退變性腰椎管狹窄癥手術(shù)治療的現(xiàn)狀和研究進(jìn)展

李傲穹 冀全博 王巖

作者單位：100853北京，解放軍總醫(yī)院骨科

腰椎管狹窄癥 (lumbar spinal stenosis，LSS) 是指由各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生肥厚，導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管的矢狀徑較正常者狹窄，刺激或壓迫由此通過的脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀[1]。雖然椎管狹窄可能是先天存在的，但更加常見的原因是腰椎的退行性改變，因此在老年人中發(fā)病率較高[2]。近年來，隨著我國人口老齡化逐漸加重，LSS的發(fā)病率呈升高的趨勢，對(duì)中老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響，而目前尚無明確證據(jù)表明有效果較理想的保守治療方案，手術(shù)治療仍為治療該疾病的主要措施。筆者整理了近年來應(yīng)用較多以及最新出現(xiàn)的手術(shù)治療方法并對(duì)其展開討論。

一、椎管減壓術(shù)

1.傳統(tǒng)開放式椎板切除：減壓是治療 LSS的基本原則和有效方法。傳統(tǒng)開放式椎板切除是對(duì) LSS進(jìn)行減壓的經(jīng)典手術(shù)方式，包括全椎板切除術(shù)、有限椎板切除減壓 (椎板開窗減壓)。后路椎板全切除減壓是治療腰椎管狹窄的傳統(tǒng)術(shù)式，然而近年來有觀點(diǎn)認(rèn)為該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多，并且術(shù)后可能有出現(xiàn)椎旁肌無力或萎縮、腰椎不穩(wěn)、硬膜周圍血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[3]。盧淵銘[4]和陳王震等[5]的研究表明有限椎板減壓與全椎板切除減壓用于治療 LSS均可獲得明顯手術(shù)效果，但有限椎板減壓術(shù)創(chuàng)傷更小，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血也較少。脊柱微創(chuàng)手術(shù)已逐漸成為脊柱外科的主流觀念，椎板開窗減壓雖是一項(xiàng)比較傳統(tǒng)的技術(shù)，但因其療效確切、手術(shù)創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低等諸多優(yōu)勢，在未來仍然可以作為治療LSS的一種簡單有效的手段，尤其適合一些條件有限的醫(yī)院開展。

2.微創(chuàng)入路減壓：近幾年來，微創(chuàng)入路進(jìn)行減壓逐漸興起，主要包括以下幾種術(shù)式：微創(chuàng)椎板間減壓(minimally invasive interlaminar decompression，MILD)、單側(cè)椎板切除雙側(cè)減壓術(shù) (unilateral laminectomy for bilateral decompression，ULBD)。MILD術(shù)式取棘突水平的正中切口，沿著中線縱行切開棘上韌帶，并與椎旁肌一起向旁側(cè)拉開。使用高速鉆切除頭側(cè)和尾側(cè)裸露的棘突，保持骨膜完整，分別與黃韌帶相連，然后以標(biāo)準(zhǔn)方式減壓。

ULBD術(shù)式在中線外側(cè)去單側(cè)切口然后放置一個(gè)微創(chuàng)牽開器系統(tǒng)以創(chuàng)建手術(shù)通道，并暴露椎板或棘突間隙。然后進(jìn)行單側(cè)椎板切除術(shù)，通過修剪椎板和內(nèi)側(cè)面解決小關(guān)節(jié)肥大；并通過此入路對(duì)對(duì)側(cè)進(jìn)行減壓。最近有一項(xiàng)研究表明，對(duì)于單節(jié)段減壓，MILD與 ULBD兩種手術(shù)方式的效果并無顯著差異，而對(duì)于多節(jié)段減壓，在術(shù)后的日本骨科協(xié)會(huì) (Japanese orthopaedic association，JOA) 評(píng)分和疼痛視覺模擬評(píng)分 (visual analogue scale，VAS) 方面 ULBD手術(shù)均具有優(yōu)勢[3]。另外有多項(xiàng)研究表明 ULBD與傳統(tǒng)的全椎板切除減壓相比手術(shù)時(shí)間明顯縮短，并且可以使脊柱的完整性和肌肉得到更好的保護(hù)，而在術(shù)后的疼痛和功能恢復(fù)以及并發(fā)癥的發(fā)生率方面兩者并無顯著的差異[6-8]。可以看到，ULBD手術(shù)是一項(xiàng)具有良好、明確效果的微創(chuàng)術(shù)式，相對(duì)于傳統(tǒng)的開放椎板減壓而言它可以避免后方結(jié)構(gòu)的破壞，從而減少術(shù)后產(chǎn)生肌萎縮、脊柱不穩(wěn)以及硬膜周圍無效腔血腫形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，作為一種可能的開放椎板減壓的替代方案，具有非常大的吸引力。

