的趨勢[19]。當導管置入造成血管內(nèi)膜損傷時，血管內(nèi)皮下的膠原暴露，血小板與膠原受體黏附，進一步釋放血栓烷A2、血小板衍生生長因子等物質(zhì)，加速血栓的形成。在此過程中血小板不斷被消耗，導致血液循環(huán)中血小板數(shù)量降低[20]。在本研究中，腫瘤患者在PICC置管后3 d的血小板計數(shù)低于置管前3 d，這與國外一些研究結(jié)果相似[21-22]。研究表明，雖然肝硬化患者PICC置管后上肢靜脈血栓的形成與血小板計數(shù)無顯著相關性，但血栓組的血小板計數(shù)明顯低于無血栓組，提示PICC置管后如血小板計數(shù)明顯降低，仍需警惕靜脈血栓發(fā)生的風險[23]。MPV是反映血液中血小板體積大小及骨髓中血小板生成情況的指標，與血小板功能活化密切相關。當導管置入后，血小板可被激活并發(fā)生相應改變，其圓盤形狀轉(zhuǎn)變?yōu)閳A球形狀，并出現(xiàn)偽足，導致MPV升高[24]。研究表明，體積較大的血小板其黏附受體表達水平更高，酶活性更高， 5-羥色胺、血小板因子等物質(zhì)釋放更多，導致血小板之間的聚集和黏附性增強，具有更強的血栓形成特性[25]。PCT能反映單位血容量中的血小板數(shù)量，可由血小板計數(shù)及MPV計算得出，其數(shù)值變化一般與血小板數(shù)量變化一致[26]。本研究中，腫瘤患者PICC置管后3 d的PCT低于置管前3 d，與本研究中置管后血小板計數(shù)變化的趨勢一致。PDW是反映血小板體積變異度和血小板活化的指標，與MPV相比，PDW受采血時間影響小，可能會更好地反映血小板的活化程度[27]。在本研究中，腫瘤患者的PDW在PICC置管前后3 d的比較差異無統(tǒng)計學意義，這與曾俊韶等[28]的研究結(jié)果相似。鄧婷等[29]發(fā)現(xiàn)兔深靜脈導管留置發(fā)生CRT時，其PDW與無CRT組無統(tǒng)計學差異，說明CRT發(fā)生時整體血小板大小比較均勻，活性沒有明顯增高。由此可見，CRT的形成可能與體內(nèi)血小板活性無關。由上述可知， PICC置管后血小板相關指標血小板計數(shù)、PCT、MPV異常的腫瘤患者，可能存在較高的靜脈血栓風險，需要引起重視，積極有效地實施置管術后預防靜脈血栓形成的各項護理措施并做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，盡可能降低PICC術后并發(fā)癥引起的危害。

綜上所述，PICC置管主要影響腫瘤患者的血小板及紅細胞相關參數(shù)，PICC置管后血小板相關指標血小板計數(shù)、PCT、MPV異常的腫瘤患者，依舊可能存在較高的靜脈血栓風險，需要引起重視。醫(yī)護人員在臨床工作中應動態(tài)監(jiān)測PICC置管腫瘤患者的血液指標，及時發(fā)現(xiàn)靜脈血栓情況，積極采取相應預防措施，加強對置管患者的健康教育，最大限度減少PICC相關靜脈血栓形成。本研究存在一定的局限性，由于本研究為回顧性、單中心研究，因此研究結(jié)果可能存在一定的偏倚；此外，由于條件限制，本研究僅收集PICC置管前后3 d的血液指標資料，未能監(jiān)測相關指標隨置管時間延長的變化，因此在今后的研究中有待進一步完善相關資料。