護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)信念和態(tài)度量表的編制與信效度研究

凌冬蘭，黎婉婷，鐘美云，于紅靜，鐘潤(rùn)芳

隨著醫(yī)療需求的日益增長(zhǎng)和高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的迅速發(fā)展[1-2]，護(hù)士擁有處方權(quán)在很多國(guó)家成為現(xiàn)實(shí)。在全球范圍內(nèi)，護(hù)士處方權(quán)發(fā)展迅速，目前有美國(guó)、英國(guó)、愛爾蘭等至少22個(gè)國(guó)家逐漸對(duì)護(hù)士開放了一定程度的護(hù)士處方權(quán)[3-6]。然而，處方權(quán)并不在我國(guó)大陸護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，直到2017年安徽省率先對(duì)78名高年資護(hù)士開放了一定范圍內(nèi)的護(hù)士處方權(quán)，這說明我國(guó)將有可能逐漸開放護(hù)士處方權(quán)[7]。眾多研究表明，護(hù)士處方權(quán)不僅可以減輕醫(yī)生的工作負(fù)荷，為病人提供更快捷的服務(wù)，保證醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性，還能增加護(hù)士的職業(yè)自信，提高他們的工作自主性和滿意度[5,8-9]。國(guó)外研究表明，如果護(hù)士對(duì)處方權(quán)持消極的態(tài)度，護(hù)士往往不行使處方權(quán)[10]，說明護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)的態(tài)度是護(hù)士處方權(quán)能否順利實(shí)施的重要影響因素。因此，有必要先了解護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)這一新執(zhí)業(yè)內(nèi)容的信念、態(tài)度和看法，為將來醫(yī)療決策者制定護(hù)士處方權(quán)政策提供參考依據(jù)[11]。目前國(guó)內(nèi)尚未見有關(guān)于護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)的信念和態(tài)度評(píng)價(jià)工具的研究，鑒于此，本研究擬在借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，編制和評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)的信念和態(tài)度量表，為評(píng)估護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)的信念和態(tài)度提供有效的工具，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 量表的編制過程與方法

1.1 擬定初始量表

1.1.1 構(gòu)建條目池 參考Patel等編制的護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)需求和態(tài)度問卷構(gòu)建條目池[12]，該問卷主要調(diào)查護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)的看法。研究組已郵電聯(lián)系該問卷原作者，并征得作者的同意使用該量表的部分條目。原問卷共有7個(gè)維度共65個(gè)條目，包括A一般信念和態(tài)度(16個(gè)條目)、B影響(22個(gè)條目)、C使用(9個(gè)條目)、D臨床責(zé)任(5個(gè)條目)、E法律責(zé)任(4個(gè)條目)、F培訓(xùn)(7個(gè)條目)、G監(jiān)督(2個(gè)條目)。因該問卷是在英國(guó)已開放護(hù)士處方權(quán)7年之后的背景下開發(fā)的，與本研究的調(diào)查對(duì)象未行使處方權(quán)的背景不同，因此該問卷的C～G維度的內(nèi)容經(jīng)研究組成員討論后認(rèn)為與本研究不相關(guān)，予以刪除。維度A和B具有較好的信度，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.75和0.87。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和本研究的目的，遴選維度A中的16個(gè)條目和維度B中的10個(gè)條目納入條目池。

隨后，對(duì)這26個(gè)條目進(jìn)行漢化。參照世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)布的問卷翻譯指南[13],對(duì)納入的條目進(jìn)行了翻譯、回譯、跨文化調(diào)適和測(cè)試。首先由精通英文但母語為漢語的在國(guó)外獲得護(hù)理學(xué)碩士學(xué)位的2名護(hù)士對(duì)原量表進(jìn)行正譯，再請(qǐng)2位精通英語但非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的專家對(duì)正譯版條目進(jìn)行回譯，最后由2名母語為英語的加拿大學(xué)者共同將原量表與回譯后的英文版量表進(jìn)行對(duì)比和分析，確定翻譯和回譯語義一致。最后，在閱讀大量關(guān)于護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)看法的文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，邀請(qǐng)了4名具有10年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)、副高職稱以上、本科以上學(xué)歷的?？谱o(hù)士參與條目池構(gòu)建的課題組成員討論會(huì)。最后?？谱o(hù)士補(bǔ)充了5個(gè)條目，本課題組成員補(bǔ)充了7個(gè)條目，條目池共計(jì)有38個(gè)條目。

1.1.2 確定量表計(jì)分方法 條目以Likert 5級(jí)評(píng)分法分取5點(diǎn)等距評(píng)分法評(píng)分，5個(gè)等級(jí)依次賦1～5分，分為非常不同意(1分)、不同意(2分)、一般(3分)、同意(4分)、非常同意(5分)，其中第2題、第3題、第4題、第17題、第19題、第20題、第25題、第26題、第27題為反向計(jì)分。