MILD和 ULBD均可以和內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行結(jié)合，進(jìn)一步減小手術(shù)的創(chuàng)傷，筆者將在下文對(duì)其進(jìn)行介紹。

3.內(nèi)鏡下減壓：內(nèi)鏡下減壓是采用脊柱內(nèi)鏡以及相關(guān)的器械對(duì)狹窄的椎管進(jìn)行減壓的一項(xiàng)微創(chuàng)減壓技術(shù)，是一項(xiàng)研究熱點(diǎn)，可根據(jù)內(nèi)鏡性質(zhì)進(jìn)行分類：經(jīng)皮內(nèi)鏡 (全內(nèi)鏡)、微內(nèi)鏡和雙門內(nèi)鏡。也可以根據(jù)以下方法進(jìn)行分類：經(jīng)椎間孔、椎板間、椎板前、椎板后和骶尾入路，其中治療 LSS最常用的是椎間孔入路和椎板間入路[9]。其中最具代表性，使用和報(bào)道最多的是經(jīng)皮椎間孔鏡下減壓手術(shù) (percutaneous transforaminal endoscopic decompression，PTED)，目前多應(yīng)用于側(cè)隱窩狹窄或者椎間孔狹窄，但近年來也有應(yīng)用于中央型狹窄的報(bào)道并取得了不錯(cuò)的療效[10]。PTED手術(shù)是在基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜和局部麻醉下，患者采取俯臥位。根據(jù)患者體型進(jìn)針點(diǎn)選在中線側(cè)面 8～13 cm。最初的進(jìn)針目標(biāo)點(diǎn)是下位椎體上關(guān)節(jié)突的中部，進(jìn)針滿意后給予 0.5% 利多卡因的局部麻醉，拔出內(nèi)芯，置入導(dǎo)絲至椎間盤內(nèi)，取出穿刺針，在進(jìn)針點(diǎn)處用尖刀切開皮膚約8 mm。沿導(dǎo)絲插入 Ⅰ 級(jí)擴(kuò)張導(dǎo)桿，保持其穩(wěn)定后，再依次逐級(jí)插入擴(kuò)張導(dǎo)桿對(duì)軟組織進(jìn)行擴(kuò)張。采用直徑由小到大的環(huán)鋸逐級(jí)關(guān)節(jié)突成形，磨除增生的上關(guān)節(jié)突前外側(cè)部分。置入工作套筒，C型臂機(jī)確定位置良好后，置入椎間孔鏡。在鏡下清理增生肥厚或鈣化的黃韌帶，摘除突出的椎間盤組織，去除增生的小關(guān)節(jié)及其它骨性結(jié)構(gòu)，以達(dá)到減壓的目的[11-12]。Zhang等[13]研究了 PTED治療 LSS合并骨質(zhì)疏松的療效和安全性，將 PTED和常規(guī)的經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)進(jìn)行了比較，結(jié)果表明 PTED組手術(shù)時(shí)間，出血量，住院時(shí)間，術(shù)后 12、24、48 h切口 VAS評(píng)分，術(shù)后6個(gè)月腰腿痛 VAS和腰椎 ODI均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月腰椎 JOA評(píng)分顯著高于對(duì)照組。PTED組總有效率明顯高于對(duì)照組 (P＜ 0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。由此可見，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松的患者，PTED也是一個(gè)可行的選擇。事實(shí)上，在脊柱外科使用椎間孔鏡治療椎間盤突出已經(jīng)是一種非常普遍的技術(shù)，然而使用 PTED治療 LSS的技術(shù)尚不夠普及，PTED具有諸多優(yōu)勢，對(duì)于有適當(dāng)適應(yīng)證的患者，經(jīng)過脊柱外科醫(yī)生的合理判斷，可以嘗試開展。

