PDCA循環(huán)在控制藥品費(fèi)用中的應(yīng)用

劉佳佳，李志金

PDCA循環(huán)主要圍繞計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理這四個(gè)要點(diǎn)，展開一系列的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的管理方式，通過(guò)持續(xù)不斷循環(huán)，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)、科學(xué)管理的目的，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理質(zhì)量體系的各個(gè)環(huán)節(jié)[1-5]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用，尤其是藥品費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，不僅加重患者負(fù)擔(dān)，還影響醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展[6]。自2015年起，從國(guó)務(wù)院到河北省衛(wèi)計(jì)委，相繼發(fā)布多個(gè)有關(guān)深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的文件，控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度貫穿始終[7]。政策的密集發(fā)布體現(xiàn)醫(yī)改的力度，為拓寬醫(yī)改的深度，進(jìn)一步發(fā)布加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理的通知，將藥品控費(fèi)工作做得更加精細(xì)化、精準(zhǔn)化。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，2017年全面推行公立醫(yī)院綜合改革，取消藥品加成。新的醫(yī)改形勢(shì)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須順勢(shì)而為，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理，保障藥品合理使用，控制藥品費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[8-10]。本研究中河北省眼科醫(yī)院通過(guò)采用PDCA法，控制不合理增長(zhǎng)的藥品費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取河北省眼科醫(yī)院實(shí)施PDCA循環(huán)管理前(2018年)、實(shí)施PDCA循環(huán)管理后(2019年)門診和住院患者人均藥費(fèi)及藥品銷售金額作為研究對(duì)象。

1.2 方法 按照PDCA實(shí)施的步驟進(jìn)行P-計(jì)劃、D-執(zhí)行、C-檢查、A-行動(dòng)4個(gè)階段，具體包括發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、現(xiàn)狀分析、制定目標(biāo)、解析擬策、對(duì)策實(shí)施及檢查效果。

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：隨著醫(yī)改政策的不斷深入細(xì)化，國(guó)家省市相繼出臺(tái)關(guān)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品和輔助用藥的管理文件，旨在控制不合理藥費(fèi)增長(zhǎng)?；仡櫺苑治鑫以夯颊呔驮\人均藥費(fèi)，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取我院2017年、2018年門診及住院患者就診藥費(fèi)。發(fā)現(xiàn)2017年我院患者門診人均費(fèi)用為120.0元，住院人均費(fèi)用為1 300.2元。2018年我院患者門診人均費(fèi)用為113.0元，住院人均費(fèi)用為1 476.5元，且2018年住院患者人均藥費(fèi)較2017年增幅達(dá)13.6%。

1.2.1.2 現(xiàn)狀分析：進(jìn)一步通過(guò)信息系統(tǒng)調(diào)取2019年1-2月與2018年同期患者就診藥費(fèi)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2019年較2018年同期門診、住院患者人均就診藥費(fèi)均有所增加。2019年1月、2月門診人均藥費(fèi)相比于2018年同期增幅分別為11.3%和8.1%。2019年1月、2月住院人均藥費(fèi)相比于2018年同期增幅分別為22.6%和19.5%。

1.2.1.3 制定計(jì)劃：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴和魚骨圖分析人均藥費(fèi)高的原因，使用柏拉圖驗(yàn)證真因，分析患者人均就診藥費(fèi)居高不下的主要原因包括：(1)醫(yī)院方面，制度不完善、監(jiān)管力度欠缺；(2)醫(yī)師方面，醫(yī)師開具大處方；(3)藥師方面，藥師對(duì)不合理用藥審核干預(yù)不到位，點(diǎn)評(píng)反饋度不夠，醫(yī)囑審核工作未有效開展[11]；(4)信息系統(tǒng)方面，未能有效攔截大處方；(5)其他原因，藥品價(jià)格上漲等。見(jiàn)表1。魚骨圖分析見(jiàn)圖1。根據(jù)真因分析制定相應(yīng)的改進(jìn)措施：完善藥品管理相關(guān)制度、強(qiáng)化醫(yī)院監(jiān)管，對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，加強(qiáng)處方審核、開展專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，及時(shí)反饋不合理情況，利用信息系統(tǒng)攔截大金額處方。

圖1 藥品費(fèi)用居高不下的魚骨圖分析

表1 我院藥費(fèi)居高不下的可能原因及占比

1.2.1.4 設(shè)定目標(biāo)：為切實(shí)加強(qiáng)對(duì)非治療性輔助藥品及抗菌藥物等重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管理，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，目標(biāo)設(shè)為實(shí)現(xiàn)藥品銷售金額增長(zhǎng)不超過(guò)8%，患者人均藥費(fèi)增長(zhǎng)不超過(guò)5%。

