超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合肺保護(hù)性通氣管理策略對(duì)全麻老年腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響

王 娟，顧爾偉，王 濤

隨著老齡化現(xiàn)象日益突出，外科手術(shù)中老年腹部手術(shù)的病人所占比例越來(lái)越高。目前全麻下老年病人圍術(shù)期并發(fā)癥的防治越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的關(guān)注，其中減少術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications,PPCs)成為圍術(shù)期麻醉醫(yī)師的挑戰(zhàn)[1]。研究[2-3]表明，腹部手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用腹橫肌平面阻滯，能夠減少阿片類(lèi)藥物消耗、術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好；肺保護(hù)性通氣管理策略在全麻手術(shù)中的應(yīng)用效果已得到認(rèn)可，尤其老年病人。但是聯(lián)合應(yīng)用這兩種圍術(shù)期麻醉處理策略探討減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的研究目前很少報(bào)道。本研究觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合肺保護(hù)性通氣管理策略對(duì)減少老年全麻腹部手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年6月在安徽省淮北礦工總醫(yī)院擇期行全麻下腹部手術(shù)的老年病人100例，均為經(jīng)腹胃腸手術(shù)，本研究經(jīng)淮北礦工總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或其家屬有知情權(quán)，并在知情同意書(shū)上簽字。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)性別不限，年齡65～80歲；(2)體質(zhì)量指數(shù)≤40 kg/m2；(3)病人無(wú)心、肺、腦等嚴(yán)重臟器損害；(4)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(5)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間1.5～4.5 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性上呼吸道感染；(2)凝血功能障礙；(3)術(shù)中出血量>1 000 mL；(4)病人二次入手術(shù)室；(5)手術(shù)時(shí)間<1.5 h或>4.5 h。

1.2 試驗(yàn)分組與麻醉方法 術(shù)前隨機(jī)將病人分為對(duì)照組(C組)和超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合肺保護(hù)性通氣管理策略組(PT組)，每組50例。PT組在超聲引導(dǎo)下行兩側(cè)雙腹橫肌平面阻滯即側(cè)入路法與肋緣下法同時(shí)進(jìn)行：(1)將超聲探頭垂直腋前線，并軸向置于肋緣與腹壁髂嵴之間，掃描該區(qū)域腋中線與腋前線水平，由淺入深依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等，穿刺針到達(dá)腹橫肌平面后，回抽無(wú)血注入藥物;(2)將超聲探頭與肋緣平行，在鎖骨中線外側(cè)，可以看到由淺入深依次為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等，注意穿刺針進(jìn)針?lè)较颍瑥那皟?nèi)側(cè)向下外，當(dāng)達(dá)到腹橫肌平面，注意回抽，然后注入藥物。兩側(cè)四點(diǎn)均使用：0.25%鹽酸羅哌卡因15 mL+地塞米松2.5 mg。觀察麻醉阻滯平面。2組病人全麻誘導(dǎo)用藥方案：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼0.4 g/kg，依托咪脂0.2 mg/kg，苯磺順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。PT組潮氣量設(shè)置為6 毫升/理想體質(zhì)量(predicted body weight,PBW)，設(shè)置呼氣末正壓為5 cmH2O，調(diào)節(jié)呼吸頻率(RR)，使呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在正常范圍，正常為35～45 mmHg，每30 min實(shí)施一次肺復(fù)張手法。C組VT設(shè)置為10 mL/PBW，設(shè)置PEEP為0 cmH2O，調(diào)節(jié)RR，使PETCO235～45 mmHg。男性PBW=50+0.91×[身高(cm)-152.4]，女性PBW=45.5+0.91×[身高(cm)-152.4]。

2組病人術(shù)中麻醉管理：術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚5～8 mg·kg-1·h-1，七氟烷2%吸入、苯磺順阿曲庫(kù)銨1.0～2.0 g·kg-1·min-1；維持麻醉深度，采用BIS VISTA監(jiān)測(cè)儀，腦電圖雙頻指數(shù)(BIS)值45～60；鹽酸瑞芬太尼泵速0.05～0.2 g·kg-1·min-1、術(shù)中視情加用枸櫞酸舒芬太尼。術(shù)中進(jìn)行適當(dāng)限制性輸液管理(6～7 mL·kg-1·h-1)；維持平均動(dòng)脈壓(MAP)波動(dòng)在基礎(chǔ)值±20%范圍，心率維持在50～85次/分，循環(huán)超出此范圍時(shí)應(yīng)用血管活性藥維持。關(guān)腹時(shí)給予舒芬太尼0.15 g/kg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的負(fù)荷量，并連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵用藥為枸櫞酸舒芬太尼2.0～2.5 g/kg+0.9%氯化鈉溶液至100 mL，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置為持續(xù)輸注速率2 mL/h，一次輸注量2 mL，15 min鎖定?？p皮結(jié)束停麻醉藥。

