醫(yī)保違規(guī)案件梳理及應(yīng)對建議

文/鄧明攀 劉春林

本研究在梳理41 起醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)結(jié)算或騙保案件的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)管理風(fēng)險進(jìn)行提示，并結(jié)合實(shí)務(wù)，提出應(yīng)對建議。

為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金安全管理，增強(qiáng)基金使用效用，保障參保人醫(yī)療保障合法權(quán)益，2021年國家醫(yī)療保障局公開發(fā)布的政策規(guī)定已達(dá)36項(xiàng)（參見“國家醫(yī)療保障局官網(wǎng)政策法規(guī)欄”），2020年達(dá)47項(xiàng)，涉及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理、藥品和醫(yī)用耗材集中采購、談判藥品“雙通道”、醫(yī)保待遇及結(jié)算、行政處罰及裁量辦法、醫(yī)療服務(wù)價格等事項(xiàng)，足見國家對醫(yī)療保障基金使用安全的重視程度。

同時，在醫(yī)療保障改革不斷深化的基礎(chǔ)上，加快了立法進(jìn)程，如于2021年5月1日正式施行的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，并與《行政處罰法》并軌，不斷完善醫(yī)療保障行政處罰相關(guān)配套規(guī)范，并自2021年2月24日起相繼在國家醫(yī)療保障局曝光臺公開了5期49起醫(yī)保違規(guī)典型案件，加大了醫(yī)保基金違規(guī)結(jié)算或騙保行為的整治力度。

基于此，筆者擬在梳理41起醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違規(guī)結(jié)算或騙保案件的基礎(chǔ)上，就醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)管理風(fēng)險進(jìn)行提示，并結(jié)合實(shí)務(wù)，提出應(yīng)對建議。

41 起騙保典型案例梳理情況

國家醫(yī)療保障局2021年度發(fā)布的醫(yī)保違規(guī)騙保典型49件，其中涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的41件，現(xiàn)按受檢單位性質(zhì)、所在省份、檢查方式、違規(guī)行為表現(xiàn)、涉案金額和法律后果進(jìn)行整理，具體情況如下圖表及分析說明。

從圖1可知，國家醫(yī)保局曝光的醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)騙保案件主要覆蓋了29個省、自治區(qū)及直轄市，其中新疆地區(qū)3例，遼寧省、湖北省、河北省、廣東省、吉林省、四川省、浙江省、福建省、廣西壯族自治區(qū)各2例，除江蘇省、山西省外，其他省、區(qū)、市各1例。

經(jīng)梳理，41起醫(yī)保違規(guī)典型案例中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為21家，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)20家，分別占全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的51.22%、48.78%（圖2）。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，以三級甲等醫(yī)院和衛(wèi)生院為主，分別為12家和5家，省市縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、門診部、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)、輔助生殖、生活照護(hù)和種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)單位不在此列。

圖2 受檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布

41起醫(yī)保違規(guī)騙保案件中，醫(yī)保局展開日常檢查15件，其中例行檢查或抽查11件、專項(xiàng)檢查1件，舉報線索調(diào)查3件；聯(lián)合檢查4件，其中3件系醫(yī)保局和公安局聯(lián)合開展，1件為省市醫(yī)保聯(lián)合檢查；國家飛行檢查有18件；移交檢查4件，其中國家和省級移交2件，同級審計局移交1件，外省市移交1件（圖3）。

圖3 檢查方式類型

從表1可知，醫(yī)保違規(guī)案件中違規(guī)結(jié)算或騙取醫(yī)保基金發(fā)生頻次排在前3位的是不合理或違規(guī)收費(fèi)行為、過度檢查診療、串換藥品、醫(yī)用耗材，分別達(dá)21件、16件、14件，且同一案件存在多個違法行為的情形較多。其中，不合理或違規(guī)收費(fèi)行為表現(xiàn)為重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、多記費(fèi)用、虛記、捆綁、套高、超量收費(fèi)等；過度檢查診療行為表現(xiàn)為過度診療、過度檢查、超范圍用藥、重復(fù)用藥、超醫(yī)保限制用藥以及其他不合理或違規(guī)用藥；串換藥品醫(yī)用耗材主要是指串換項(xiàng)目（收費(fèi)）、串換藥品、藥品耗材進(jìn)銷存不符合。

2.2 經(jīng)產(chǎn)孕婦一般情況 2017年北京市圍產(chǎn)保健登記卡中具有年齡信息的經(jīng)產(chǎn)孕產(chǎn)婦113 297例，高齡為45 509例，占分娩總數(shù)的40.17%。16～34歲年齡組為67 788例(59.83%)，35～39歲年齡組為38 488例(33.97%)，≥40歲年齡組為7 021例(6.19%)。

