高分辨率CT觀察正常人后鼓索神經(jīng)小管及其毗鄰關(guān)系

張 瑋，馬明平*，王一紅，王曉燕，童永秀，羅 敏，曹穩(wěn)福，鄭禮祿

(1.福建醫(yī)科大學省立臨床醫(yī)學院 福建省立醫(yī)院放射科，2.耳鼻咽喉科，福建 福州 350001)

面隱窩由后鼓索神經(jīng)小管(posterior canaliculous of chorda tympani, PCCT)、面神經(jīng)管乳突段(mastoid segment of facial canal, MSFC)及砧骨窩構(gòu)成，是耳蝸植入術(shù)、后鼓室成形術(shù)的標準入路[1]。MSFC及砧骨窩解剖位置相對固定，而PCCT起點及走行多變，術(shù)中損傷可致舌前2/3味覺喪失及舌下腺和頜下腺分泌功能障礙。傳統(tǒng)CT分辨率不足，顯示PCCT不清晰。本研究以高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)觀察不同年齡段正常人PCCT及其毗鄰，為臨床提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年2月—2019年2月108名健康人接受顳骨HRCT檢查，男女各半，年齡9個月～58歲，平均(29.5±1.6)歲；按年齡間隔10歲分為6組，1組<10歲，10歲≤2組<20歲，20歲≤3組<30歲，30歲≤4組<40歲，40歲≤5組<50歲，50歲≤6組<60歲，每組18名。本研究經(jīng)院倫理會批準(批準號：K2015-08-008)，檢查前受檢者或其監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Sensation 64排螺旋CT機，以聽眶線為掃描基線,自弓狀隆起至乳突尖下緣進行掃描，F(xiàn)OV 196 mm，管電壓120 kV，層厚0.6 mm，層間距0.6 mm；以骨算法重建圖像，層厚0.6 mm，重建增量0.3 mm，窗寬4 000 HU，窗位700 HU。

將圖像導入Siemens工作站行多平面重組，使軸位及冠狀位圖像處于對稱位置，由2名具有6年頭頸部影像學診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師以雙盲法閱片，記錄PCCT起始開口位置(MSFC上段、中段、下段或莖乳孔外段)，觀察PCCT形態(tài)及走行，并測量PCCT與MSFC最大距離，圓窗下緣層面PCCT與MSFC連線中點至圓窗下緣距離，外耳道正中層面PCCT至外耳道后壁距離，PCCT起始點與砧骨短突最后緣距離，PCCT起始點與面神經(jīng)管第二膝距離以及PCCT與MSFC的夾角，見圖1。重復測量3次，取平均值為最后結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。對計量資料采用探索性分析，行正態(tài)分布及方差齊性檢驗，符合正態(tài)分布者以±s表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-class correlation efficient, ICC)檢驗評價2名醫(yī)師測量結(jié)果的一致性，ICC>0.75為一致性較好，0.40

2 結(jié)果

2.1 PCCT起始位置及形態(tài) 2名醫(yī)師測量結(jié)果的一致性較好(ICC均>0.900，P均<0.001)。6組PCCT開口位置見表1及圖1～3。3組2名、4組1名PCCT雙側(cè)發(fā)出主干后各自發(fā)出2分支，其一向上走行，緊鄰鼓膜環(huán)進入中耳鼓室腔，另一支向下或向外走行至乳突緣外側(cè)(圖2)；余PCCT均為單干，向上呈線型走行(圖1、3)。

圖1 測量PCCT各參數(shù)示意圖 A.軸位顳骨HRCT圖像示PCCT(白細箭)、MSFC(白粗箭)及鐙骨肌(黑箭)； B.測量PCCT與MSFC最大距離(白細箭)及外耳道正中層面PCCT至外耳道后壁距離(白粗箭)示意圖； C.測量圓窗下緣層面PCCT與MSFC連線中點至圓窗下緣距離(黑箭)示意圖； D.斜矢狀位顳骨HRCT示PCCT起自MSFC中段(白箭)，二者夾角為25.28°； E.測量PCCT起始點與砧骨短突最后緣距離(白細箭)及PCCT起始點與面神經(jīng)管第二膝距離(白粗箭)示意圖

