細(xì)菌性肝膿腫臨床診治的論述

辛江 宋曉彪

【摘要】細(xì)菌性肝膿腫是一種潛在的、威脅生命的感染性疾病，其發(fā)病率成逐年上升的趨勢(shì)。其發(fā)病的危險(xiǎn)因素眾多，基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤及免疫抑制劑的使用使得其診斷與治療有所變化，現(xiàn)結(jié)和國(guó)內(nèi)外研究該疾病進(jìn)行論述。

【關(guān)鍵詞】細(xì)菌性肝膿腫;糖尿病;臨床診治;研究進(jìn)展;

細(xì)菌性肝膿腫（Pyogenic liver abscess，PLA）是 OCHSNER等于1938年首次研究并提出該疾病的患病率不斷增加，早期不具有特征性臨床表現(xiàn)及典型輔助檢查使得其早期診斷困難本文將從流行病學(xué)、病原微生物、危險(xiǎn)因素、診斷及治療等幾方面對(duì)肝膿腫進(jìn)行論述。

一、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因素

目前亞洲細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)過(guò)來(lái)明顯上升，已成為肝臟主要的、威脅生命的感染性疾病。在我國(guó)臺(tái)灣省，PLA從2000年的10.83/10萬(wàn)人上升到2011年的15.45/10萬(wàn)人。在中國(guó)內(nèi)陸地區(qū)，細(xì)菌性肝膿腫的年發(fā)病率分別從2003年的0.155%上升2015年的0.290%。PLA在美國(guó)是一種罕見(jiàn)疾病，但近年來(lái)該病在美國(guó)發(fā)生率正在上升，從1994年的2.7/10萬(wàn)人顯著上升到2005年的4.1/10萬(wàn)人。越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到，在西方和亞洲國(guó)家化膿性肝膿腫在人口學(xué)特征、病因和臨床行為上存在差異。目前PLA在亞洲的發(fā)病率明顯高于其他大洲。由于肝臟內(nèi)部主要管道包括Glisson系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)，前者包含了肝門靜脈、肝動(dòng)脈、膽管。各管道逐漸分級(jí)至毛細(xì)分支遍布整個(gè)肝臟，使得感染途徑也呈多樣性。在二十世紀(jì)的過(guò)程中，引起PLA的最常見(jiàn)的原因已經(jīng)從靜脈炎和闌尾炎轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)源性膽道疾病，PLA與肝臟惡性腫瘤及其治療產(chǎn)生的并發(fā)癥（如經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞或射頻消融術(shù)）的關(guān)系變得更加密切。根據(jù)不同的感染途徑細(xì)菌性肝膿腫可分為四類：膽源性肝膿腫、醫(yī)源性肝膿腫、門脈性肝膿腫及隱源性肝膿腫。我國(guó)以隱源性肝膿腫為主;西方國(guó)家以膽源性為主，隱源性也呈明顯上升趨勢(shì)。PLA發(fā)病率的上升可能是由于人口老齡化，以及肝膽疾病、膽道器械、糖尿病、肝惡性腫瘤手術(shù)及相關(guān)介入治療的增加，這些都被認(rèn)為增加了發(fā)生PLA的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)患有結(jié)直腸癌（CRC）時(shí)，患者的結(jié)腸黏膜屏障受損可能導(dǎo)致隱源性化膿性肝膿腫（PLA）。目前糖尿病被認(rèn)為是細(xì)菌性肝膿腫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病患者合并細(xì)菌性肝膿腫的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可增加3.6-9倍，同時(shí)患者的血糖水平影響著PLA的嚴(yán)重程度。糖尿病患者發(fā)病率增加可能是由于糖尿病患者免疫力下降、中性粒細(xì)胞趨化、單核巨噬細(xì)胞活化所致。此外，高血糖會(huì)促進(jìn)組織中細(xì)菌的生長(zhǎng)，代謝紊亂會(huì)影響肝臟、腸道、胰腺、胃和腸道，從而導(dǎo)致膽道疾病。當(dāng)糖尿病患者血糖控制不良后易發(fā)生PLA。

