以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐探究

龔麗 史國舉

摘 要：在新醫(yī)改背景下，醫(yī)保支付方式也得到改革，我國各個地區(qū)積極響應(yīng)國家號召對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，同時(shí)也在不斷探索科學(xué)有效的支付方式，并以健康為導(dǎo)向進(jìn)行改革與實(shí)踐，從而展現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)的有效轉(zhuǎn)變，促使醫(yī)保支付方式的改革符合健康中國的發(fā)展理念。

關(guān)鍵詞：健康;導(dǎo)向;醫(yī)保支付方式;改革

國家對于醫(yī)保支付方式已下達(dá)多個改革文件，促進(jìn)各個地區(qū)醫(yī)保支付方式盡快完善，從而推動現(xiàn)代醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展。醫(yī)保方式改革主要是以人為主，便于為人們提供更為便利的醫(yī)療服務(wù)，使人們的健康得到保障。對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革是時(shí)代發(fā)展的需要，所以應(yīng)積極配合國家出臺相關(guān)政策，并將各項(xiàng)政策深入落實(shí)，為人們提供良好的醫(yī)療服務(wù)，從而推動和諧社會的建設(shè)。

一、醫(yī)療支付方式的改革過程

（一）醫(yī)保體系建設(shè)

醫(yī)保體系建設(shè)于2009年由中共中央、國務(wù)院出臺的相關(guān)文件，展開新一輪醫(yī)改，與此同時(shí)，醫(yī)療保障體系是新醫(yī)改建設(shè)主要支柱之一。在2009-2011年之間有五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容，并分為三個階段，第一階段最重要的改革內(nèi)容包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本保障體系的制度建設(shè)，由此醫(yī)保體系建設(shè)基本成型，同時(shí)也為后續(xù)的醫(yī)保改革工作打下基礎(chǔ)。

（二）醫(yī)保支付方式改革

隨著新醫(yī)改不斷深入，醫(yī)保支付方式的改革關(guān)乎整個醫(yī)保改革的持續(xù)進(jìn)程，并且也是整個醫(yī)改核心內(nèi)容之一。在2012年我國原衛(wèi)生部、人保部等部門在相互協(xié)調(diào)下達(dá)成共識，對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，并以其作為切入點(diǎn)，推動新醫(yī)改第二階段相關(guān)工作內(nèi)容進(jìn)一步落實(shí)。在改革醫(yī)保支付方式過程中，有效控制三個相關(guān)問題，第一，在合理范圍內(nèi)控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲;第二，有效減少以藥補(bǔ)醫(yī)的現(xiàn)象發(fā)生;第三，經(jīng)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，在醫(yī)保支付改革后，醫(yī)保基金使用效率顯著提高。在2012年5月財(cái)政部、國家發(fā)展發(fā)改委、原衛(wèi)生部聯(lián)合出臺了《關(guān)于推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革工作的指導(dǎo)意見》，并明確醫(yī)療改革重點(diǎn)內(nèi)容，要求各地區(qū)按照要求積極推進(jìn)醫(yī)保支付改革試點(diǎn)工作的持續(xù)進(jìn)行。

（三）持續(xù)深入改革醫(yī)保支付制度

在2015年醫(yī)保支付改革工作中，其重點(diǎn)工作包括深入醫(yī)保支付制度改革及完善全民醫(yī)保體系。同時(shí)從2016年起，醫(yī)保支付方式仍在持續(xù)進(jìn)行改革工作，并且也加大改革力度，按照相關(guān)文件實(shí)行按服務(wù)單元、按人頭、按病種等方式展開復(fù)合型支付，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。隨著醫(yī)療改革內(nèi)容不斷具體，醫(yī)保支付制度也隨之不斷完善，并且在我國大面積展開試點(diǎn)單位，為人們提供便利的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)保支付改革工作的進(jìn)一步深入，也加快醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展。

（四）醫(yī)保改革新規(guī)