1.2.2 執(zhí)行階段

1.2.2.1 解析擬策：明確目標(biāo)后，藥劑科所有工作人員集中討論，開展頭腦風(fēng)暴，并根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)分別從人、機(jī)、料、法、環(huán)五個(gè)方面，查找藥費(fèi)居高不下的原因，最后確定導(dǎo)致藥費(fèi)居高不下的要因：(1)制度不完善、監(jiān)管力度欠缺，尚未形成一套完善、科學(xué)、合理的管理機(jī)制與管控流程，因此管控效果也不如預(yù)期，難以兼顧平衡。(2)藥師對(duì)不合理用藥審核干預(yù)不到位，進(jìn)一步落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、重點(diǎn)監(jiān)控藥物、輔助用藥使用管理等制度[12-13]。不合理用藥點(diǎn)評(píng)模式有待改進(jìn)，進(jìn)一步將處方點(diǎn)評(píng)工作精細(xì)化[14]。(3)醫(yī)師慣性思維開具大金額處方，對(duì)醫(yī)師培訓(xùn)不到位，未能有效落實(shí)醫(yī)院相關(guān)管理制度。(4)患者病情需要，或路途遙遠(yuǎn)等客觀因素，導(dǎo)致患者希望每次就診開具多日藥量，減少患者就診次數(shù)。

1.2.2.2 對(duì)策實(shí)施：針對(duì)所有的要因分析擬定實(shí)施措施。(1)醫(yī)院制定《控費(fèi)實(shí)施方案》和《輔助用藥問(wèn)題專項(xiàng)整治實(shí)施方案》，每月根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果統(tǒng)計(jì)，依據(jù)用藥不適宜情況，對(duì)輔助用藥分別采取減量采購(gòu)、暫停采購(gòu)及清退藥品等相應(yīng)處理。藥師對(duì)貴重藥品用藥適應(yīng)證進(jìn)行審核，超出規(guī)定適應(yīng)證拒絕發(fā)藥。(2)院領(lǐng)導(dǎo)多次召開合理用藥評(píng)價(jià)會(huì)，對(duì)輔助用藥專項(xiàng)整治活動(dòng)進(jìn)行安排部署，并在會(huì)上進(jìn)行《輔助用藥問(wèn)題專項(xiàng)整治實(shí)施方案》培訓(xùn)。我院輔助用藥問(wèn)題專項(xiàng)整治工作實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制，院領(lǐng)導(dǎo)與各科室主任簽訂輔助用藥專項(xiàng)整治責(zé)任書。(3)院紀(jì)委和藥劑科與藥品配送企業(yè)召開“醫(yī)藥購(gòu)銷廉政建設(shè)推進(jìn)會(huì)”，醫(yī)院與藥品供應(yīng)商共同簽署《藥品廉潔購(gòu)銷承諾書》。(4)開展輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，查看用藥合理性[15]。我院成立以醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、信息科和藥劑科等多方合作的督導(dǎo)小組，每月由藥師負(fù)責(zé)抽查并初評(píng)病歷，將有異議的處方或醫(yī)囑交由盲評(píng)專家組點(diǎn)評(píng)，形成最終點(diǎn)評(píng)結(jié)果。(5)修訂醫(yī)院《處方點(diǎn)評(píng)制度》，創(chuàng)建處方盲評(píng)工作模式，成立處方盲評(píng)小組，開展門診處方盲評(píng)。藥劑科將處方盲評(píng)結(jié)果匯總提交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)各臨床醫(yī)師在同一考核周期內(nèi)開具不合理處方次數(shù)分別予以質(zhì)控報(bào)告通報(bào)、責(zé)令整改、談話警告、限制處方權(quán)、暫停處方權(quán)及延遲晉升資格等措施[16]。(6)加強(qiáng)全院醫(yī)師培訓(xùn)，強(qiáng)化落實(shí)醫(yī)院相關(guān)制度，規(guī)范使用輔助用藥，端正工作態(tài)度，避免醫(yī)師慣性思維開具大金額處方。鼓勵(lì)醫(yī)師優(yōu)先選擇國(guó)家基本藥物和“4+7”帶量采購(gòu)藥品。(7)通過(guò)信息化手段管控，有效限制大金額處方的開具。

1.2.3 檢查階段：通過(guò)信息系統(tǒng)調(diào)取門診及住院患者就診人均藥費(fèi)，對(duì)比改進(jìn)前后的數(shù)據(jù)。經(jīng)過(guò)信息系統(tǒng)管控，目前未發(fā)現(xiàn)醫(yī)師正常工作時(shí)間進(jìn)入便民窗口開藥的現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)在同一天為同一患者開具多張?zhí)幏降默F(xiàn)象。

1.2.4 持續(xù)改進(jìn)階段：將實(shí)施效果的成功經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，使之形成常態(tài)化工作。(1)職能部門加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和藥劑科等多部門協(xié)作[17]。藥劑科為不合理用藥干預(yù)提供精準(zhǔn)的藥學(xué)技術(shù)支持，如開展處方和病歷點(diǎn)評(píng)、藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及合理用藥宣教，將發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題反饋至醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科作為職能處室，施加行政手段干預(yù)臨床不合理用藥。(2)修訂完善處方點(diǎn)評(píng)制度等相關(guān)制度，逐步建立處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)合理用藥。(3)優(yōu)化工作流程，開展處方盲評(píng)模式。每月開展合理用藥監(jiān)測(cè)，將監(jiān)測(cè)結(jié)果通過(guò)醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)全院公示。(4)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通過(guò)HIS系統(tǒng)在線提醒、電話溝通及發(fā)放反饋單等多種形式及時(shí)反饋給科室醫(yī)師。通過(guò)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完善改進(jìn)措施，做到持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較實(shí)施PDCA循環(huán)前后患者人均就診藥費(fèi)及藥品銷售金額。

