盆底生物反饋聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練對(duì)脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱患者USDS 評(píng)分的影響

王艷華

（駐馬店市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000）

脊髓損傷（SCI）是由于直接或間接地受外力原因?qū)е率軗p的節(jié)段發(fā)生運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、括約肌等功能的障礙，相應(yīng)使肌張力以及反射出現(xiàn)病理性異常，或可能在原發(fā)骨折的基礎(chǔ)上進(jìn)行繼發(fā)造成對(duì)脊髓的壓迫如水腫、血腫、破碎的組織使損害更進(jìn)一步。SCI 不同的嚴(yán)重表現(xiàn)與損傷的位置和性質(zhì)相關(guān)[1-2]，本研究，擬應(yīng)用盆底生物反饋聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練的治療方式，觀(guān)察記錄患者治療效果，并對(duì)患者診治前后的USDS 評(píng)分，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院2014 年9 月至2019 年9月5 月入院的SCI 伴NB 患者72 例，隨機(jī)抽簽法分為聯(lián)合組36 例，對(duì)照組36 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合NB 患者相關(guān)診斷；②頸、胸、腰不完全損傷患者且已過(guò)休克期；③患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有心、肺、腦重大疾?。虎谟姓J(rèn)知障礙，精神病患史不合作者；③既往有腎結(jié)石、尿道梗阻、泌尿系統(tǒng)異常史。其中聯(lián)合組中男24例，女12 例；年齡45～57 歲，平均年齡（48.36±8.67）歲；病程4～7 個(gè)月，平均病程（6.51±1.33）個(gè)月；患者中腰椎損傷12 例，胸椎損傷9 例，頸椎損傷15 例，對(duì)照組男20 例，女16 例；年齡46～59 歲，平均年齡（50.12±8.36）歲；病程3～8 個(gè)月，平均病程（5.98±1.93）個(gè)月；患者中腰椎損傷14 例，胸椎損傷10例，頸椎損傷12 例。兩組一般資料性別、年齡、病程、損傷類(lèi)型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性。

