第五掌骨頸骨折的克氏針單針與雙針順行固定的對照研究

黃晨 廖冬發(fā) 任亞明 龔凱 謝美明 徐偉 鄭偉

作者單位：610083成都，解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科

第五掌骨頸骨折又稱為拳擊手骨折，是較為常見的手部骨折，約占手部骨折的 20%，主要受傷方式是掌指關節(jié)屈曲狀時受到直接的暴力。第五掌骨頸骨折不恰當?shù)奶幚砜赡軐е率植客庥^畸形、手指活動范圍受限及手指抓握力量降低。大部分第五掌骨頸骨折可采用非手術治療，而且非手術治療也能取得良好結果。關于手術適應證目前還沒有一致的意見，Kollitz等[1]認為掌骨頭向掌側成角 ＞ 30° 應該手術治療，Kim等[2]則認為掌骨頭成角 ＞ 45° 才有手術指征。一般認為存在旋轉移位，向掌側成交 ＞ 40°或短縮超過 3 mm，建議手術治療[3-4]。對于第五掌骨頸骨折的手術方式也是多種多樣，同樣的方法治療的效果也相差甚遠。手術方式包括使用 2枚順行克氏針髓內(nèi)固定、閉合穿多枚橫行克氏針，低切跡鋼板和外固定等。近年來采用 2枚順行克氏針髓內(nèi)固定的手術方式具有相對微創(chuàng)、成本低和良好的臨床效果等優(yōu)點在臨床中廣泛使用，2枚順行克氏針髓內(nèi)固定中遠期的并發(fā)癥相比于其它方式更少[5]。近期有文獻報道采用單枚順行克氏針髓內(nèi)固定治療第五掌骨頸骨折[6]，均取得了很好的結果。我科也采用單枚順行克氏針髓內(nèi)固定治療第五掌骨頸骨折并獲得優(yōu)良的臨床效果，本研究的目的旨在回顧性研究單枚與雙枚順行克氏針髓內(nèi)固定第五掌骨頸骨折的手術過程及術后效果有無差異。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 2015年 5月至 2019年 7月，我院收治的第五掌骨頸部骨折病例；(2) 年齡 18～40歲者；(3) 新鮮的骨折者；(4) 骨折分離移位者；(5) 閉合性骨折者；(6) 骨折成角 ＞ 30° 者。

2.排除標準：(1) 開放性骨折者；(2) 粉碎性骨折者；(3) 病理性骨折者；(4) 陳舊性骨折者；(5) 合并手部其它骨折者；(6) 未完成隨訪者。

二、一般資料

本組共納入 29例，男 27例，女 2例，右手25例，左手 4例。致傷原因：拳擊傷 16例，摔傷11例，交通傷 2例。均為新鮮骨折。根據(jù)手術方式不同，分為單枚克氏針組 (單針組) 與雙枚克氏針組(雙針組) 兩組。單針組平均年齡 (26.9±6.1) 歲，雙針組平均年齡 (27.3±5.8) 歲，兩組患者的年齡差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.98)。

三、手術方法

患者取仰臥位，患肢外展置于手術桌上，常規(guī)消毒鋪單。觸摸第五掌骨基底部做好標記，C型臂透視確認進針點后縱形切開皮膚長約 1 cm，鈍性分離至第五掌骨基底部。C型臂引導下開口，沿掌骨縱軸打開髓腔。單枚固定方式 (圖 1)，選用 1.5 mm的克氏針，將克氏針遠端 3 mm折彎 10°～20°，近端于同一方向折彎 90°～100°。屈曲掌指關節(jié)復位骨折，將預彎頭指向骨折移位方向，C型臂引導下將克氏針遠端置入掌骨頭，然后向骨折相反方向旋轉克氏針進一步復位骨折。雙枚固定方式 (圖 2)，采用 2枚 1.2 mm克氏針，第 1枚克氏置入方式同單枚克氏針，再預彎第 2枚克氏針置入髓腔，克氏針遠端的彎曲方向與第 1枚方向相反。透視手掌正、斜位，復位滿意后折彎克氏針尾端，留約 3 mm于骨質(zhì)外，克氏針置于皮下，沖洗切口后皮內(nèi)間斷縫合皮膚。術后用短臂石膏托將小指固定于安全位。術后 2周拆除石膏指導患者進行手指伸屈活動及握力功能鍛煉。8周攝 X線片復查，門診局麻下取出克氏針。