1.1.3 形成預(yù)調(diào)查量表 本研究邀請(qǐng)10名專家對(duì)初始量表的準(zhǔn)確性進(jìn)行有償評(píng)價(jià)。選擇具備副高職稱以上并了解香港護(hù)士處方權(quán)的10名赴港?？谱o(hù)士，采用兩輪專家函詢的方式，對(duì)條目池的所有條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。10名專家的專科領(lǐng)域分別為：ICU(2人)、骨科(2人)、急診科(2人)、老年科(2人)、心血管科(1人)、神經(jīng)內(nèi)科(1人)；年齡39～48(42.50±4.78)歲；工作年限(21.00±7.01)年；高級(jí)職稱2人，副高職稱8人；學(xué)歷為本科8人，碩士1人，博士1人。請(qǐng)10名護(hù)理專家采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(最不相關(guān)計(jì)1分，最相關(guān)計(jì)5分)評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目的相關(guān)性。同時(shí)咨詢專家對(duì)條目的增加、刪除及修改意見。兩輪專家函詢的問卷回收率均為100%，計(jì)算10名專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)為0.83，咨詢結(jié)果可靠。條目篩選標(biāo)準(zhǔn)為：變異系數(shù)≤0.25且相關(guān)性賦值均數(shù)≥3.8。對(duì)未達(dá)到條目篩選標(biāo)準(zhǔn)的條目，結(jié)合專家修改和刪除意見，經(jīng)本研究組成員討論后，5個(gè)條目被刪除，3個(gè)條目被合并，3個(gè)條目被修改，并增加1個(gè)條目，最后得到31個(gè)條目。

1.1.4 量表預(yù)調(diào)查 根據(jù)預(yù)調(diào)查的樣本量應(yīng)該在25～75的原則[14]，采用方便抽樣法選取廣州某三級(jí)甲等醫(yī)院25名護(hù)士對(duì)量表進(jìn)行預(yù)調(diào)查，以了解護(hù)士填寫量表時(shí)的感受和對(duì)條目?jī)?nèi)容的理解度。對(duì)參與調(diào)查的護(hù)士提出的問題、建議進(jìn)行了及時(shí)的記錄和修改，記錄填表所用的時(shí)間。調(diào)查對(duì)象提出反向條目太多容易填錯(cuò)，因此第2題、第3題、第4題、第17題反向計(jì)分條目被修改成正向計(jì)分，保留第19題、第20題、第25題、第26題、第27題為反向計(jì)分，分析數(shù)據(jù)時(shí)原始分1分、2分、3分、4分、5分應(yīng)調(diào)整為對(duì)應(yīng)的5分、4分、3分、2分、1分計(jì)分。最終形成初始量表，填寫問卷需要時(shí)間為5～8 min。

1.2 量表的信效度檢驗(yàn)

1.2.1 研究對(duì)象 依據(jù)因子分析時(shí)樣本數(shù)應(yīng)為條目數(shù)的5～10倍[15]確定樣本量為151～310。本研究2019年7月—2019年9月通過問卷星平臺(tái)采用方便整群抽樣調(diào)查方法，在全國(guó)范圍內(nèi)選取8個(gè)省份共13家醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在三級(jí)甲等醫(yī)院工作；②具有5年以上臨床一線工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士；③具有護(hù)師以上職稱；④愿意參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間病事假超過3個(gè)月的護(hù)士。