1.2 方法：兩組治療期間均留置導(dǎo)尿管進(jìn)行護(hù)理，每日清洗患者會(huì)陰2~3 次并及時(shí)對(duì)患者的尿道口進(jìn)行擦拭消毒避免感染，根據(jù)要求更替引流袋，密切關(guān)注患者情況。對(duì)照組患者僅給予膀胱功能性訓(xùn)練，包括①制定飲水計(jì)劃：嚴(yán)格控制患者每天早起~晚上八點(diǎn)的入水量，晚上八點(diǎn)以后禁止飲水，一天入水量要求2000mL 以?xún)?nèi)，如病患有食用如果汁、稀飯、湯糊等流質(zhì)類(lèi)食品則應(yīng)當(dāng)減去所含水量；②間歇導(dǎo)尿：除嚴(yán)格控制患者入水量外，采用無(wú)菌導(dǎo)尿方式需要根據(jù)患者的殘余尿量的不同而改變導(dǎo)尿的次數(shù)，若患者持續(xù)一星期控制在≤100mL 的殘余尿量，則說(shuō)明患者的膀胱功能已達(dá)平衡，停止導(dǎo)尿操作，兩周后復(fù)查殘余尿量；若患者可在導(dǎo)尿間的自行排尿量≥100mL，并且殘余量≥300mL 則每6h 給予一次放尿；若患者自行排尿量≥200mL 且殘余尿量≥200mL 則每8h 給予一次放尿；若殘余尿量在100~200mL 時(shí)，則每日放尿l～2 次（該方法適用條件為患者沒(méi)有逼尿肌反射或藥物控制后的逼尿肌反射亢進(jìn)患者）；③盆底肌訓(xùn)練：患者采用站立位或臥位，讓患者通過(guò)吸氣時(shí)主動(dòng)收縮夾緊肛門(mén)和尿道口周?chē)募∪獠⒊掷m(xù)時(shí)間≥5s，然后再慢慢呼氣放松，如此交替轉(zhuǎn)換。此訓(xùn)練每天5 次并持續(xù)交替10 個(gè)來(lái)回；④Crede 法排尿；雙手向臍下3cm朝恥骨方向用力下按擠壓，增加腹壓幫助患者順利將尿液排出；⑤手法輔助排尿訓(xùn)練：患者導(dǎo)尿前醫(yī)護(hù)人員通過(guò)輕柔叩擊患者小腹周?chē)?、拍打大腿?nèi)側(cè)、或拉扯陰毛、擴(kuò)張肛門(mén)等方式，尋找可誘發(fā)患者膀胱反射性排尿的刺激觸發(fā)點(diǎn)，每次排尿前可輔助刺激促進(jìn)患者自行排尿的意識(shí)，并囑咐病患正確的排尿動(dòng)作。聯(lián)合組：在和對(duì)照組同等護(hù)理和訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予盆底生物反饋電刺激治療?；颊呷“肱P位或者側(cè)臥位，治療時(shí)將治療棒置于陰道（女性）或直腸（男性及未婚女性）內(nèi)約5～7cm，通過(guò)電刺激使盆底肌發(fā)生相應(yīng)的收縮，而在同一時(shí)間里治療棒兩端電極將接收到的患者盆底肌連續(xù)收縮和舒張的過(guò)程肌電信號(hào)轉(zhuǎn)化為圖像和聲音，反映到電腦上讓患者可以在治療過(guò)程中直觀(guān)地理解自身肌肉運(yùn)動(dòng)的情況。該生物反饋治療每天一次，一次20min。該治療依據(jù)患者的不同耐受能力而改變不同的刺激強(qiáng)度，標(biāo)準(zhǔn)為患者治療過(guò)程中無(wú)明顯疼痛，但可感覺(jué)到盆底肌的收縮和運(yùn)動(dòng)為準(zhǔn)。操作者在治療期間根據(jù)反饋治療儀上患者的腹肌曲線(xiàn)變化和生物反饋盆底肌曲線(xiàn)顯示的不同，引導(dǎo)和協(xié)助病患制定不同的盆底肌肉收縮和舒張計(jì)劃。每次患者運(yùn)動(dòng)的完成量都將由電腦自動(dòng)記錄，并依據(jù)這些記錄調(diào)整下一次治療患者的電刺激強(qiáng)度。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：①療效對(duì)比；②制定治療前后排尿日記：由患者個(gè)人或病患家屬記錄日均排尿次數(shù)、單次排尿量和漏尿次數(shù)；③尿動(dòng)力學(xué)比較：患者入院前后治療期間，測(cè)定治療前后患者的殘余尿量、膀胱壓力、膀胱容量；④患者泌尿癥狀困擾評(píng)分（USDS）[7]。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：療效：若患者的尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相比于治療前有明顯變化，且情況顯著改善，則可認(rèn)定治療結(jié)果顯效；若患者的尿動(dòng)力指標(biāo)相較于治療前數(shù)據(jù)變化范圍在10%~50%，則認(rèn)定治療有好轉(zhuǎn)；若治療前后對(duì)比中患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相差≤10%，且患者癥狀未向好方向發(fā)展，則認(rèn)定該治療無(wú)效?？傆行?100%－無(wú)效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，理論頻數(shù)1≤T<5 時(shí)行連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效對(duì)比：聯(lián)合組總有效率97.22%，相比較對(duì)照組77.78%（連續(xù)性校正χ2值=4.571，P 值=0.033），詳見(jiàn)表1。

表1 組間治療療效對(duì)比 [n（%）]

2.2 排尿日記和尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較：排尿日記可見(jiàn)兩組在治療前排尿日記和尿動(dòng)力指標(biāo)差異不大（P>0.05）。患者治療后可發(fā)現(xiàn)單次排尿次數(shù)、流量、膀胱容量明顯增加，而漏尿次數(shù)、殘余尿量、膀胱壓力明顯降低（P<0.05），聯(lián)合組患者的治療情況顯示明顯比對(duì)照組更有效果（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后排尿日記和尿動(dòng)力學(xué)比較 （±s）