使用椎板間入路的經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓 (percutaneous endoscopic decompression，PED) 的手術(shù)指征是：(1) MRI和 CT掃描顯示中央或外側(cè)隱窩狹窄，無椎間孔狹窄；(2) 神經(jīng)源性跛行伴腿部疼痛，伴或不伴運(yùn)動(dòng)功能減退。椎板間 PED則采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，進(jìn)針點(diǎn)被稱作“V點(diǎn)”，位于上下椎板之間小關(guān)節(jié)的中下部。之后在小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)緣開窗進(jìn)行減壓[9,15]。Lee等[16]所做的包含了 5項(xiàng)研究、156例患者的 Meta分析，對(duì)術(shù)前、術(shù)后的ODI和 VAS進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示 PED術(shù)后患者的 ODIP和 VAS得到了顯著改善，表明椎板間入路內(nèi)鏡減壓手術(shù)可以取得成功的臨床效果。

最近，Mikami等[17]報(bào)道了使用內(nèi)鏡進(jìn)行 MILD手術(shù)的技術(shù)。此種手術(shù)方法于傳統(tǒng)的 MILD相比具有多種優(yōu)勢：更好的保護(hù)小關(guān)節(jié)、最少地剝離椎旁肌肉和更容易的中線解剖定位。內(nèi)鏡輔助 MILD手術(shù)最初的研究規(guī)模較小，對(duì)于手術(shù)技術(shù)、手術(shù)所需時(shí)間、術(shù)中出血、并發(fā)癥和潛在的不良后果仍存在較大的不確定性，仍需進(jìn)一步研究。Yoshimoto等[18]跟蹤了 103個(gè)進(jìn)行內(nèi)鏡輔助 MILD手術(shù)的連續(xù)案例以解決這些問題，結(jié)果表明患者術(shù)后 JOA評(píng)分有顯著改善，但值得注意的是有 4.9% 的患者因小關(guān)節(jié)囊腫形成而進(jìn)行了翻修手術(shù)。Ikuta等[19]報(bào)道了接受顯微內(nèi)鏡減壓術(shù)的患者術(shù)后小關(guān)節(jié)囊腫形成率為 8.6%，然而，由于該技術(shù)最近的改進(jìn)，真實(shí)的發(fā)生率尚不清楚。術(shù)后小關(guān)節(jié)囊腫形成是內(nèi)鏡輔助減壓術(shù)潛在的主要術(shù)后并發(fā)癥，可能需要翻修手術(shù)。

Komp等[20]描述了一種利用內(nèi)鏡實(shí)現(xiàn) ULBD的方法。在他們的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中，使用 VAS、Oswestry功能障礙指數(shù) (oswestry disability index，ODI) 等，將這種方法與雙側(cè)顯微椎板切開術(shù)進(jìn)行了比較，并隨訪了 2年，兩組的臨床結(jié)果相似。然而，內(nèi)鏡組的并發(fā)癥和翻修率明顯較低。作者認(rèn)為，完全內(nèi)鏡治療具有手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、康復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。但是也要注意到，這項(xiàng)技術(shù)伴隨著更陡峭的學(xué)習(xí)曲線，以及在發(fā)生不可預(yù)見的并發(fā)癥的情況下入路的延展性比較有限。McGrath等[21]對(duì)內(nèi)鏡下 ULBD與 MIS (minimally invasive surgery) 進(jìn)行了比較，結(jié)論是內(nèi)鏡手術(shù)的時(shí)間較長，住院時(shí)間較短，術(shù)后的下肢 VAS評(píng)分和背痛殘疾指數(shù)評(píng)分 (back pain disability index score) 均低于 MIS組，并且二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更低。Huang等[22]對(duì) 106例進(jìn)行了內(nèi)鏡下 ULBD手術(shù)的 LSS患者進(jìn)行了 2年的隨訪，其中 1例出現(xiàn)腦脊液漏，1例因減壓不全而進(jìn)行了翻修手術(shù)，2例出現(xiàn)切口不愈合，除此之外其它病例均取得了良好的效果。提示內(nèi)鏡下 ULBD是一種安全有效的手術(shù)方法，并發(fā)癥發(fā)生率較低且患者預(yù)后良好，是一項(xiàng)值得推廣的治療 LSS的手術(shù)方式。

