對(duì)比經(jīng)陰道三維超聲自由解剖(OmniView)成像與三維渲染(Render)成像診斷宮腔粘連

汪璐赟，顧怡棟，李 紅，錢永紅

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院 蘇州市立醫(yī)院生殖與遺傳中心，2.超聲中心，3.婦科，江蘇 蘇州 215002)

宮腔粘連(intrauterine adhesions, IUA)為宮腔機(jī)械操作或炎癥感染等引發(fā)的子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致子宮內(nèi)膜和子宮壁肌層互相粘連，使宮腔部分或完全閉塞[1]。近年來，隨著人工流產(chǎn)率增加，IUA發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[2]。作為一種新型三維超聲成像模式，經(jīng)陰道三維超聲自由解剖(OmniView)成像已逐漸用于診斷IUA。本研究對(duì)比觀察經(jīng)陰道三維超聲OmniView成像與傳統(tǒng)三維渲染(Render)成像診斷IUA及分型的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月—12月蘇州市立醫(yī)院收治的146例臨床疑診IUA患者，均為女性，年齡21～38歲，平均(30.5±5.5)歲，月經(jīng)初潮年齡10～17歲、平均(13.7±1.1)歲；既往月經(jīng)量均減少，138例有流產(chǎn)史，114例曾接受宮腔操作；根據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)IUA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]疑診IUA，排除卵巢功能紊亂、明顯生殖道畸形、器質(zhì)性疾病及資料不完善和失訪者。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D經(jīng)陰道三維容積探頭，頻率5.0～9.0 MHz，扇掃角度0～120°，具有三維OmniView重建技術(shù)及Render功能。

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 于超聲監(jiān)測(cè)患者排卵后7～10天(黃體中期)行經(jīng)陰道超聲，檢查前囑患者排空膀胱，囑患者取膀胱截石位，常規(guī)行經(jīng)陰道二維灰階超聲，觀察子宮外形輪廓、肌層，宮腔形態(tài)、內(nèi)膜形態(tài)及回聲情況，橫斷面扇形掃查觀察子宮底部及兩側(cè)宮角內(nèi)膜回聲情況。

1.2.2 經(jīng)陰道三維超聲(transvaginal three-dimensional ultrasonography, 3D-TVS) 獲取最佳子宮內(nèi)膜矢狀面或橫斷面圖像后，啟動(dòng)三維成像模式，重建子宮內(nèi)膜冠狀面圖像，采集圖像信息并存儲(chǔ)。選取Render模式對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行三維重建，通過旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸調(diào)整至最佳角度，獲得滿意的子宮內(nèi)膜冠狀面重建圖。在OmniView模式下，根據(jù)子宮內(nèi)膜形態(tài)選用Curve或Trace或Polyline等畫線工具，沿子宮內(nèi)膜弧度軌跡描繪，獲得滿意的子宮內(nèi)膜冠狀面重建圖像。

1.2.3 三維超聲診斷IUA標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)診斷IUA：①子宮內(nèi)膜局部回聲中斷；②子宮內(nèi)膜回聲不均，局部粗糙，與周圍肌層分界不清，伴子宮腔內(nèi)不規(guī)則低回聲帶；③宮腔積液，子宮腔內(nèi)呈串珠樣無回聲區(qū)。符合以上任意1項(xiàng)及以上即可診斷IUA。分型標(biāo)準(zhǔn)[5]：中央型，子宮內(nèi)膜中央見低回聲區(qū)，未累及子宮內(nèi)膜壁；周圍型，子宮內(nèi)膜壁凹凸不平，內(nèi)膜壁連續(xù)性中斷，未累及中央內(nèi)膜；混合型，中央型及周圍型IUA并存。

1.3 宮腔鏡檢查 于陰道超聲檢查次月患者月經(jīng)干凈3～7天后行宮腔鏡檢查，以其結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)診斷IUA，并依據(jù)文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)IUA進(jìn)行分型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析2種方法診斷IUA及分型的效能。以Kappa系數(shù)進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，Kappa系數(shù)≤0.2為一致性差；0.20.8為一致性非常好。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IUA診斷 146例中，經(jīng)宮腔鏡確診128例IUA。經(jīng)陰道三維超聲Render成像診斷113例IUA，其中110例正確診斷；OmniView成像診斷129例IUA，其中127例正確診斷；見表1。OmniView成像診斷準(zhǔn)確率(97.95%,143/146)高于Render成像[85.62%(125/146)，P<0.05]。OmniView成像診斷結(jié)果與宮腔鏡檢查診斷結(jié)果的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.903，Render成像Kappa值為0.510。經(jīng)陰道三維超聲OmniView、Render成像技術(shù)診斷IUA的曲線下面積(area under the curve, AUC)分別為0.941[95%CI(0.855,1.000)]及0.846[95%CI(0.741,0.952)] 。見圖1。

圖1 經(jīng)陰道三維超聲OmniView及Render成像技術(shù)診斷IUA的ROC曲線

表1 經(jīng)陰道三維超聲OmniView、Render成像與宮腔鏡檢出IUA結(jié)果(例)