四、隨訪與療效

術后 8周、6個月隨訪，采用視覺模擬量表從0 (無痛) 至 10 (最痛)，功能評分采用 Quick DASH問卷從 0 (正常上肢) 至 100 (無功能的上肢)，掌指關節(jié)主動伸和屈與健側對照，抓力測量與健側對照的方式進行兩組間對比。

五、統(tǒng)計學處理

圖1 單枚克氏針髓內(nèi)固定治療第五掌骨折手術前后 X線片 a～b：術前；c～d：術后Fig.1 Preoperative and postoperative X-ray images of single Kirschner wire intramedullary fixation in the treatment of the fifth metacarpal neck fracture a -b:Preoperation; c -d:Postoperation

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)先作方差齊性檢驗，若方差齊，采用單因素的方差分析，方差不齊采用秩和檢驗；計量資料符合正態(tài)分布組間差異比較采用方差t檢驗，非正態(tài)分布采用u檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

一、手術時間與術中透視次數(shù)

1.手術時間：單針組 (10.06±5) min，雙針組(18.95±9) min。兩組差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05)。

2.術中透視次數(shù)：單組 (9±3) 次，雙針組(17±5) 次。兩組差異有統(tǒng)計學意義 (P＜ 0.05)。

所有患者均獲臨床愈合 (圖 3)，單針組愈合時間為 6.4周 (6～8周) 雙針組愈合時間為 6.27周(6～8周)。兩組差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.79)。

二、臨床隨訪結果

1.術后 8周：術后 8周骨折愈合好 (圖 3)。(1) VAS評分：單針組 (1.37±0.21) 分，雙針組(1.42±0.79) 分，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.97)；(2) DASH評分：單針組 (10.32±3.27) 分，雙針組為(11.46±2.97) 分，差異無統(tǒng)計學意義 (P=1.01)；(3) 手指握力 (與健側比較)：單針組 (87.23±7.91) %，雙針組 (84.61±7.12) %；差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.79)；(4) 掌指關節(jié)活動度 (與健側比較)：單針組伸直 (95.46±3.24) % 屈曲 (91.23±4.78) %，雙針組伸直 (96.11±2.31) % 屈曲 (89.97±6.21) %，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.53) (表 1)。

圖3 骨折愈合內(nèi)固定取出術后的 X線片 a～b：單針組；c～d：雙針組Fig.3 X-ray images after the fixation removal a -b:Single needle group; c -d:Double needle group

圖4 術后 6個月手部外觀 a～b：單針組；c～d：雙針組Fig.4 General appearance 6 months after surgery a -b:Single needle group; c -d:Double needle group

2.術后 6個月：外觀形態(tài)正常，掌指關節(jié)伸屈活動好 (圖 4)。(1) 疼痛視覺模擬評分 (visual analogue scale，VAS)：單針組 (0.91±0.07) 分，雙針組為 (0.89±0.06) 分，差異無統(tǒng)計學意義 (P=1.29)；(2) DASH評分：單針組 (3.83±1.03) 分，雙針組 (4.47±1.26) 分，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.64)；(3) 手指握力 (與健側比較)：單針組(92.91±3.97) %，雙針組 (91.75±4.08) %，差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.59)；(4) 掌指關節(jié)活動度 (與健側比較)：單針組伸直 (99.11±0.94) %，屈曲(97.78±1.02) %，雙針組伸直 (99.35±0.05) %，屈曲 (96.89±0.04) %，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=1.07) (表 1)。

表1 隨訪結果Tab.1 Follow-up results

討論

本研究的目的是回顧性研究評價單枚和雙枚克氏針髓內(nèi)固定治療移位和不穩(wěn)定的第五掌骨頸骨折(Boxer’s骨折) 的中期臨床和影像學結果。拳擊手骨折是非常常見的損傷，可以導致手功能受損。當掌骨頭旋轉不良和或向掌側成角愈合時，結果可能是失去握力和小指伸展功能障礙。拳擊手骨折的治療仍然存在爭議，Birndorf等[7]研究表明：當?shù)谖逭乒穷^骨折成角超過 30° 時，屈肌系統(tǒng)的作用會明顯下降。在休息位與健側對比，第五掌骨短縮 10 mm骨間肌肌力僅能獲得大約 55% 力量[3]。因此，當骨折移位角度 ＞ 30° 或者患者出現(xiàn)外觀屈曲畸形時，建議對第五掌骨頸骨折進行手術治療。