圖2 男，24歲，斜冠狀位顳骨HRCT圖像示左側(cè)單干雙支型PCCT(白箭) 圖3 男，45歲，斜冠狀位顳骨HRCT圖像示PCCT由右側(cè)莖乳孔外發(fā)出(白箭)

表1 108名健康人PCCT起始開口位置

2.2 不同性別及側(cè)別間PCCT各參數(shù)比較 不同性別間各參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表2；左側(cè)與右側(cè)PCCT起始點與面神經(jīng)管第二膝距離差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02)，其余各參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),見表3。

表2 不同性別健康人PCCT各參數(shù)比較

表3 108健康人不同側(cè)別PCCT參數(shù)比較

2.3 不同年齡組PCCT測量值比較 各組間左側(cè)及右側(cè)圓窗下緣層面PCCT與MSFC連線中點至圓窗下緣距離差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，其余各參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表4。組間兩兩比較顯示1組與3、4、5、6組間上述參數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，余組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

表4 不同年齡健康人左右側(cè)PCCT參數(shù)比較(±s)

表4 不同年齡健康人左右側(cè)PCCT參數(shù)比較(±s)

組別PCCT與MSFC最大距離(mm)左側(cè)右側(cè)圓窗下緣層面PCCT與MSFC連線中點至圓窗下緣距離(mm)左側(cè)右側(cè)外耳道正中層面PCCT至外耳道后壁距離(mm)左側(cè)右側(cè)1組2.41±0.412.42±0.477.10±0.437.08±0.411.81±0.331.79±0.302組2.45±0.312.44±0.437.30±0.727.29±0.651.81±0.291.79±0.293組2.23±0.422.26±0.437.47±0.567.49±0.551.90±0.331.93±0.304組2.24±0.452.25±0.377.50±0.317.52±0.291.99±0.181.98±0.185組2.16±0.382.18±0.367.57±0.337.56±0.291.97±0.271.97±0.256組2.27±0.282.31±0.257.53±0.327.54±0.261.94±0.211.93±0.21F值1.511.152.503.351.381.87P值0.190.360.030.010.230.11組別PCCT起始點與砧骨短突最后緣距離(mm)左側(cè)右側(cè)PCCT起始點與面神經(jīng)管第二膝距離(mm)左側(cè)右側(cè)PCCT與MSFC的夾角(°)左側(cè)右側(cè)1組14.17±2.0313.73±3.688.70±1.708.31±2.4129.27±4.9629.17±4.792組15.81±2.1815.09±2.199.17±1.568.63±2.2425.00±6.5827.09±7.913組15.41±1.9315.18±2.049.98±1.609.81±1.7728.35±9.4027.94±8.294組14.42±1.8614.62±1.439.00±1.969.10±1.2726.02±6.7225.71±4.655組15.25±1.5814.57±2.059.37±1.498.90±1.7227.01±6.0026.12±5.186組14.78±1.7214.58±1.829.24±1.658.98±1.7125.65±4.1025.59±4.05F值1.940.881.171.271.171.16P值0.090.490.330.280.330.37

3 討論

面隱窩為后鼓室的外側(cè)部分，是由MSFC(內(nèi))、PCCT(外)及砧骨窩(上緣)構(gòu)成的類三角形空間隱窩，為耳蝸植入術(shù)、聽小骨修復術(shù)及后鼓室成形術(shù)的常用入路[2]，在手術(shù)及修復過程中，面神經(jīng)及鼓索神經(jīng)均可能受到損傷。CHOI等[3]隨訪180例中耳術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)40.6%出現(xiàn)味覺，5.0%流涎障礙。另外，部分患者術(shù)后舌體感覺功能亦受到損害[4]。BERLING等[5]研究表明，鐙骨術(shù)后味覺障礙發(fā)生率高達61.9%；術(shù)中電凝熱能刺激可致面神經(jīng)麻痹[6]。HRCT可顯示顳骨的細微結(jié)構(gòu)，如面神經(jīng)管及鐙骨肌等[7-8]。PCCT起源于MSFC，并在乳突前部向上進入中耳腔，移行為鼓室段，較為細小，常規(guī)軸位CT僅顯示為點狀或小圓形低密度影，需結(jié)合多平面重建技術(shù)顯示其管狀走行。