表2 兩組治療前后排尿日記和尿動(dòng)力學(xué)比較 （±s）

注：與治療前相比aP<0.05；與對(duì)照組同治療時(shí)期相比P<0.05

組別 時(shí)間 日均排尿次數(shù)（次/d）日均單次排尿量（mL）日均漏尿次數(shù)（次/d）聯(lián)合組 治療前 3.032.65 160.3552.13 9.453.74治療后 5.023.13a 213.1457.02a 5.862.03a對(duì)照組 治療前 2.372.13 152.7832.69 9.013.24治療后 4.572.25a 198.5740.77a 7.022.72a殘余尿量（mL）212.65138.24 136.8760.36a 236.57126.23 194.53120.13a膀胱壓力（cmH2O）68.1311.54 48.7211.01a 70.6512.78 57.3611.32a膀胱容量（mL）226.4285.36 300.4682.53a 234.9877.92 283.6373.45a

2.3 USDS 評(píng)分比較：兩組在治療前，USDS 評(píng)分差值差異不大（P>0.05）；治療后USDS 評(píng)分與治療前相比可見(jiàn)明顯降低，且聯(lián)合組明顯比對(duì)照組低（P<0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 USDS 評(píng)分組間對(duì)比 （±s）

表3 USDS 評(píng)分組間對(duì)比 （±s）

組別 時(shí)間 USDS 評(píng)分聯(lián)合組 治療前 4.951.03對(duì)照組 5.020.97 t 值 0.297 P 值 0.768聯(lián)合組 治療后 3.550.76a對(duì)照組 4.260.93a t 值 3.547 P 值 ＜0.01

3 討論

排尿中樞會(huì)因?yàn)榧顾钃p傷后中斷和大腦皮層的聯(lián)系，使尿道的內(nèi)外括約肌和膀胱逼尿肌的神經(jīng)肌肉活動(dòng)受到破壞，患者出現(xiàn)無(wú)法自主排尿的排尿障礙。尿液無(wú)法正常排出導(dǎo)致膀胱尿液潴留則需要醫(yī)師對(duì)患者施行置留尿管的方式幫助膀胱規(guī)律性的充盈和排空而接近機(jī)體正常的生理狀態(tài)[3-4]。長(zhǎng)期留置尿管病人長(zhǎng)期臥床使機(jī)體代謝過(guò)慢，患者容易發(fā)生尿路結(jié)石和感染等并發(fā)癥。為避免因脊髓損傷導(dǎo)致的排尿功能障礙影響患者正常的生活和質(zhì)量，在渡過(guò)脊髓休克期后臨床上常用膀胱功能訓(xùn)練對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)治療。膀胱功能訓(xùn)練是現(xiàn)階段管理尿路方法中常用方式，因?yàn)榛颊唠m因SCI 無(wú)法控制中級(jí)和高級(jí)中樞，但控制低級(jí)排尿的反射弧仍舊完整。本研究發(fā)現(xiàn)單膀胱功能訓(xùn)練的治療總效率為77.78%，可能與它可以通過(guò)尋找能刺激排尿反射的部位，使患者膀胱逼尿肌的反射性收縮建立自主排尿行為[5-6]。

患者在治療過(guò)程中逐漸形成新的自主排尿功能，可見(jiàn)研究中治療前后在激發(fā)排尿技術(shù)包括排尿日記及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有明顯改善；治療后殘余尿量和膀胱壓力指標(biāo)降低，膀胱容量升高且聯(lián)合組較但膀胱功能訓(xùn)練組的患者排尿更有效果[7]。

綜上所述，盆底肌生物反饋和膀胱功能訓(xùn)練的聯(lián)合治療一方面可以避免含創(chuàng)傷的弊端，無(wú)器械介入、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)依賴(lài)性等的優(yōu)勢(shì)，逐步幫助患者盆底肌肌力支持的恢復(fù)和形成接近正常的排尿功能，另一方面能讓患者直觀(guān)的發(fā)現(xiàn)自己訓(xùn)練治療前后的效果，增加患者達(dá)到自身恢復(fù)目標(biāo)生理狀態(tài)的主動(dòng)性的和對(duì)新技術(shù)的理解與趣味性，降低USDS 評(píng)分，提高患者的生活滿(mǎn)意度，是具有安全性和有效性的集康復(fù)、治療、生物的醫(yī)學(xué)技術(shù)，值得臨床推廣。