順行克氏針髓內(nèi)固定是治療移位的第五掌骨頸骨折的一種可靠和安全的方法，一些研究表明順行克氏針髓內(nèi)固定比其它手術方法有更好的療效[8]。自 Foucher[9]在 1976年首次描述順行克氏針髓內(nèi)固定用于治療第五掌骨頸骨折以來，該技術穩(wěn)定可靠逐漸在臨床中廣泛應用，同時也存在幾個缺陷和并發(fā)癥：骨折部位分離、克氏針伸入 MCP關節(jié)、伸肌腱斷裂、皮膚切開引起的粘連以及尺神經(jīng)背支損傷的風險。1983年，Kapandji[10]報道了逆行交叉克氏針髓內(nèi)固定治療第一掌骨頸骨折?？耸厢樛ㄟ^第一掌骨頭關節(jié)外插入，并推到基底部皮質(zhì)。拇指的橈側指背神經(jīng)的存在需要醫(yī)生在手術時通過一個小切口來保存它。當掌指關節(jié)屈曲時伸指肌腱放射狀分布，閉合穿針損傷伸指肌腱的風險高，伸指肌腱被固定后指間關節(jié)活動度降低，遠期出現(xiàn)掌指關節(jié)僵硬，也有作者報道取出逆行克氏針髓內(nèi)固定后，掌指關節(jié)的僵硬遠期會逐步恢復[11]。1943年 Berkman等[12]描述了橫向穿多枚克氏針治療掌骨頸骨折的方法。1973年，Lamb等[13]進一步發(fā)展了該技術。1981年，研究發(fā)現(xiàn)僅在掌骨頭部插入 1根克氏針時掌骨頭部有不穩(wěn)定的風險，因此他們在遠端骨折段增加了 1枚克氏針，以減少屈曲時的二次移位。2007年，Winter等[14]研究發(fā)現(xiàn)橫向穿針技術的缺點：骨間肌肉損傷和兩個尺側掌骨的固定，從而改變了橫弓，降低了手的活動度，他認為，橫向固定比髓內(nèi)固定容易得多，但在穩(wěn)定性方面不太令人滿意。逆行髓內(nèi)釘以及逆行髓內(nèi)釘聯(lián)合橫行克氏針固定也被不同作者報道過，這些技術的主要缺點是損傷指間關節(jié)并導致指間關節(jié)僵硬[15-16]。

雖然第五掌骨頸骨折的患者大多數(shù)是男性患者，掌骨的髓腔較大，可以輕松置入 2枚髓內(nèi)釘，但對于髓腔相對狹窄和部分女性患者，在第五掌骨置入 2枚髓內(nèi)釘則相對困難，這是 1枚順行髓內(nèi)釘就具有明顯優(yōu)勢。單枚髓內(nèi)釘置入時對第五掌骨基底部破壞較小，髓內(nèi)釘在基底部可獲得更好的皮質(zhì)支撐，使用單枚髓內(nèi)釘時，可選用較粗的克氏針，較粗的克氏針在置入時發(fā)生形變的可能性小，更加容易置入。單枚髓內(nèi)釘之所以能維持穩(wěn)定和掌骨頭的解剖結構相關，掌深橫韌帶從第二掌骨頭橈側延伸至第五掌骨頭尺側在此與尺側副韌帶合并[17]。掌深橫韌帶作為掌弓的支撐物時，該韌帶的損傷可能導致手指在屈曲時產(chǎn)生偏斜，完整的掌深橫韌帶可以限制掌骨短縮及防止掌骨頭旋轉[18]。掌深橫韌帶是維持第五掌骨頸骨折復位后穩(wěn)定的重要結構，逆行髓內(nèi)釘在手術過程中對掌深橫韌帶無損傷，由于這一結構的存在，限制了掌骨頭的短縮和旋轉是單枚髓內(nèi)釘能維持骨折復位穩(wěn)定的重要原因。順行髓內(nèi)釘有損傷尺側腕伸肌腱和尺神經(jīng)手背支的風險，筆者的經(jīng)驗是避免閉合穿針，定位后于第五掌骨基底部切開長約 1 cm長的切口，鈍性分開顯露第五掌骨基底部，直視下穿針可有效避免損傷肌腱和神經(jīng)。單枚順行克氏針髓內(nèi)固定能夠有效的復位掌骨頭和提供穩(wěn)定的固定，相比雙枚克氏針髓內(nèi)固定具有手術時間更短、透視次數(shù)更少、手術創(chuàng)傷更小的優(yōu)點。