PCCT起始位置多變，與鼓索神經(jīng)發(fā)育有關(guān)。在胎兒和嬰兒期，鼓索在顱外由面神經(jīng)發(fā)出，隨乳突發(fā)育向近端遷移，PCCT由MSFC發(fā)出[9]。本組108名健康人中，101名PCCT由MSFC發(fā)出，7名由莖乳孔外發(fā)出，其中6名年齡<10歲。本研究PCCT自MSFC發(fā)出后可分為直線型或單干雙支型，未見3支及以上分支型。術(shù)前應通過HRCT多平面重建觀察PCCT起始、走行及是否存在分支變異。

本研究對108名健康人顳骨HRCT進行后處理觀察PCCT，發(fā)現(xiàn)注意以下各方面有助于保證測量的可重復性：①確保軸位及冠狀位圖像對稱，并按比例放大后進行測量；②在軸位圖像上以MSFC中上段及砧骨短突后緣連線，于斜矢狀位圖像上顯示MSFC；③于軸位圖像上觀察PCCT起始點位于MSFC周圍的位置，據(jù)以在斜冠狀位或斜矢狀位圖像上顯示MSFC及PCCT，在同一平面測量PCCT起始點與砧骨短突最后緣、面神經(jīng)管第二膝距離及PCCT與MSFC的夾角。

本研究中兩側(cè)PCCT起始點與面神經(jīng)管第二膝距離差異有統(tǒng)計學意義。第二膝定位更易，可通過軸位圖像上的圓柱狀(鼓室段)、淚滴狀(第二膝)及圓形(乳突段)加以識別，故以之作為測量參考點。除莖乳孔外起源者之外，本研究PCCT起始點與面神經(jīng)管第二膝平均距離左側(cè)(9.24 mm)稍高于右側(cè)(8.95 mm)，稍低于SINGH等[10]的結(jié)果(左側(cè)11.90 mm、右側(cè)11.10 mm)，但左側(cè)均稍高于右側(cè)，提示兩側(cè)PCCT起始部位可不一致。PCCT起始點與砧骨短突最后緣距離可接近等于面隱窩上下緣的長度[2]，本組中該距離左側(cè)平均(14.97±1.94) mm、右側(cè)(14.63±2.31) mm，二者差異無統(tǒng)計學意義。JAIN等[2]觀察35具尸體的顳骨，發(fā)現(xiàn)該距離平均值為(12.41±2.91) mm；HIRAUMI等[11]認為該距離平均為12.60 mm，推測與樣本量、觀察對象種族及PCCT起始部位存在差異有關(guān)。

PCCT與MSFC連線中點與圓窗下緣之間的距離為人工耳蝸植入術(shù)插入電極最佳處[12]。本研究1組與3、4、5、6組間該參數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義，可能1組顳骨乳突尚處于發(fā)育階段，中耳空間較成年人狹小。面隱窩最大寬度取決于PCCT與MSFC的夾角，后者在一定程度上制約耳蝸植入術(shù)的通道寬度。本組該夾角在各年齡組間及左右側(cè)間差異均無統(tǒng)計學意義，左側(cè)平均(26.75±6.59)°、右側(cè)(26.82±6.09)°，與JAIN等[2]的結(jié)果[平均(26.91±1.19)°]大致相符。各年齡組及左右側(cè)間PCCT與MSFC、外耳道后壁距離差異無統(tǒng)計學意義，提示臨床工作中遇一側(cè)顳骨存在病變而顯示不清時，可將對側(cè)測值作為參考。PCCT起始點位置越低，面神經(jīng)隱窩越窄，術(shù)后損傷神經(jīng)風險越高；起始點位置越高，術(shù)中對PCCT起始部的損傷越大[13]。術(shù)前應充分評估，掌握面隱窩的空間結(jié)構(gòu)；觀察PCCT時需注意MSFC與鐙骨肌的毗鄰關(guān)系，MSFC位于外側(cè)，鐙骨肌位于內(nèi)側(cè)且位于錐隆起內(nèi)，PCCT位置多變，可在MSFC的外前方、外側(cè)方或外后方。

綜上所述，術(shù)前HRCT可充分評估PCCT起始位置、走行及毗鄰關(guān)系，避免或降低耳蝸植入術(shù)及后鼓室成形術(shù)中神經(jīng)損傷風險。