隨著新醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)療保障制度逐漸成型，并預(yù)計(jì)在2025年醫(yī)療保障制度會成熟定型，會將醫(yī)保支付方式、籌資運(yùn)行等改革工作基本完成。同時(shí)我國也在持續(xù)添加新醫(yī)改內(nèi)容，對醫(yī)療制度持續(xù)完善，并以醫(yī)療保險(xiǎn)為主體進(jìn)行全面建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療保障體系持續(xù)發(fā)展，便于為人們提供良好的醫(yī)療服務(wù)，從而為現(xiàn)代社會的持續(xù)發(fā)展提供便利條件。

二、以健康為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐中遇到的問題

（一）醫(yī)保支付費(fèi)用不全面

在以健康為導(dǎo)向進(jìn)行醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐工作中，醫(yī)保支付費(fèi)用部分地區(qū)大多不包含門診費(fèi)用，只針對參保人住院費(fèi)用進(jìn)行醫(yī)保支付結(jié)算，由此可看出其支付方式存在的局限性。同時(shí)也會為就診人員造成一定阻礙，使其不能正常享受醫(yī)保支付待遇，因此需要進(jìn)一步完善。

（二）醫(yī)保改革發(fā)展方向與健康為導(dǎo)向目標(biāo)不協(xié)調(diào)

在以健康為導(dǎo)向的同時(shí)，新醫(yī)改也出臺很多財(cái)政補(bǔ)助政策，完善醫(yī)保制度，但是醫(yī)保支付方式需要按照整體發(fā)展要求進(jìn)行改革，若單一化以健康為導(dǎo)向進(jìn)行改革，則會在后續(xù)工作中出現(xiàn)諸多弊端，影響醫(yī)保支付改革工作的持續(xù)進(jìn)行，所以需要完善且協(xié)調(diào)的解決措施對醫(yī)保相關(guān)工作進(jìn)行推進(jìn)，保證醫(yī)療服務(wù)水平得到提升。

三、醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐工作的深入對策

（一）完善醫(yī)保支付內(nèi)容，采取按人頭收費(fèi)措施

在展開以健康為導(dǎo)向進(jìn)行醫(yī)保支付改革時(shí)，要對其醫(yī)保支付項(xiàng)目進(jìn)行完善，然后按照人頭計(jì)費(fèi)方式進(jìn)行收取，保證醫(yī)保支付費(fèi)用的準(zhǔn)確性。按人頭收取費(fèi)用可以合理分擔(dān)，并且在年終醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)也會提供便利。將健康內(nèi)容融入到醫(yī)保支付改革中，可以對人們疾病的預(yù)防及治療形成一定影響，并且在現(xiàn)代社會背景下，“健康中國”發(fā)展戰(zhàn)略以成為醫(yī)保改革整體發(fā)展目標(biāo)之一，將新內(nèi)容融入其中，是推動醫(yī)保方式改革重要途徑。此外，也要積極響應(yīng)國家號召，將出臺的新規(guī)及政策要及時(shí)落實(shí)，爭取與時(shí)代共同進(jìn)步，推動我國醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展。

（二）深入明確醫(yī)保支付改革目標(biāo)，融入健康中國戰(zhàn)略內(nèi)容

“健康中國”戰(zhàn)略不僅可推動我國醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展，還可將醫(yī)保支付改革工作深入落實(shí)。在新時(shí)期，在融入健康中國戰(zhàn)略內(nèi)容的同時(shí)，還要結(jié)合時(shí)代發(fā)展方向及目標(biāo)進(jìn)行合理規(guī)劃，并對醫(yī)保支付方式進(jìn)行合理改革，確保改革方向與現(xiàn)代發(fā)展相契合。而且，醫(yī)保支付方式改革需要多方面考慮影響因素，保證其正常運(yùn)行具有較強(qiáng)的可行性。