表1 醫(yī)保違規(guī)行為常見類型

同時，因偽造病歷或病歷書寫不規(guī)范引發(fā)的違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金的行為也較多發(fā)，如無指征的治療方案、無指征檢查、數(shù)字化攝影及膠片無報告單，一般專項(xiàng)護(hù)理、超聲霧化、膀胱沖洗無醫(yī)囑或醫(yī)囑與收費(fèi)不一致，病歷記錄、實(shí)際操作與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符等情形。此外，掛床住院、分解住院、冒名刷卡或住院的違法行為仍然存在，說明醫(yī)保違規(guī)結(jié)算或騙保打擊力度具有成效，掛床住院、分解住院和冒名住院或刷醫(yī)?？ㄐ袨橄噍^于2018年有所減少。

另外，還須關(guān)注的是，醫(yī)療保障和衛(wèi)生健康雙重監(jiān)管問題，從41起醫(yī)保違規(guī)案件中，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師無診療資質(zhì)開展診療活動或協(xié)助或參與騙取醫(yī)療保險基金的情況較多，甚至是整個科室、病區(qū)參與或全院參與現(xiàn)象也較為突出。

從表2可知，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金違規(guī)結(jié)算案件中面臨的法律責(zé)任主要分為兩類，包括行政責(zé)任（含醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理）和刑事責(zé)任。41起違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸢讣校姓O(jiān)管路徑主要有追回醫(yī)?；饟p失、醫(yī)保醫(yī)師扣分、暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師支付資格和暫停/中止/停止醫(yī)保結(jié)算、扣除違約金以及解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議和行政處罰，而面臨的刑事罪名主要是詐騙罪和貪污罪，而刑罰則主要是有期徒刑和罰金。不同案件所面臨的法律責(zé)任不同，具體呈現(xiàn)如下特點(diǎn)。

表2 醫(yī)?；疬`規(guī)結(jié)算案件法律責(zé)任分類

一是追回醫(yī)?；饟p失。41起案件中，均要求全部追回醫(yī)?；饟p失，其中38件涉及醫(yī)?；饟p失均全部追回，包括案件涉及的違約金或行政罰款，有3件部分追回，并在持續(xù)追回中。

二是協(xié)議管理路徑細(xì)分，實(shí)施雙罰制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師均受到醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約束，可以針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施暫停或中止醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議、扣除違約金，針對醫(yī)保醫(yī)師可以暫停/取消醫(yī)保服務(wù)支付資格，即該醫(yī)師在一定期限內(nèi)的診療活動所產(chǎn)生的費(fèi)用無法通過醫(yī)?；鹩嬎恪Ｍ瑫r，醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任科室或部門受罰呈現(xiàn)整體性特點(diǎn)，即科室或病區(qū)被暫停醫(yī)保結(jié)算3個月或6個月，而人員則自上而下，從院長、分管副院長、科主任和科室參與醫(yī)生均受到不同程度的行政處分或黨紀(jì)處理。

三是多部門協(xié)同監(jiān)管。41起案件中，涉及移交衛(wèi)生健康、紀(jì)委監(jiān)委、公安、市場監(jiān)管等部門的有12件案件，特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人還將承擔(dān)行政處分和黨紀(jì)處理，而具有醫(yī)師資格的臨床管理人員除行政處分外，還可能面臨暫停執(zhí)業(yè)的行政處罰。同時，移交公安機(jī)關(guān)偵辦的案件，還可能涉嫌刑事犯罪，承擔(dān)相應(yīng)的刑事責(zé)任。

五是法律責(zé)任并用。41起案件中，5件刑事案件，均要求全部追回醫(yī)?；饟p失，而其他未移交公安機(jī)構(gòu)偵辦的案件，則在協(xié)議監(jiān)管和行政處罰或行政處分或黨紀(jì)處理方面存在并用的情形。

從圖4可知，41起醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)結(jié)算或騙保案件涉案金額總計高達(dá)107738974.4元（約1.08億元），公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)均存在嚴(yán)重的違規(guī)結(jié)算或騙保情形，其中，違規(guī)結(jié)算或騙保金額超過100萬元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有20家，且均為醫(yī)院，超過1000萬元的有2家，均為三級甲等公立醫(yī)院，或與其作為省市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)龍頭單位、醫(yī)療規(guī)模或體量大有關(guān)。而醫(yī)?；疬`規(guī)結(jié)算金額在幾萬或幾十萬元不等的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要為衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、門診部或一級或沒有評審等級的醫(yī)院。