二、病原學(xué)

不同病因的細(xì)菌性肝膿腫，培養(yǎng)出的細(xì)菌種類可能不同，1938年 OCHSNER 等 最早研究時(shí)提出，大腸埃希菌是較為常見(jiàn)致病菌。目前化膿性肝膿腫最常見(jiàn)的病原體是大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、類桿菌、腸球菌、鏈球菌和葡萄球菌。在過(guò)去的三十年里，主要的病原體已經(jīng)開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)榉窝卓死撞↘. pneumoniae）。K. pneumoniae已經(jīng)成為印度、韓國(guó)、臺(tái)灣、新加坡、中國(guó)，特別在中國(guó)臺(tái)灣PLA的主要病原體，在西方國(guó)家，通常由大腸桿菌和鏈球菌引起，它可能與膽道疾病或惡性腫瘤有關(guān)。

三、診斷

3.1臨床表現(xiàn)：PLA一般為急性起病，并且在臨床上大多數(shù)情況下為非特異性癥狀。①寒戰(zhàn)、發(fā)熱：最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，體溫最高可達(dá)38-41℃，伴有大量出汗，脈搏增快等。②腹痛-肝區(qū)疼痛：肝區(qū)疼痛表現(xiàn)為鈍痛或脹痛通常呈持續(xù)性，有時(shí)可伴肩背部的牽涉痛。③乏力、消化癥狀以及感染中毒性癥狀。④黃疸：當(dāng)出現(xiàn)黃疸時(shí)表示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。

3.2實(shí)驗(yàn)室檢查：以炎癥改變?yōu)橹?，表現(xiàn)為炎性指標(biāo)（PCT、CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率（ESR）升高等。

3.3輔助檢查：

3.3.1.超聲：可作為首選檢查。①直接征象：可見(jiàn)單發(fā)或多發(fā)無(wú)回聲區(qū);膿腫壁表現(xiàn)為高回聲;壁厚薄不等，內(nèi)緣不平整，外緣清或不清;如腔內(nèi)出現(xiàn)氣體，則表現(xiàn)為狹長(zhǎng)帶狀強(qiáng)回聲。②間接征象：胸腔積液、肝內(nèi)管道受壓移位、擴(kuò)張等。

3.3.2.超聲造影：動(dòng)脈期邊緣增強(qiáng)，有時(shí)伴內(nèi)部分隔的增強(qiáng)，壞死液化部分呈無(wú)增強(qiáng)，呈典型的蜂窩樣改變。

3.3.3.CT：能直觀顯現(xiàn)肝膿腫位置、數(shù)目、大小，并為其診斷與鑒別診斷提供有力依據(jù)。膿腔可表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度區(qū)，增強(qiáng)檢查，膿腫壁呈環(huán)形明顯強(qiáng)化。

由于PLA早期無(wú)明顯亞臨床癥狀和體征，超聲檢查結(jié)果通常是陰性或非特異性。僅以炎性改變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查炎性指標(biāo)、血沉升高等，因此早期階段通常很難及時(shí)診斷;當(dāng)患者出現(xiàn)右上腹痛、超聲可見(jiàn)膿腔及氣液平面時(shí)，則可明確診斷。由于早期的非特異性表現(xiàn)診斷主要依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及高度疑診。因此對(duì)于患有獨(dú)立危險(xiǎn)因素：如糖尿病的患者時(shí)，當(dāng)其發(fā)生體溫明顯升高，呈感染癥狀且無(wú)明顯感染源時(shí)，應(yīng)高度懷疑并鑒別細(xì)菌性肝膿腫。若超聲檢查為陰性，可進(jìn)一步行CT檢查。