四、探究醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐措施

（一）健全分級診療機(jī)制

1、合理規(guī)劃就診費(fèi)用的支付

參保人在醫(yī)院門診進(jìn)行就診時(shí)，會遇到很多就診問題，例如需向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)，要辦理逐漸轉(zhuǎn)診手續(xù)，一些患者符合轉(zhuǎn)診簽約程序，可直接進(jìn)行醫(yī)保支付，并享受醫(yī)療保險(xiǎn)保障，若患者為不符合轉(zhuǎn)診簽約人員，則需要自行承擔(dān)大部分治療費(fèi)用，對于一些未出示轉(zhuǎn)診證明的患者，醫(yī)保則會不承擔(dān)治療費(fèi)用，救治費(fèi)用要由患者全部承擔(dān)。通過這種方式可將參保人的醫(yī)保受益效果，直接突顯出來，也會激勵人們積極參與醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情，同時(shí)也會促使醫(yī)保支付的作用充分發(fā)揮出來。

2、加強(qiáng)對參保人住院管理

參保人需要到制定醫(yī)院進(jìn)行就診，由規(guī)定醫(yī)院醫(yī)保部門進(jìn)程住院費(fèi)用報(bào)銷，同時(shí)也會按照參保人支付的費(fèi)用進(jìn)行劃分，從而保障參保人的合法權(quán)益。若患者需要住院時(shí)，按照醫(yī)保的投保標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行承擔(dān)患者治療費(fèi)用，并為其提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為其健康恢復(fù)打下堅(jiān)定基礎(chǔ)，從而降低患者轉(zhuǎn)診率，有效控制醫(yī)?；鸬某掷m(xù)增長。

（二）加強(qiáng)參保人的待遇

在參保后，經(jīng)常會出現(xiàn)患者流失、待遇同質(zhì)化，劃分為一檔參保人的待遇也逐漸消失，所以要加強(qiáng)對醫(yī)保部門的管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減少出現(xiàn)轉(zhuǎn)診現(xiàn)象。為加強(qiáng)參保人的待遇，可分為下述幾點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行，第一，設(shè)立特殊病房、就診綠色通道、健康咨詢等，為患者就診提供便利條件;第二，為參保人員提供生活照料等精細(xì)護(hù)理，提升患者治療質(zhì)量，讓其充分體會到針對化醫(yī)療服務(wù)，這樣不僅可以提高醫(yī)療水平，還可以在一定程度上降低患者轉(zhuǎn)診率，有效避免醫(yī)保資金流失。

（三）完善醫(yī)保簽約內(nèi)容

參保人在加入醫(yī)保過程中，需要簽訂醫(yī)保相關(guān)條款或者合同，隨著現(xiàn)代社會不斷發(fā)展，醫(yī)保支付方式也日漸完善，所以需要對醫(yī)保簽訂的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行完善，將所有新規(guī)內(nèi)容融入其中，切實(shí)保證參保人的合法權(quán)益。同時(shí)還要擴(kuò)大醫(yī)保簽訂范圍，將醫(yī)保所包含的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行具體細(xì)化，讓患者可以得到精細(xì)的護(hù)理及治療，也為患者提供全方位的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而保證參保人員的身體健康。除此之外，還要與新時(shí)期政策相互融合，也可利用現(xiàn)代信息技術(shù)開展網(wǎng)絡(luò)咨詢及問診，設(shè)立多渠道上門看診及治療服務(wù)，為出行不便的患者提供良好的救治條件。當(dāng)患者因工作等因素影響，改變居住地點(diǎn)，需要參保人及時(shí)變更簽約手續(xù)，確保人們可以得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)也要給予參保人員一定的鼓勵政策，例如免費(fèi)健康體檢、免費(fèi)接種疫苗等項(xiàng)目，為人們爭取一些惠民項(xiàng)目，從而吸引人們積極參與醫(yī)保簽約。

（四）完善醫(yī)保監(jiān)管方法

1、設(shè)置合理監(jiān)管評價(jià)指標(biāo)

監(jiān)管評價(jià)指標(biāo)主要圍繞四個方面開展，分別為健康管理、治療繳納費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)、外部評價(jià)，根據(jù)這四個相關(guān)內(nèi)容設(shè)定初級評價(jià)目標(biāo)，可采用相關(guān)的計(jì)算方式對其評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行綜合評分，進(jìn)而建立合理的評價(jià)體系，促使醫(yī)保支付方式得到充分保障。