圖4 違規(guī)結(jié)算或騙取醫(yī)?；鸢讣姘附痤~分布

醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)中的法律風(fēng)險

一是重大經(jīng)濟(jì)損失。自2018年以來，醫(yī)療保障強(qiáng)監(jiān)管腳步并未停下，各項(xiàng)舉措逐步推進(jìn)，醫(yī)保政策執(zhí)行成績碩果累累，醫(yī)療保障法律法規(guī)逐步完善，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，公立、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，嚴(yán)查重懲。2021年有關(guān)醫(yī)療保障基金和醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要行政法規(guī)和部門規(guī)章相繼實(shí)施，加上2021年新修訂的《行政處罰法》及相關(guān)配套規(guī)范的實(shí)施，無疑為醫(yī)療保障執(zhí)法下一步行政監(jiān)督工作提供了法律保障和操作指引。2021年41起有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)結(jié)算或騙取醫(yī)療保障基金的案件，已表明國家嚴(yán)懲違規(guī)結(jié)算或騙取醫(yī)?；鸬臎Q心和力度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)將極大可能成為下年度國家醫(yī)保行政監(jiān)管的重要對象，在經(jīng)濟(jì)懲罰力度上，協(xié)議監(jiān)管和行政執(zhí)法并行，除追回醫(yī)?；饟p失外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還可能根據(jù)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議約定承擔(dān)較大額度的違約金，同時，在行政執(zhí)法方面承擔(dān)1倍至5倍的罰款。例如，鄭州某醫(yī)院被實(shí)名舉報，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在椎弓根螺釘使用手術(shù)記錄與實(shí)際植入不符的問題，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失1741491.5元，醫(yī)保部門除追回前述醫(yī)?；饟p失外，并處該醫(yī)院5倍罰款8707457.50元。若民營醫(yī)院因違規(guī)結(jié)算或騙取醫(yī)保基金而承擔(dān)大金額違約金或罰款，則可能發(fā)生經(jīng)營危機(jī)，甚至破產(chǎn)風(fēng)險。

二是病源流失。因?yàn)閰⒈Ｈ艘话闶走x定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，且在就診前或當(dāng)時，通常會對醫(yī)院的醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)情況進(jìn)行了解。若醫(yī)保暫停結(jié)算、中止或解除醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議3個月、6個月、1年或更長時間，因時間長短不同將導(dǎo)致大部分依賴于醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病源在不同程度上流失，不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)口碑和科室品牌建設(shè)。若被暫停結(jié)算后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知患者該情況，導(dǎo)致患者無法報銷的，還可能承擔(dān)患者因無法醫(yī)保結(jié)算所產(chǎn)生的損失。

三是人資管理風(fēng)險。眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的培養(yǎng)成本和使用成本是高昂的。引進(jìn)或內(nèi)部培養(yǎng)的醫(yī)務(wù)人員，若被暫停醫(yī)保服務(wù)支付資格，無疑造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源浪費(fèi)或極大損失，無法實(shí)現(xiàn)人盡其用。一方面，違規(guī)結(jié)算或騙取醫(yī)?；鹋c臨床診療活動息息相關(guān)，如因病歷書寫不規(guī)范、偽造病歷導(dǎo)致醫(yī)?；鸨豢鄢?，進(jìn)而使得醫(yī)院受到經(jīng)濟(jì)損失。另一方面，若因違規(guī)結(jié)算或騙取醫(yī)保基金造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會影響的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。

四是社會聲譽(yù)影響。隨著中醫(yī)強(qiáng)省、學(xué)科建設(shè)、國家醫(yī)學(xué)中心、質(zhì)控中心、醫(yī)聯(lián)體等推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展舉措的實(shí)施，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)或已收獲諸多社會榮譽(yù)，并成為地區(qū)名片。若因醫(yī)保違規(guī)行為被認(rèn)定，受到通報或曝光，那么將影響行業(yè)對其專業(yè)水平和信用度評價，甚至進(jìn)一步影響其融資、社會資源的投入以及財政支持。

五是刑事風(fēng)險。醫(yī)療機(jī)構(gòu)若被查處存在違規(guī)結(jié)算或騙取醫(yī)保基金的行為，構(gòu)成刑事犯罪的，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)的主管人員或其他直接責(zé)任人員的人身自由將受到限制，并遭受經(jīng)濟(jì)損失。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，擔(dān)負(fù)了經(jīng)濟(jì)損失和聲譽(yù)損失，且長期來看，也不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營和發(fā)展。對個人而言，刑事犯罪記錄載入個人檔案，職業(yè)生涯受到影響，甚至行業(yè)禁入，部分還可能影響子女學(xué)習(xí)和工作。