2組病人手術(shù)結(jié)束后均不使用新斯的明拮抗肌松，等待病人自主呼吸恢復(fù)改為輔助呼吸，符合拔管標(biāo)準(zhǔn)后拔除氣管導(dǎo)管，我院目前采用在手術(shù)間拔除氣管導(dǎo)管后送麻醉恢復(fù)室(PACU)的麻醉方案，PACU繼續(xù)觀察待steward評(píng)分6分時(shí)送返病房。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄術(shù)前一般資料;(2)記錄病人手術(shù)間的氣管拔管時(shí)間(停麻醉藥到拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間)、PACU觀察時(shí)間(進(jìn)PACU到steward評(píng)分6分出手術(shù)室時(shí)間)、術(shù)后胃腸通氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后的住院時(shí)間;(3)2組病人麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量比較;(4)術(shù)后6、12、24、48 h隨訪VAS評(píng)分;(5)術(shù)后并發(fā)癥的主要觀察指標(biāo)：術(shù)后病人PPCs。PPCs分為4級(jí)[4]：1級(jí)為干咳，有微小肺不張證據(jù)，排除其他原因肺部有異?；蝮w溫>37.5 ℃，沒(méi)有其他明確原因的呼吸困難；2級(jí)為咳痰咳嗽、肺不張、低氧血癥、高碳酸血癥、支氣管痙攣；3級(jí)為肺炎、胸腔積液、氣胸，呼吸機(jī)支持但<48 h；4級(jí)為呼吸機(jī)支持治療>48 h。術(shù)后并發(fā)癥的次要觀察指標(biāo)：術(shù)后住院期間其他嚴(yán)重并發(fā)癥(心力衰竭、腦梗死、術(shù)后譫妄等)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組病人一般資料比較 2組病人一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組病人一般資料比較[n;百分率(%)]

2.2 2組病人氣管拔管時(shí)間、PACU觀察時(shí)間及術(shù)后胃腸通氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較 PT組病人術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于C組(P<0.05)，2組病人氣管拔管時(shí)間、PACU觀察時(shí)間、術(shù)后胃腸通氣時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組病人氣管拔管時(shí)間、PACU觀察時(shí)間及術(shù)后胃腸通氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.3 2組病人誘導(dǎo)、術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量比較 PT組術(shù)中病人瑞芬太尼用量少于C組(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組病人誘導(dǎo)、術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量比較

2.4 2組病人術(shù)后疼痛評(píng)分比較 PT組病人術(shù)后6、12 h VAS評(píng)分均低于C組病人(P<0.05和P<0.01)(見(jiàn)表4)。

表4 2組病人術(shù)后疼痛評(píng)分比較

2.5 2組病人術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 PT組病人PPCs發(fā)生率明顯低于C組(P<0.01)(見(jiàn)表5)。C組發(fā)生譫妄1例，PT組無(wú)。

表5 2組病人術(shù)后并發(fā)癥情況的比較n

3 討論

近年來(lái)，接受外科手術(shù)治療的老年病人越來(lái)越多。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)引入中國(guó)以后，逐漸被我國(guó)廣大醫(yī)務(wù)工作者接受并應(yīng)用，基本內(nèi)容是在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行一定的有效干預(yù)，盡可能地降低由手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激及并發(fā)癥等，以縮短病人住院時(shí)間，加速病人康復(fù)，改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸。麻醉科醫(yī)師作為圍術(shù)期重要的管理者，應(yīng)該主動(dòng)優(yōu)化麻醉管理策略，以期提高麻醉效果和減少術(shù)后并發(fā)癥、加速病人康復(fù)。臨床觀察PPCs是導(dǎo)致老年病人圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率增加的重要因素，研究發(fā)現(xiàn)在減少PPCs方面有兩個(gè)重要切入點(diǎn)可收到顯著的臨床效果，即術(shù)中肺保護(hù)性通氣管理策略和充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