1.2.2 資料收集 向護(hù)士微信群里發(fā)放問卷鏈接，知情同意書詳細(xì)附在問卷里，知情同意書中包含本研究的目的、意義、保密原則等，以取得調(diào)查對(duì)象的支持與配合，提交問卷被視為自愿參與本研究。填寫完畢后系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)放紅包1～3元，以感謝參與者的付出。本次共發(fā)放至23個(gè)微信群，采用匿名調(diào)查。被調(diào)查的對(duì)象中，有25名由于是微信好友，提交的問卷可被識(shí)別，其余非微信好友填寫的問卷均不能被識(shí)別。最后問卷星共收回問卷394份，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)和填寫的完整性和準(zhǔn)確性，最終確定有效問卷為368份，有效回收率為93.40%，大于本研究樣本的估算量。在回收問卷1個(gè)月后，對(duì)能被識(shí)別的25名微信好友再次發(fā)放問卷，回收21份有效問卷，兩次回收的數(shù)據(jù)用于分析重測(cè)信度。第二次回收的21份有效問卷數(shù)據(jù)只用于分析重測(cè)信度。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有有效問卷數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1軟件進(jìn)行雙人雙錄入，再采用系統(tǒng)邏輯檢錯(cuò)。采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。根據(jù)量表編制方法學(xué)[16]，通過碎石圖、探索性因子、Cronbach′s α系數(shù)對(duì)條目繼續(xù)進(jìn)行篩選，只要其中1種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法符合刪除標(biāo)準(zhǔn)，該條目即被刪除。通過碎石圖和探索性因子分析得出量表的各維度。通過分析各維度與量表總分之間的Pearson相關(guān)系數(shù)、量表和條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)評(píng)定量表的內(nèi)容效度，計(jì)算重測(cè)信度和Cronbach′s α系數(shù)分別測(cè)評(píng)量表的穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性信度。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 368名參與調(diào)查的護(hù)士來自7個(gè)省、1個(gè)自治區(qū)，廣東省78人(21.20%)，貴州省36人(9.78%)，河北省47人(12.77%)，湖南省59人(16.03%)，江蘇省28人(7.61%)，四川省31人(8.42%)，云南省41人(11.14%)，廣西壯族自治區(qū)48人(13.04%)；男35人(9.51%)，女333人(90.49%)；年齡27～50(33.38±3.78)歲；文化程度：專科39人(10.60%)，本科308人(83.70%)，碩士21人(5.7%)；職稱：護(hù)師173人(47.01%)，主管護(hù)師150人(40.76%)，副主任護(hù)師43人(11.68%)，主任護(hù)師2人(0.54%)；專科護(hù)士65人(17.66%)；參與的?？乒灿?9個(gè)，其中重癥醫(yī)學(xué)科52人(14.13%),腫瘤科48人(13.04%)，骨科46人(12.50%)，急診科35人(9.51%)，老年科25人(6.79%)。

2.2 量表?xiàng)l目與維度確定 經(jīng)3輪探索性因子和碎石圖分析后，根據(jù)刪除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本課題組成員討論后在初步確定的31個(gè)條目中刪除4個(gè)條目，量表最終保留27個(gè)條目。第4輪將量表27個(gè)條目進(jìn)行探索性因子分析，其KMO值為0.918。Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到明顯性水平(χ2=6 395.537，df=351，P<0.01)，表明有共同因子，可以進(jìn)行維度分析[16]。進(jìn)一步通過方差最大正交旋轉(zhuǎn)后取特征值>1，抽取4個(gè)公因子，累積變異貢獻(xiàn)率為68.24%，并采用碎石圖(Scree Plot)進(jìn)一步驗(yàn)證公因子(見圖1)，圖1表明，從第5個(gè)主成分開始，這些主成分的特征根已經(jīng)變得非常小，因此只需要提取前4個(gè)主成分作為本量表的4個(gè)維度。量表27個(gè)條目的因子載荷為0.498～0.905，提示量表的所有條目能夠被公因子較好地解釋[16]，各因子命名及其成分矩陣見表1。

表1 368名護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)信念和態(tài)度量表探索性因子分析的因子載荷矩陣

2.3 效度

2.3.1 結(jié)構(gòu)效度 本研究在第4輪的探索性因子分析法提取了4個(gè)公因子，可以解釋總變異的68.24%，27個(gè)條目的因子載荷值為0.498～0.905(均>0.4)，見表1。

2.3.2 內(nèi)容效度 對(duì)量表總體與各維度進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析[17]，結(jié)果表明，量表總分與4個(gè)維度的相關(guān)系數(shù)為0.62～0.83。4個(gè)維度間的相關(guān)系數(shù)在0.06～0.59，各維度間的相關(guān)系數(shù)均小于各維度與總量表的相關(guān)系數(shù)，見表2。另外，再次邀請(qǐng)參與初始量表專家函詢的10名赴港護(hù)士進(jìn)行第3輪的專家函詢，對(duì)最終量表的27個(gè)條目的適合性與相符性進(jìn)行評(píng)定，各條目的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)為0.71～1.00,量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI)為0.921。

表2 護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)信念和態(tài)度量表總分與各維度的相關(guān)性分析(r值)

2.4 信度

2.4.1 重測(cè)信度 本研究采用Pearson 相關(guān)評(píng)價(jià)其重測(cè)信度，對(duì)21名護(hù)士時(shí)隔1個(gè)月進(jìn)行了兩次測(cè)量，測(cè)得本量表的重測(cè)信度為0.808(P<0.01)。

2.4.2 內(nèi)部一致性信度 本量表的Cronbach′s α系數(shù)是0.902，感知護(hù)士處方權(quán)的益處、對(duì)行使護(hù)士處方權(quán)的自我效能、感知行使護(hù)士處方權(quán)時(shí)的障礙、感知護(hù)士處方權(quán)的需求的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.969、0.808、0.761和0.767。