正如前文一直強(qiáng)調(diào)的，脊柱手術(shù)的微創(chuàng)化是一個(gè)重要的發(fā)展趨勢，在脊柱手術(shù)中使用內(nèi)鏡技術(shù)可以提供一種微創(chuàng)的經(jīng)皮入路，與傳統(tǒng)的開放相比，內(nèi)鏡減壓手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)可以概況為以下三點(diǎn)。(1) 明顯減少了組織損傷，皮膚切口明顯縮小，減少了不必要的廣泛椎板/ 小關(guān)節(jié)切除或硬膜囊切開，出血量明顯減少，并且降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率；(2) 使門診手術(shù)或一日手術(shù)成為可行，這是由于局部麻醉與清醒鎮(zhèn)靜相結(jié)合，減少了手術(shù)時(shí)間，縮短了住院時(shí)間。另外，由于使用局部麻醉，對(duì)于老年人或者一般情況較差、不能耐受全身麻醉的患者來說是一個(gè)重要的替代方案；(3) 由于術(shù)后用藥更少，傷口并發(fā)癥更少，恢復(fù)正常工作的速度更快，因此可以獲得較早的康復(fù)[23-24]。但內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)陡峭，手術(shù)難度更大，完成手術(shù)依賴于經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)師，這是限制內(nèi)鏡減壓手術(shù)開展的一個(gè)重要障礙[25]。

二、腰椎融合術(shù)

對(duì)于病情復(fù)雜的 LSS患者，如合并有腰椎失穩(wěn)、側(cè)彎、滑脫及椎間盤突出等，減壓后進(jìn)行融合是不錯(cuò)的選擇。目前存在的融合手術(shù)的方式主要有以下幾種：后外側(cè)椎間融合術(shù) (posterolateral fusion，PLF)、后路椎間融合術(shù) (posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù) (transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù) (minimally invasive transforaminal lumbar inter-ody fusion，MIS-TLIF)、斜外側(cè)椎間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF)、外側(cè)腰椎椎間融合術(shù) (lateral lumbar interbody fusion，LLIF) 等。

1.PLIF：PLIF是一種經(jīng)典的，臨床上也采用較多的術(shù)式，被公認(rèn)為是臨床治療 LSS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。PLIF通過在后路將椎板碎骨塊植于椎體間，從而融合責(zé)任節(jié)段并有效維持一定椎間高度。缺點(diǎn)是由于其剝離暴露范圍較廣，對(duì)椎旁肌、硬膜囊及神經(jīng)根刺激比較大，故其術(shù)后殘余癥狀較為明顯。因此，又產(chǎn)生了其它各種入路的術(shù)式，以減少類似并發(fā)癥[26]。最近 Konomi等[27]的一項(xiàng)研究，使用覆蓋多孔涂層的閉盒式的鈦間隔器用于 PLIF，來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的需要填充自體骨的間隔器，取得了滿意的效果，但對(duì) ＞ 75歲的老人融合效果較差，不建議使用。

2.TLIF：TLIF是在 PLIF基礎(chǔ)上改良而來，該術(shù)式改進(jìn)了 PLIF諸多弊端。TLIF采用單側(cè)、直達(dá)椎間孔的入路，減少了對(duì)椎旁肌肉和其它結(jié)構(gòu)的解剖暴露以及手術(shù)的創(chuàng)傷。因?yàn)閺囊粋?cè)入路，也使得對(duì)重要解剖結(jié)構(gòu)如神經(jīng)根、黃韌帶、硬膜的損傷得以減小[28]。TLIF可以通過開放手術(shù)，也可以使用顯微鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，切口更小，即為 MIS-TLIF?，F(xiàn)在的趨勢是 TLIF正一步步被MIS-TLIF取代，因?yàn)?MIS-TLIF在組織損失更小的同時(shí)具有相當(dāng)?shù)娜诤闲Ч鸞29]。薈萃分析表明了 MIS-TLIF與 TLIF相比，術(shù)中出血更少，術(shù)后恢復(fù)更快，術(shù)后患者更快下床活動(dòng)，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率、住院的時(shí)間以及住院費(fèi)用[30]。MIS-TLIF最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)根炎、螺釘錯(cuò)位和意外的硬膜外切開。Kolcun等[31]報(bào)道了在局部麻醉加鎮(zhèn)靜的情況下進(jìn)行 MIS-TLIF的 100例患者，取得了滿意的效果，這意味著對(duì)于一些難以耐受全身麻醉手術(shù)的患者，MIS-TLIF是一種可能的選擇方案。