2 結(jié) 果

2.1 患者人均就診藥費(fèi) 2018年門診和住院患者人均就診藥費(fèi)分別為113.0元和1 476.5元，經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)后，2019年門診和住院患者人均就診藥費(fèi)分別降至110.2元和1 414.5元，實(shí)現(xiàn)患者人均藥費(fèi)增幅不超過(guò)5%的目標(biāo)。見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)前后患者人均就診藥費(fèi)比較

2.2 藥品銷售金額 2018年門診和住院藥品銷售金額分別為4 094.3萬(wàn)元和4 212.2萬(wàn)元，經(jīng)過(guò)PDCA循環(huán)后，2019年門診和住院藥品銷售金額分別為4 328.5萬(wàn)元和4 409.1萬(wàn)元，實(shí)現(xiàn)患者人均藥費(fèi)增幅不超過(guò)8%的目標(biāo)。見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施PDCA循環(huán)前后藥品銷售金額比較

3 討 論

目前，國(guó)家及各省相繼出臺(tái)文件，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)規(guī)范診療行為、醫(yī)?？刭M(fèi)等降低藥品費(fèi)用，規(guī)范輔助用藥臨床應(yīng)用，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)[18]。但如何建立科學(xué)、有效的監(jiān)管模式報(bào)道很少，未見(jiàn)PDCA循環(huán)應(yīng)用于藥品控費(fèi)中。本研究采用PDCA循環(huán)，通過(guò)規(guī)范重點(diǎn)監(jiān)控藥品和輔助用藥的合理使用，顯著降低門診及住院患者人均就診藥費(fèi)，藥品銷售金額的增幅也在可控范圍內(nèi)。在實(shí)施PDCA循環(huán)管理中也探索了一些行之有效的管控措施，現(xiàn)將我院管控措施中的亮點(diǎn)介紹如下：(1)制定各項(xiàng)控費(fèi)和合理用藥文件，全員培訓(xùn)，定期督查制度落實(shí)情況。(2)院紀(jì)委和藥劑科與藥品配送企業(yè)召開醫(yī)藥購(gòu)銷廉政建設(shè)推進(jìn)會(huì)，醫(yī)院與藥品供應(yīng)商共同簽署《藥品廉潔購(gòu)銷承諾書》。(3)為進(jìn)一步提高處方點(diǎn)評(píng)質(zhì)量，保障處方點(diǎn)評(píng)的公正公平性，開展處方盲評(píng)新模式，每張?zhí)幏接?名專家盲評(píng)，匯總結(jié)果后提交醫(yī)務(wù)科，使處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果更有說(shuō)服力。(4)每月對(duì)使用金額排名靠前的重點(diǎn)監(jiān)控藥品和輔助用藥品種和醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)網(wǎng)公示，并開展重點(diǎn)監(jiān)控藥品和輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果提交醫(yī)務(wù)科，并在質(zhì)控報(bào)告通報(bào)。(5)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科和藥劑科等多部門協(xié)作，藥劑科將發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問(wèn)題反饋至醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控科作為職能處室，施加行政手段干預(yù)臨床不合理用藥。(6)利用信息系統(tǒng)管控，限制醫(yī)師開具大金額處方[19]。

PDCA循環(huán)是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型，是循環(huán)的、持續(xù)向上、永不停止的過(guò)程。每一輪PDCA循環(huán)管理干預(yù)均能解決一些問(wèn)題，同時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題納入下一輪質(zhì)量管理[20]。本次PDCA循環(huán)結(jié)束后，筆者也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，對(duì)比2018年與2019年同期每月門診和住院人均藥費(fèi)，2019年7-12月較2018年同期均有所下降，2019年1-6月較2018年反而略有上升。分析可能原因是，國(guó)家及省市關(guān)于重點(diǎn)監(jiān)控藥品和輔助用藥的文件出臺(tái)時(shí)間多集中在2019年上半年，制度的落實(shí)與效果顯現(xiàn)需要一定的時(shí)間，因此下半年患者人均藥費(fèi)降幅較明顯。

綜上所述，我院通過(guò)多部門協(xié)同合作，采取有效的專業(yè)技術(shù)與行政職能相結(jié)合的措施，應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法，通過(guò)規(guī)范重點(diǎn)監(jiān)控藥品和輔助用藥的合理使用，門診及住院患者人均就診藥費(fèi)顯著下降，藥品銷售金額的增幅也在可控范圍之內(nèi)，重點(diǎn)監(jiān)控藥品和輔助用藥使用趨于合理和規(guī)范，保障了患者的用藥安全，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。