2、完善監(jiān)管評價(jià)手段

在對醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保監(jiān)管評價(jià)過程中，需要應(yīng)用合理的監(jiān)管評價(jià)手段，這樣才能保證醫(yī)保支付改革持續(xù)推進(jìn)，首先需要結(jié)合醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)場及非現(xiàn)場監(jiān)督的辦法進(jìn)行相互結(jié)合，并建立相關(guān)的評價(jià)系統(tǒng)，讓相關(guān)醫(yī)保人員可以準(zhǔn)確掌握反饋信息，同時(shí)也有利于非現(xiàn)場的監(jiān)督，可針對評價(jià)系統(tǒng)設(shè)定預(yù)警指標(biāo)，若一旦觸發(fā)需要進(jìn)行立即整改或者停止醫(yī)療服務(wù)等，避免造成更為嚴(yán)重的事件發(fā)生。此外，也要對醫(yī)療費(fèi)用等住院明細(xì)進(jìn)行透明化展示，定期公開評價(jià)系統(tǒng)滿意情況，將真實(shí)信息反饋于大眾。其次，要建立電話回訪機(jī)制，針對參?；颊哌M(jìn)行電話隨訪，詢問相關(guān)醫(yī)保問題及醫(yī)療服務(wù)問題，并詳細(xì)記錄在將反饋信息進(jìn)行整合，針對一些相關(guān)意見進(jìn)行開會討論，完善醫(yī)保支付方式改革的靈活性，使其發(fā)展與現(xiàn)代充分融合。再次，制定投訴指南，要將參保人員的權(quán)益最大化擴(kuò)大，讓其合理的意見得到深入落實(shí)，從而完善醫(yī)保工作中存在的不足。

（五）健全醫(yī)保相關(guān)配套設(shè)施

首先，需要積極響應(yīng)國家號召，在多個區(qū)域建立醫(yī)保試點(diǎn)單位，并根據(jù)新醫(yī)改內(nèi)容，對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革與創(chuàng)新，不斷完善醫(yī)保相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，為患者與參保提供便利的就診條件。其次，要及時(shí)引進(jìn)先進(jìn)的配套設(shè)施及先進(jìn)人才，加快醫(yī)保改革的建設(shè)步伐，并建立健康管理目標(biāo)，設(shè)立以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)理念，整體調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，完善醫(yī)療設(shè)備，并定期更新管理內(nèi)容，制定合理的管理機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院與醫(yī)保部門可以在新時(shí)期的背景下，快速發(fā)展，為我國人民身體健康提供保障。在現(xiàn)代臨床治療中，很多疾病需要依靠先進(jìn)的設(shè)備進(jìn)行救治，可為參保人員提供先進(jìn)的救治機(jī)會，從而延長患者壽命。

（六）醫(yī)保費(fèi)用收支總額管理

醫(yī)保費(fèi)用的收支較大，所以需要加強(qiáng)對其詳細(xì)費(fèi)用的管理，將每位參保人員在住院期間使用的每項(xiàng)治療費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)記錄，在年終審核結(jié)算時(shí)也可有據(jù)可查，也為后期結(jié)算提供便利。醫(yī)保資金較為龐大，若管理不當(dāng)，不僅會對醫(yī)保部門自身產(chǎn)生嚴(yán)重影響，也會對合作醫(yī)院產(chǎn)生不利，因此需要相關(guān)醫(yī)保部門對醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革，做好收支總額有效管理，使醫(yī)保資金得到有效利用。

五、結(jié)束語

綜上所述，以健康為導(dǎo)向，醫(yī)保支付方式的改革得到進(jìn)一步完善，但是具體完善醫(yī)保支付方式需要多方面融入，例如新醫(yī)改相關(guān)政策、國家出臺的指導(dǎo)意見等，還要充分融入“健康中國”的戰(zhàn)略理念，健全醫(yī)保支付方式、醫(yī)保監(jiān)督及管理機(jī)制，從而保證參?；颊叩玫接行Ь戎蔚耐瑫r(shí)，還可享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

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