3.OLIF：OLIF最早于 1977年由 Mayer[32]提出，該術(shù)式經(jīng)左腹部側(cè)前方的肌間隙進(jìn)入腹膜外間隙，然后在腹膜后部主動(dòng)脈與腰大肌前方之間的自然間隙直達(dá)病變椎體側(cè)前方。OLIF手術(shù)的優(yōu)勢在于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者下床活動(dòng)時(shí)間短，較高的融合率以及對(duì)椎間盤較全面的清除。因?yàn)樵撔g(shù)式的入路在腰大肌的前方，因此很少造成腰叢和腰大肌的損傷[33-34]。然而，OLIF潛在的缺點(diǎn)是交感神經(jīng)以及血管的損傷[33]。而且，OLIF屬于間接減壓手術(shù)，其減壓效果比較有限，適應(yīng)證比較局限[26]。

4.LLIF/ XLIF：LLIF，也被稱作極外側(cè)椎間融合(extreme lateral interbody fusion，XLIF)，最早由 Ozgur[35]于 2006年提出，從側(cè)方經(jīng)腹膜后穿過腰大肌到達(dá)椎間隙。LLIF適合對(duì)從 T12～L1到 L4～L5的椎間隙進(jìn)行手術(shù)，不適合 L5～S1節(jié)段，因?yàn)轺尼兆钃趿藗?cè)面的入路。此外，手術(shù)節(jié)段越靠近尾部，腰叢的位置會(huì)越靠前，而髂血管會(huì)越靠近側(cè)面，這會(huì)增加外側(cè)入路的風(fēng)險(xiǎn)。LLIF適用于幾乎所有退變性疾病，但不適用于嚴(yán)重的中央管狹窄，骨性側(cè)隱窩狹窄和高級(jí)別的腰椎滑脫[36]。LLIF的優(yōu)勢在于術(shù)后恢復(fù)快，較高的融合率以及能夠徹底的清理椎間隙。缺點(diǎn)在于損傷腰叢、腰大肌和腸組織的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是L4～L5節(jié)段[36]；而且一旦發(fā)生血管損傷就難以控制[37]。然而，Epstein[38]發(fā)表的一篇文獻(xiàn)綜述顯示，在使用 XLIF以及 MIS-XLIF (minimally invasive extreme lateral interbody fusion) 手術(shù)的病例中，出現(xiàn)神經(jīng)損傷的概率高達(dá) 30%～40%，顯著高于 TLIF、PLIF和 ALIF，此外還包括其它非神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，包括下沉、大血管損傷、腸穿孔等，因此外科醫(yī)生在選擇此術(shù)式時(shí)應(yīng)慎重考慮。

對(duì)于 LSS的患者，充分減壓之后是否需要融合，一直是脊柱外科領(lǐng)域爭論已久的話題。對(duì)于腰椎融合術(shù)的適應(yīng)證，仍然缺乏較高級(jí)別的證據(jù)，一部分學(xué)者認(rèn)為在不必要的情況下應(yīng)盡量減少手術(shù)的創(chuàng)傷，另有一部分學(xué)者認(rèn)為只要進(jìn)行減壓，尤其是開放椎板減壓，就有必要進(jìn)行融合，以避免術(shù)后的脊柱不穩(wěn)、后凸畸形等并發(fā)癥的出現(xiàn)。如今，隨著各種不同融合術(shù)式的發(fā)展，以及微創(chuàng)減壓技術(shù)的興起，再加上機(jī)器人輔助手術(shù)生物材料強(qiáng)化椎弓根螺釘?shù)雀黜?xiàng)新技術(shù)的蓬勃發(fā)展，以及這項(xiàng)爭論可能會(huì)有更進(jìn)一步的發(fā)展，等待脊柱外科醫(yī)生的探索。