全身麻醉藥物尤其是阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用、術(shù)中機(jī)械通氣性損傷均會(huì)引起PPCs的發(fā)生，而老年人術(shù)前多合并一種或多種慢病，術(shù)后更容易發(fā)生PPCs等嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間、醫(yī)增加療支出及死亡率[5]，如何降低全麻下老年腹部手術(shù)病人的PPCs并改善術(shù)后轉(zhuǎn)歸成為圍手術(shù)期麻醉醫(yī)師面臨的難題。術(shù)中采用肺保護(hù)性通氣管理策略(小潮氣量與呼氣末氣道正壓、肺復(fù)張手法的單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用)可明顯降低全麻下老年腹部手術(shù)病人的術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及PPCs的發(fā)生。臨床發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣可致炎癥反應(yīng)，且協(xié)同手術(shù)局部以及系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)炎癥的瀑布式反應(yīng)，隨后導(dǎo)致肺損傷等，研究[6-7]表明肺保護(hù)性機(jī)械通氣能降低PPCs，且小潮氣量肺保護(hù)性機(jī)械通氣功能策略應(yīng)用于老年病人，能明顯改善術(shù)后肺功能[6-7]。

術(shù)后鎮(zhèn)痛與病人術(shù)后的恢復(fù)關(guān)系密切，合理化鎮(zhèn)痛方案應(yīng)以區(qū)域阻滯為基礎(chǔ)、減少阿片類(lèi)藥物的多模式鎮(zhèn)痛為核心。大劑量的阿片類(lèi)藥物引起呼吸抑制，往往帶來(lái)嚴(yán)重的后果，例如死亡、顱腦損傷[8]。利用非阿片模式，如局部麻醉/鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛可以減少對(duì)強(qiáng)效阿片的需要[9]。以往硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，但老年病人椎管內(nèi)穿刺有難度，以及椎管內(nèi)穿刺的并發(fā)癥，導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛有一定局限性。近年來(lái)以超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛管理策略能夠達(dá)到滿意的腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，TAP阻滯腹壁前側(cè)的神經(jīng)，可以有效地阻斷相關(guān)切口傷害性刺激的傳導(dǎo)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，超聲可視化技術(shù)更科學(xué)，大大提高了安全性及成功率，從而減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的用量和相關(guān)的不良反應(yīng),促進(jìn)早期經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)重復(fù)MRI檢查和皮膚感覺(jué)測(cè)試證實(shí)：高位肋間(肋緣下)TAP阻滯和低位側(cè)腹部經(jīng)典TAP阻滯的腔隙是沒(méi)有聯(lián)系的，同時(shí)兩側(cè)雙TAP可以阻滯整個(gè)前腹部(T6～T12)[10]。本研究中采用兩側(cè)雙TAP阻滯，其麻醉阻滯平面效果佳。有研究表明局麻藥中添加佐劑如地塞米松，比較靜脈給藥地塞米松能夠顯著延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間[11]。本研究參考文獻(xiàn)添加佐劑地塞米松效果良好。病人的充分術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于病人主動(dòng)排痰、有效通氣及早期下床活動(dòng)等康復(fù)性訓(xùn)練，從而達(dá)到降低PPCs的效果。

隨著ERAS理念的深入，多模式聯(lián)合應(yīng)用的圍術(shù)期管理策略越來(lái)越多地應(yīng)用于老年手術(shù)病人。超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合肺保護(hù)性通氣管理策略應(yīng)用于全麻老年腹部手術(shù)病人能觀察到積極的臨床效果，本研究表明PT組病人的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，PT組病人術(shù)中瑞芬太尼的用量少于對(duì)照組，術(shù)后6、12 h的疼痛評(píng)分和術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯優(yōu)于對(duì)照組。本研究的特點(diǎn)是術(shù)中應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略減少病人肺部損傷，同時(shí)充分術(shù)后鎮(zhèn)痛保證病人術(shù)后早期下床并加強(qiáng)術(shù)后肺功能訓(xùn)練，故兩項(xiàng)圍術(shù)期麻醉相關(guān)處理方案同時(shí)應(yīng)用于全麻老年腹部手術(shù)病人，其PPCs發(fā)生率顯著降低，病人的術(shù)后滿意度提高。本研究的不足之處：納入本研究的為老年擇期經(jīng)腹胃腸手術(shù)病人且樣本量偏少，本研究結(jié)果能否完全適用于其他年齡段病人和其他手術(shù)類(lèi)別有待進(jìn)一步觀察探討。

綜上所述，超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯聯(lián)合肺保護(hù)性通氣管理策略應(yīng)用于全麻老年腹部手術(shù)病人，可以顯著降低病人的PPCs，值得臨床推廣。