可行性應(yīng)對建議

第一，高度重視，明確職責(zé)。從本文41起案件看，違規(guī)結(jié)算或騙取醫(yī)療保障基金的行為被查實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失、執(zhí)業(yè)風(fēng)險和社會聲譽(yù)影響均較重，影響人群基本是臨床責(zé)任科室、醫(yī)保科（辦）、院級相關(guān)主管人員或直接負(fù)責(zé)人。因此，應(yīng)保持高度重視，明確臨床、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)、人事等相關(guān)科室和人員的職責(zé)，梳理醫(yī)保管理流程，加強(qiáng)日常自查自糾，增強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)法律風(fēng)險識別與防范能力。

第二，完善醫(yī)保相關(guān)人力資源管理制度。首先，完善勞動合同條款，特別是因醫(yī)師違反醫(yī)保管理規(guī)范，如病歷書寫不規(guī)范導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)?；鹂鄢驘o法結(jié)算的經(jīng)濟(jì)損失的責(zé)任承擔(dān)事項(xiàng)，應(yīng)予以明確約定。其次，完善醫(yī)院醫(yī)保管理制度，尤其是與減少或扣除醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員薪資福利、績效獎金相關(guān)的制度，細(xì)化扣除績效獎金的適用情形，同時，將醫(yī)保違規(guī)情況納入個人年度考核，考核結(jié)果與年終獎、評優(yōu)評先或職稱晉升、外出學(xué)習(xí)或交流機(jī)會掛鉤。再次，涉及醫(yī)保的勞動報酬制度在正式執(zhí)行前，還須經(jīng)過民主程序和公示程序，組織相關(guān)人員培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，特別是臨床科室主任或負(fù)責(zé)人、醫(yī)?？疲ㄞk）全體成員及相關(guān)職能部門代表等工作人員，留存各個環(huán)節(jié)涉及的文檔資料或視頻資料。最后，針對引進(jìn)的管理人才或技術(shù)人才，可通過司法案例數(shù)據(jù)庫檢索該人才是否存在醫(yī)保違規(guī)情形，如偽造病歷違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；鸬陌咐?，也可向人才所在的原單位進(jìn)行了解。

第三，加強(qiáng)醫(yī)保法律規(guī)范以及政策學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。近年來，醫(yī)保相關(guān)法律規(guī)范不斷完善，甚至《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》也于2021年6月15日公布，可見醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保合規(guī)勢在必行，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須組織醫(yī)保新規(guī)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，正確解讀和適用醫(yī)保新規(guī)。具體路徑為：（1）積極認(rèn)真參加醫(yī)療保障行政部門或其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的第三方機(jī)構(gòu)組織的培訓(xùn)，正確解讀政策精神和立法原意，做好傳達(dá)，完善院內(nèi)相關(guān)制度，提高適用效率；（2）可參與行業(yè)協(xié)會或地區(qū)部級或省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)保相關(guān)論壇或繼續(xù)教育培訓(xùn)，增加同行間有關(guān)醫(yī)保日常管理實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的交流；（3）加強(qiáng)醫(yī)保合規(guī)風(fēng)險識別培訓(xùn)，可邀請醫(yī)保執(zhí)法專家、政策或法律專家及專業(yè)法律人士做專項(xiàng)培訓(xùn)，識別醫(yī)保違規(guī)紅線。

第四，重視社會聲譽(yù)。隨著社會多元治理、協(xié)同治理機(jī)制的提出和適用，醫(yī)療保障監(jiān)督也不例外，除行政監(jiān)管規(guī)制路徑外，還存在群眾舉報、行業(yè)評價以及信用報告、黑名單或新聞媒體監(jiān)管等社會監(jiān)督路徑。在此背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)社會輿情關(guān)注，特別是有關(guān)醫(yī)保的負(fù)面信息，尤其是在吸引社會資本或重大捐贈項(xiàng)目或重要項(xiàng)目（如臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室等）即將達(dá)成的關(guān)鍵時期。此外，還須加強(qiáng)對外發(fā)聲渠道的管理，積極參與權(quán)威性的行業(yè)信用評價活動或論壇活動，推動醫(yī)院品牌建設(shè)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)社會輿情關(guān)注，特別是有關(guān)醫(yī)保的負(fù)面信息，尤其是在吸引社會資本或重大捐贈項(xiàng)目或重要項(xiàng)目即將達(dá)成的關(guān)鍵時期。