三、棘突間裝置 (interspinous process device，IPD)

IPD是一種間接減壓腰椎管的植入物，植入物放置在棘突之間，增加棘突之間的距離來減輕硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫。IPD的種類很多，其中應(yīng)用和報(bào)道比較多的有X-STOP棘突間系統(tǒng)、Wallis系統(tǒng)、Coflex系統(tǒng)、DIAM系統(tǒng)等。不同的系統(tǒng)各有其適應(yīng)證和禁忌證，具體可見表 1[39]。

IPD是簡單、微創(chuàng)治療 LSS的一項(xiàng)可選方案，盡管有很多針對(duì)各種類型患者的報(bào)道，但審慎地選擇患者仍是手術(shù)成功的必要條件。IPD比較適合不能耐受長時(shí)間手術(shù)或者全身麻醉的患者，而對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的患者則要慎用，否則會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[40]。IPD的遠(yuǎn)期效果仍然存在爭論，有報(bào)道指出使用 IPD的手術(shù)術(shù)后翻修率較高[41-42]。最近，Martínez等[43]報(bào)道了聯(lián)合 PTED使用棘突間裝置的技術(shù)，以避免單純減壓術(shù)的一些術(shù)后并發(fā)癥，從而節(jié)省融合的必要；在這項(xiàng)研究中沒有出現(xiàn)植入失敗與二次手術(shù)的情況，并取得了滿意的效果，表明 PTED與 IPD聯(lián)合使用可能是有益的，但該研究規(guī)模較小，仍需更大規(guī)模的前瞻性對(duì)照研究以明確結(jié)論。

表1 棘突間裝置的分類以及各自的適應(yīng)證、禁忌證和特點(diǎn)Tab.1 Classifications,indications,contraindications and characteristics of different interspinous devices

四、總結(jié)與展望

LSS是一種復(fù)雜的、多致病因素的疾病，隨著社會(huì)老齡化的加劇，發(fā)病率也呈上升趨勢，給患者帶來很大的困擾，也為社會(huì)帶來了很大的負(fù)擔(dān)。在保守治療效果不佳的情況下，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。目前治療 LSS的手術(shù)方式多種多樣，但無論采用哪種術(shù)式，充分的減壓仍是解決癥狀的關(guān)鍵，而脊柱外科醫(yī)生可根據(jù)患者與醫(yī)院的情況對(duì)采取的治療方案進(jìn)行靈活的選擇，決定采用微創(chuàng)或開放手術(shù)、是否采用融合與內(nèi)固定、以何種方式手術(shù)，以達(dá)到最佳的治療效果。但相應(yīng)的，目前的許多手術(shù)技術(shù)都仍處在發(fā)展和研究的過程之中，對(duì)于手術(shù)的方式也存在許多爭議，缺乏明確的證據(jù)，尤其是融合的適應(yīng)證，一向是脊柱外科領(lǐng)域爭論的焦點(diǎn)，未來隨著各種微創(chuàng)入路融合以及機(jī)器人輔助置入椎弓根螺釘?shù)燃夹g(shù)的發(fā)展，這一爭論可能會(huì)依然延續(xù)，同時(shí)也需要更多的研究來提供更為高級(jí)別的證據(jù)。LSS手術(shù)演變的趨勢在于微創(chuàng)化，在未來使用內(nèi)鏡技術(shù)治療 LSS可能會(huì)逐漸成為主流，近年來關(guān)于 PTED、MIS-TLIF等微創(chuàng)手術(shù)的報(bào)道層出不窮，并體現(xiàn)了許多優(yōu)勢，表明這些術(shù)式是可以嘗試研究與開展的。目前 LSS的手術(shù)方法仍有廣闊的發(fā)展空間，缺乏明確的共識(shí)，如何在盡可能的減少創(chuàng)傷與并發(fā)癥及醫(yī)療費(fèi)用的基礎(chǔ)上獲得最佳的治療效果，值得脊柱外科醫(yī)生進(jìn)一步的探索。