3 討論

3.1 量表具有良好的效度 評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度最常用且有效的方法為探索性因子分析[16]。一般認(rèn)為，一個(gè)量表的公因子的累計(jì)解釋總變異>40%，每個(gè)條目在其他公因子上載荷值較低(<0.4)，但在某個(gè)公因子上的載荷值較高(>0.4)，則表明該量表有較好的結(jié)構(gòu)效度[16-17]。本研究通過探索性因子分析法提取了4個(gè)公因子，可以解釋總變異的68.24%，27個(gè)條目的因子載荷值為0.498～0.905(均>0.4)，說明本量表的結(jié)構(gòu)效度良好。檢驗(yàn)一個(gè)具有較好內(nèi)容效度的量表，其量表水平S-CVI值需≥0.90[16]，本研究10名專家對(duì)量表的所有條目進(jìn)行評(píng)議，最后評(píng)定結(jié)果S-CVI值為0.921，表明本量表具備良好的內(nèi)容效度。另外，如果量表的總分與各維度的相關(guān)系數(shù)為0.3～0.8，且總分與各維度的相關(guān)系數(shù)高于各維度之間的相關(guān)系數(shù)，說明該量表有較好的內(nèi)容效度[18]。本量表總分與每個(gè)維度的相關(guān)系數(shù)為0.62～0.83，說明4個(gè)維度與總量表具有較高的相關(guān)性；各維度間的相關(guān)系數(shù)為0.06～0.59，各因子間的相關(guān)系數(shù)均小于各因子與總量表的相關(guān)系數(shù)，說明本量表內(nèi)容效度良好。

3.2 量表具有良好的信度 評(píng)價(jià)量表的穩(wěn)定性與可靠性通常采用內(nèi)部一致性信度和重測(cè)信度[16]。如果總量表的Cronbach′s α系數(shù)>0.8且各維度的Cronbach′s α系數(shù)>0.7，認(rèn)為量表的各條目?jī)?nèi)部一致性信度良好[19]。總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.902，且各維度的Cronbach′s α系數(shù)>0.761，說明本量表各條目的內(nèi)在一致性信度良好。重測(cè)信度測(cè)量量表的穩(wěn)定性，認(rèn)為重測(cè)信度>0.8的量表的穩(wěn)定性較好[19]，本量表的重測(cè)信度為0.808，說明本量表的穩(wěn)定性好。

3.3 本量表的研究展望 隨著我國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的迅速發(fā)展，護(hù)理學(xué)科已成為一級(jí)學(xué)科，護(hù)士執(zhí)行護(hù)士處方權(quán)將有可能成為現(xiàn)實(shí)。然而國(guó)外研究表明，如果護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)持消極的態(tài)度，他們往往不行使處方權(quán)[12]。根據(jù)計(jì)劃行為理論，如果一個(gè)人對(duì)某種行為有積極的態(tài)度，那么這個(gè)人就會(huì)產(chǎn)生執(zhí)行的意愿并執(zhí)行行為[20]，可見護(hù)士對(duì)處方權(quán)的信念和態(tài)度是影響護(hù)士處方權(quán)實(shí)施成功與否的因素之一。因此，有必要先了解護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)的需求、信念和態(tài)度，以探索其障礙因素，為以后醫(yī)療政策制定者提供參考依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)尚未見有關(guān)于護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)的信念和態(tài)度評(píng)價(jià)工具的研究，本研究在回顧國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究成果的基礎(chǔ)上，編制了臨床護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)的信念和態(tài)度量表，為將來評(píng)估我國(guó)護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)的信念和態(tài)度提供了有效的測(cè)量工具。

4 小結(jié)

編制我國(guó)護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)的信念和態(tài)度量表的目的在于能夠有效地評(píng)價(jià)護(hù)士對(duì)于護(hù)士處方權(quán)的信念和態(tài)度，探究護(hù)士對(duì)實(shí)施處方權(quán)的相關(guān)促進(jìn)和障礙因素，為國(guó)內(nèi)護(hù)士處方權(quán)的起步與發(fā)展提供參考依據(jù)。本研究抽取全國(guó)8個(gè)省份39個(gè)?？频?68名護(hù)士作為研究對(duì)象，樣本的代表性尚可，所編制的護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)信念和態(tài)度量表具有良好的信效度和適用性，量表易被研究對(duì)象理解，條目數(shù)量可接受，測(cè)評(píng)時(shí)間較短。然而，除香港、安徽省(78名護(hù)士)開放了一定程度的處方權(quán)外，中國(guó)其他地區(qū)還未開放護(hù)士處方權(quán)，因此參與調(diào)查的護(hù)士對(duì)護(hù)士處方權(quán)還處于抽象概念階段，這可能會(huì)影響護(hù)士對(duì)處方權(quán)的信念和態(tài)度，鑒于此，本量表的應(yīng)用效果還需進(jìn)一步評(píng)價(jià)。