四、治療

（一）藥物治療：早期有效足量的抗菌應(yīng)用是治療的基石，初期經(jīng)驗(yàn)性選用盡可能全面覆蓋常見(jiàn)菌群的藥物。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》中指出經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于輕中度感染推薦氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀;厄他培南;頭孢唑啉或頭孢呋辛+甲硝唑;環(huán)丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星。明確診斷后應(yīng)盡快留取膿液標(biāo)本進(jìn)行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，依據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素種類。目前針對(duì)患者抗生素使用周期并無(wú)明確界定，主要依靠患者體溫、臨床表現(xiàn)、膿腫吸收情況決定抗生素的停止時(shí)間。C-反應(yīng)蛋白（CPR）作為公認(rèn)的炎性指標(biāo)，其在炎癥開(kāi)始后4-6h內(nèi)合成增加，每8h增加一倍，感染后36-50h內(nèi)CRP水平達(dá)到峰值。在炎癥期間其高水平會(huì)持續(xù)存在;當(dāng)感染得到控制時(shí)，CRP水平迅速下降，而且這種下降與癥狀的緩解和治療的持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)。同時(shí)CRP水平不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥和懷孕等因素的影響，因此CRP水平可以作為一個(gè)獨(dú)立的因素來(lái)決定抗生素治療的時(shí)間終點(diǎn)。

（二）經(jīng)皮穿刺引流：指在放射醫(yī)學(xué)的引導(dǎo)下將8F多側(cè)孔豬尾導(dǎo)管插入膿腫最大腔內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管抽吸適量膿液行微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，將導(dǎo)管固定于皮膚持續(xù)引流至膿液完全吸收。CT、超聲均可作為引導(dǎo)設(shè)備。因超聲具備方便、快捷、無(wú)輻射及經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，使其成為首選的影像學(xué)手段，同時(shí)也是定期復(fù)查的主要手段。符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者被選為經(jīng)皮穿刺引流：（1）即使在適當(dāng)?shù)尼t(yī)療治療48-72小時(shí)后仍發(fā)燒且膿腫液化的患者;（2）肝膿腫大于6厘米的患者;（3）臨床或超聲特征提示即將穿孔的患者。其明顯的優(yōu)點(diǎn)是治療簡(jiǎn)單，避免了全身麻醉和剖腹手術(shù)，住院時(shí)間更短、費(fèi)用低等。使得經(jīng)皮穿刺引流結(jié)合抗生素治療已成為目前的主要治療方式。

（三）手術(shù)治療：主要包括常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)治療以及微創(chuàng)手術(shù)治療，常見(jiàn)的手術(shù)方式為膿腫切開(kāi)引流及肝段切除術(shù)。由于手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，以及經(jīng)皮穿刺引流的逐步成熟，使外科治療越來(lái)越局限于放射治療失敗、合并膽道系統(tǒng)疾病需同期行手術(shù)治療或出現(xiàn)并發(fā)癥的病例。

（四）其他治療：①對(duì)于患有糖尿病的患者，控制血糖是重要的環(huán)節(jié)，血糖的控制將影響PLA的嚴(yán)重程度。②胸腺肽：胸腺肽α1聯(lián)合抗生素治療糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫可提升患者免疫力，縮短病程。③適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)患者恢復(fù)。④保肝治療：當(dāng)患者出現(xiàn)肝功能損害時(shí)可以給予保肝治療。

五、總結(jié)

近年來(lái)PLA的發(fā)病率一直在穩(wěn)步上升，使得臨床醫(yī)生對(duì)其的關(guān)注也逐步提升?；颊叩乃劳鲋饕Q于伴隨的基礎(chǔ)疾?。喝绺斡不?、慢性腎功能衰竭和惡性腫瘤，以及患者的年齡。但目前患者死亡率正在呈下降趨勢(shì)，這可能與及早治療以及穿刺治療的逐漸成熟有關(guān)。因此對(duì)于細(xì)菌性肝膿腫患者來(lái)說(shuō)，充分結(jié)合輔助檢查進(jìn)行早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委煟瑢?duì)改善預(yù)后，預(yù)防嚴(yán)重的轉(zhuǎn)移并發(fā)癥，是至關(guān)重要的，也是具有挑戰(zhàn)性的。

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