床旁超聲監(jiān)測頸總動脈峰流速隨正壓通氣的周期性變異率評估外科ICU病人容量狀態(tài)的可行性

陳耀武，陳一峰，毛和明，和耀武，楊洪梅，吳忠艷，周朝勇

外科ICU病人病情常較嚴(yán)重，為改善病人預(yù)后，常需要實(shí)施液體復(fù)蘇治療[1]。研究[2-3]顯示，合理的液體復(fù)蘇治療可有效保護(hù)ICU病人器官功能，對改善病人預(yù)后具有較積極的影響；而不合理的液體復(fù)蘇治療不僅不利于病人病情恢復(fù)，還可在一定程度上增加病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對病人預(yù)后不利，因此，在對病人實(shí)施液體復(fù)蘇治療前，對病人容量反應(yīng)性進(jìn)行準(zhǔn)確評估尤為關(guān)鍵。臨床實(shí)踐[4-6]表明，經(jīng)食道超聲測量主動脈峰流速正壓通氣變異率、無創(chuàng)超聲測量下腔靜脈隨正壓通氣塌陷指數(shù)等可對病人容量反應(yīng)性進(jìn)行評估，但上述方法存在一定的局限性，且對操作者的要求較高，易受到病人肥胖、肺氣腫等因素的影響，對因腹部手術(shù)、腹腔高壓等原因?qū)е碌腎CU病人不適用。而床旁超聲監(jiān)測頸總動脈峰流速周期性變異率(ΔVpeak-CCA)為無創(chuàng)操作，且操作較簡單，但目前臨床對于其在ICU病人容量反應(yīng)性評估的可行性方面仍然存在一定爭議[7-8]。我們對床旁超聲監(jiān)測ΔVpeak-CCA用于評估外科ICU病人容量狀態(tài)的效果及可行性作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2017年5月11日至2018年10月25日我院外科ICU實(shí)施機(jī)械通氣治療病人50例。病人均進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式，維持潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率12～20次/分。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥45歲；(2)行機(jī)械通氣；(3)均無無心律失常；(4)臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)需行肺保護(hù)性通氣；(2)心功能不全，不能耐受補(bǔ)液試驗(yàn)；(3)腦死亡、心律失常、頸動脈狹窄、血栓、主動脈球囊反搏；(4)精神障礙。

根據(jù)評估容量反應(yīng)性金標(biāo)準(zhǔn)每搏量增加值(ΔSV)將病人分為反應(yīng)組28例(補(bǔ)液擴(kuò)容有反應(yīng)，ΔSV≥15%)和無反應(yīng)組22例(補(bǔ)液擴(kuò)容無反應(yīng)，ΔSV<15%)。其中反應(yīng)組男16例，女12例；年齡48～63歲；疾病種類：彌漫性腹膜炎12例，顱腦外傷12例，失血性休克4例；合并癥：高血壓17例，糖尿病15例，高血脂20例；頸動脈內(nèi)膜中層厚度(2.12±0.24)mm。無反應(yīng)組男11例，女11例；年齡46～64；疾病種類：彌漫性腹膜炎8例，顱腦外傷8例，失血性休克6例；合并癥：高血壓15例，糖尿病12例，高血脂17例；頸動脈內(nèi)膜中層厚度(2.13±0.25)mm。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展研究，病人及家屬知情同意。2組病人一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 容量負(fù)荷試驗(yàn) 病人入住ICU后，由我院熟練掌握超聲技術(shù)的主治醫(yī)師對50例病人每搏輸出量(stroke volume，SV)進(jìn)行檢測，記為SV1，然后立即對病人實(shí)施容量負(fù)荷試驗(yàn)，即給予病人靜脈滴注7 mL/kg快速擴(kuò)容液體(6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液)，0.5 h滴完，試驗(yàn)結(jié)束后對病人SV進(jìn)行記錄，記為SV2，ΔSV=(SV2-SV1)/SV1。

1.2.2 床旁超聲監(jiān)測 在開展容量負(fù)荷試驗(yàn)前，采用床旁超聲機(jī)(索諾聲公司)對病人實(shí)施監(jiān)測，由我院熟練掌握超聲技術(shù)的主治醫(yī)師進(jìn)行操作，將床旁超聲血管探頭置于病人甲狀軟骨下緣一側(cè)，橫軸方向顯示頸總動脈及頸內(nèi)靜脈，適當(dāng)移動探頭，確保頸總動脈處于屏幕正中，并旋轉(zhuǎn)探頭，縱軸方向顯示頸總動脈，然后按照超聲標(biāo)準(zhǔn)操作，以顯示頸總動脈近鎖骨段的血流頻譜，對病人一個呼吸周期內(nèi)頸總動脈峰流速的最大值(Vpeak-max)、頸總動脈峰流速的最小值(Vpeak-min)進(jìn)行測量。ΔVpeak-CCA=(Vpeak-max-Vpeak-min)/[(Vpeak-max+Vpeak-min)/2]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 2組病人容量反應(yīng)性指標(biāo)比較 2組病人擴(kuò)容前后SV差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；反應(yīng)組病人ΔSV、ΔVpeak-CCA均明顯高于無反應(yīng)組(P<0.01)，Vpeak-max、Vpeak-min均低于無反應(yīng)組(P<0.05)(見表1)。