2.2 IUA分型 宮腔鏡診斷81例中央型IUA，11例周圍型，36例混合型。OmniView成像診斷中央型80例，其中79例正確；周圍型13例，9例正確；混合型34例，31例正確。Render成像診斷76例中央型IUA，其中73例正確；周圍型5例，2例正確；混合型29例， 19例正確。OmniView成像與Render成像對(duì)中央型IUA的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.83，P>0.05)，OmniView成像技術(shù)診斷周圍型及混合型IUA的準(zhǔn)確率均高于Render成像技術(shù)(χ2=6.55、9.43，P均<0.05)；見表2、圖2。OmniView成像技術(shù)將2例中央型及2例混合型誤診為周圍型，此4例子宮內(nèi)膜厚度均<4 mm，屬薄型。

圖2 患者女，34歲，混合型IUA A.Render成像示內(nèi)膜中央片狀低回聲區(qū)，診斷為中央型IUA； B.OmniView成像示宮底部?jī)?nèi)膜凹凸不平，內(nèi)膜中央見片狀低回聲區(qū)，診斷為混合型IUA； C.經(jīng)宮腔鏡確診為混合型IUA

表2 OmniView、Render成像技術(shù)對(duì)IUA分型的診斷效能

3 討論

近年來，隨著人工流產(chǎn)和宮腔機(jī)械操作的增加以及宮腔鏡檢查的普及，IUA發(fā)生率不斷升高，采用何種方法能夠快速、便捷地診斷IUA隨之成為臨床研究熱點(diǎn)。經(jīng)陰道二維灰階超聲因其簡(jiǎn)便、安全、無創(chuàng)而廣泛用于婦科疾病，但對(duì)診斷IUA存在局限性[6]。子宮輸卵管碘油造影(hysterosalpingography, HSG)診斷IUA的敏感度和特異度分別為75%和80%[4，7]，但有創(chuàng)且具有一定輻射損害。宮腔鏡檢查是診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)[8],能顯示IUA部位、范圍和性質(zhì)，但亦屬有創(chuàng)檢查[9-11]。

目前三維超聲已逐步用于婦產(chǎn)科領(lǐng)域[12]。以往3D-TVS采用Render成像模式，利用3個(gè)正交平面重建冠狀面圖像，通過旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸角度觀察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜連續(xù)性及回聲情況。OmniView成像技術(shù)為新型3D-TVS成像模式，可從任意方向和角度對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行形態(tài)軌跡描記，重建子宮內(nèi)膜冠狀面圖像，同時(shí)采用容積對(duì)比成像技術(shù)，增加單幅超聲圖像信息量，提高重建圖像質(zhì)量，從而提高診斷準(zhǔn)確率[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，采用傳統(tǒng)Render成像技術(shù)診斷IUA的準(zhǔn)確率85.62%，與陳冬秀等[15]研究結(jié)果相近，但其結(jié)果與宮腔鏡檢查的一致性僅為中等(Kappa系數(shù)為0.510)；以O(shè)mniView成像診斷IUA的準(zhǔn)確率達(dá)97.95%，其與宮腔鏡檢查結(jié)果具有高度一致性(Kappa系數(shù)達(dá)0.903)，且其AUC高于Render成像，提示OmniView成像技術(shù)對(duì)診斷IUA的價(jià)值更高。本組采用2種技術(shù)診斷中央型IUA的準(zhǔn)確率均較高，但OmniView成像對(duì)周圍型及混合型IUA的診斷準(zhǔn)確率均明顯高于Render成像。分析原因，子宮為曲面結(jié)構(gòu)，當(dāng)其過度前屈或后傾時(shí)，傳統(tǒng)Render成像模式常不能根據(jù)子宮弧度完整顯示子宮形態(tài)，易遺漏兩側(cè)宮角處的內(nèi)膜；而OmniView成像技術(shù)可利用多個(gè)任意彎曲弧度的曲線，在ROI內(nèi)任意勾畫解剖線，于任意角度觀察子宮內(nèi)膜，在一定程度降低了子宮解剖位置對(duì)成像的限制(圖2)。本研究中OmniView成像模式將2例中央型IUA及2例混合型IUA誤診為周圍型，回顧病例發(fā)現(xiàn)該4例子宮內(nèi)膜厚度均<4 mm，均屬于薄型子宮，宮底部及兩側(cè)宮角菲薄，三維重建獲取分泌期子宮內(nèi)膜高回聲不清晰，導(dǎo)致圖像質(zhì)量不佳[16-17]。針對(duì)薄型子宮患者可考慮先行人工周期藥物治療，在獲得滿意子宮內(nèi)膜厚度基礎(chǔ)上再行OmniView成像。

本研究不足之處：在中位子宮患者，宮底內(nèi)膜回聲處于相對(duì)遠(yuǎn)場(chǎng)位置，重建三維超聲圖像時(shí)可能存在圖像質(zhì)量不佳等問題，后期將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步觀察，并盡量糾正子宮為前后位，或?qū)⑶粌?nèi)探頭置至于下腹部進(jìn)行掃查[18]。

綜上所述，OmniView成像技術(shù)對(duì)IUA及分型的診斷效果均較好，優(yōu)于傳統(tǒng)Render成像技術(shù)，但用于薄型子宮內(nèi)膜時(shí)仍存在一定局限性。