表12組病人容量反應(yīng)性指標(biāo)比較

2.2 外科ICU病人ΔSV與ΔVpeak-CCA的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示，病人ΔSV與ΔVpeak-CCA呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.862，P<0.05)(見圖1)。

2.3 外科ICU病人ΔVpeak-CCA的ROC曲線分析 ΔVpeak-CCA的ROC曲線下面積為0.846，其診斷準(zhǔn)確性較高(見圖2)。結(jié)合約登指數(shù)，ΔVpeak-CCA的診斷閾值為12.36%，敏感度為93.48%，特異度為81.09%。

3 討論

臨床研究[9-10]證實(shí)，對于容量反應(yīng)性高的ICU病人，若液體復(fù)蘇治療不充分，易導(dǎo)致輸送至組織的氧含量減少，從而易導(dǎo)致重要臟器功能障礙；對于容量反應(yīng)性低的ICU病人，若給予積極補(bǔ)液，可導(dǎo)致病人出現(xiàn)組織水腫、肺水腫等并發(fā)癥，對病人預(yù)后不利。因此，在對病人實(shí)施液體復(fù)蘇前，對其容量反應(yīng)性進(jìn)行準(zhǔn)確評估具有至關(guān)重要的意義。

以往，臨床常將容量負(fù)荷試驗(yàn)作為評估ICU病人容量反應(yīng)性的金標(biāo)準(zhǔn)，雖然上述試驗(yàn)具有較好的準(zhǔn)確性，但試驗(yàn)耗時較長，且易導(dǎo)致病人出現(xiàn)心衰、肺水腫等并發(fā)癥，安全性欠佳[11-12]。目前，評估ICU病人容量反應(yīng)性的方法較多，如中心靜脈壓、經(jīng)食道超聲測量主動脈峰流速正壓通氣變異率、無創(chuàng)超聲測量下腔靜脈隨正壓通氣塌陷指數(shù)等。其中，中心靜脈壓的可靠性欠佳，經(jīng)食道超聲測量主動脈峰流速正壓通氣變異率的操作較復(fù)雜，且屬于有創(chuàng)操作，而無創(chuàng)超聲測量下腔靜脈隨正壓通氣塌陷指數(shù)易受到腹部手術(shù)、腹腔高壓、胃腸脹氣等因素影響[13]。

床旁超聲監(jiān)測屬于無創(chuàng)檢查手段，具有較好的準(zhǔn)確性及可靠性，尤其是在循環(huán)監(jiān)測中。本研究采用床旁超聲監(jiān)測ΔVpeak-CCA評估ICU病人容量反應(yīng)性，結(jié)果顯示，反應(yīng)組病人ΔSV、ΔVpeak-CCA均明顯高于無反應(yīng)組病人，Vpeak-max、Vpeak-min均低于無反應(yīng)組；ΔSV與ΔVpeak-CCA呈正相關(guān)關(guān)系，ΔVpeak-CCA的診斷閾值為12.10%，計算其敏感性為93.25%，特異性為82.32%。提示床旁超聲監(jiān)測ΔVpeak-CCA可有效預(yù)測病人容量狀態(tài)，對指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療具有較積極的作用，與徐明艷等[14]研究結(jié)果一致。分析其原因可能為頸部結(jié)構(gòu)簡單，頸動脈屬于主動脈的二級分支，具有暴露明顯、管徑粗、表淺等優(yōu)勢，且不易受到氣壓等影響，而超聲具有顯像清晰、圖像質(zhì)量高等特點(diǎn)，可有效反映頸動脈峰流速數(shù)值，可靠性較好[15-16]。而當(dāng)ΔVpeak-CCA超過12.10%時，上述方法預(yù)測病人容量反應(yīng)性的敏感度可達(dá)93.25%，且數(shù)值越大，補(bǔ)液安全性越高；反之，當(dāng)病人ΔVpeak-CCA低于12.10%時，病人可能面臨補(bǔ)液帶來的風(fēng)險，如心衰、肺水腫等，但應(yīng)注意非竇性心律、心功能不全、自主呼吸等因素影響結(jié)果，應(yīng)將其作為ΔVpeak-CCA的應(yīng)用禁區(qū)。

綜上，床旁超聲監(jiān)測ΔVpeak-CCA用于評估外科ICU病人容量狀態(tài)具有較好效果，可行性較高，有助于為臨床分析病人病情提供依據(jù)，值得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐推廣。