普通外科Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況分析

岳云霄，余儒桓，余守雅

(平頂山市第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部，河南 平頂山 467000)

Ⅰ 類切口即清潔切口，是指在人體無菌部位進(jìn)行的手術(shù)切口，切口局部無損傷，無感染存在，且不涉及泌尿道、生殖道、消化道、呼吸道等與外界相通器官的切口。目前 Ⅰ 類切口手術(shù)圍手術(shù)期不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象仍然較為普遍。有資料顯示，小兒腹股溝疝手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率曾經(jīng)達(dá)到100%[1]。為了進(jìn)一步規(guī)范 Ⅰ 類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用，對(duì)平頂山市第一人民醫(yī)院普通外科2018年 Ⅰ 類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

從醫(yī)院電子信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取平頂山市第一人民醫(yī)院2018年普通外科出院的Ⅰ類切口手術(shù)病歷782例，主要有甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、體表腫物切除術(shù)。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)抽取的上述782例Ⅰ類切口手術(shù)病歷圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ類切口各類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況見表1。

表1 Ⅰ類切口各類手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況(n，%)

2.2 Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用不合理類型Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用不合理情況主要涉及用藥指征、給藥時(shí)機(jī)、抗菌藥物品種選擇、用藥療程方面，個(gè)別病歷抗菌藥物使用存在多種不合理類型并存的情況。見表2。

表2 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用合理情況(n)

3 討論

圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的目的主要是為了預(yù)防手術(shù)切口部位的感染，包含淺表切口、深部切口及所涉及的腔隙和器官的感染，但不包含與手術(shù)切口無直接關(guān)系的感染和手術(shù)后有可能導(dǎo)致的其他部位感染。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》[2]規(guī)定，清潔切口圍手術(shù)期通常情況下是不需要預(yù)防使用抗菌藥物的，僅在下述特殊情況下才有預(yù)防使用抗菌藥物的指征：(1)手術(shù)涉及范圍大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、引起污染的可能性大；(2)手術(shù)涉及人體重要器官(如心臟、頭顱手術(shù)等)，如果發(fā)生術(shù)后感染，將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果；(3)體內(nèi)異物植入術(shù)(如關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟放置永久性起搏器、心臟瓣膜植入術(shù)等)；(4)存在其他易感染因素(如糖尿病、高齡、營養(yǎng)不良、免疫力低下、器官移植患者等)。

從醫(yī)院電子信息系統(tǒng)隨機(jī)抽取782例普通外科Ⅰ類切口病歷，主要涉及的手術(shù)類型有甲狀腺手術(shù)196例、乳腺手術(shù)423例、大隱靜脈手術(shù)38例、疝修補(bǔ)術(shù)80例、體表腫物切除術(shù)35例。其中圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物19例，預(yù)防使用率為2.4%，疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防使用率最高(10.0%)，乳腺腫物切除術(shù)預(yù)防使用率最低(0.2%)。Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率控制在國家規(guī)定的范圍(<30%)。

甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)、體表腫物切除術(shù)為人體無菌部位手術(shù)，切口部位無損傷，無炎癥存在，且不涉及消化道、呼吸道、泌尿道、生殖道等與外界相通的器官，屬于清潔切口。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》規(guī)定，原則上圍手術(shù)期不需要預(yù)防使用抗菌藥物，僅在有上述感染高危因素存在的情況下才有預(yù)防使用抗菌藥物的指征。19例圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的病歷中，無指征使用抗菌藥物7例?？咕幬锏氖褂貌荒芡耆娲鷩?yán)格的手術(shù)消毒和無菌操作，應(yīng)該遵守抗菌藥物預(yù)防使用的原則，避免盲目使用。

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用應(yīng)確保在抗菌藥物輸注完畢開始手術(shù)時(shí)，局部組織的抗菌藥物濃度已經(jīng)達(dá)到可以殺滅在手術(shù)全過程中可能沾染細(xì)菌的濃度。故首次使用抗菌藥物應(yīng)在開始麻醉時(shí)或切開黏膜、皮膚前0.5～1 h內(nèi)靜脈滴注。12例有預(yù)防用藥指征的病歷中，均未在開始麻醉時(shí)或切開黏膜、皮膚前0.5～1 h內(nèi)靜脈滴注，而是在手術(shù)后才開始給予首劑抗菌藥物。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》和衛(wèi)生部38號(hào)文[3]相關(guān)規(guī)定：抗菌藥物品種的選擇應(yīng)依據(jù)手術(shù)切口的類別、潛在的可能污染菌種類及對(duì)抗菌藥物的敏感性和藥物是否能在手術(shù)切口部位達(dá)到有效的組織濃度等因素綜合考慮；選擇對(duì)潛在的可能污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的對(duì)預(yù)防感染有效的循證醫(yī)學(xué)方面證據(jù)的、安全的、應(yīng)用方便及價(jià)格合理的抗菌藥物品種；盡量選擇單一的抗菌藥物作為預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合用藥；預(yù)防用藥選擇應(yīng)針對(duì)手術(shù)切口中潛在可能存在的沾染菌，如頭頸、心血管、四肢軟組織的手術(shù)等經(jīng)過皮膚的手術(shù)，通常應(yīng)選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物，Ⅰ類切口抗菌藥物選用第1代(頭孢唑林)、第2代頭孢(頭孢呋辛)菌素為主；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不應(yīng)隨意選擇廣譜的抗菌藥物，目前國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率高，故外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格限制氟喹諾酮類藥物的使用。12例有預(yù)防用藥指征的病歷中，11例抗菌藥物品種選擇不合理，可見圍手術(shù)期抗菌藥物的選擇存在嚴(yán)重不合理性。其中選用左氧氟沙星針2例、奧硝唑針聯(lián)合左氧氟沙星針3例、美洛西林針1例、頭孢西丁鈉針2例、羅紅霉素2例、奧硝唑針聯(lián)合頭孢唑林針1例。因以上手術(shù)不經(jīng)過泌尿道，使用左氧氟沙星預(yù)防用藥是不合理的。葡萄球菌是手術(shù)切口感染的主要致病菌[4]，存在厭氧菌感染的可能性不大，故使用具有抗厭氧作用的頭孢西丁和奧硝唑是不合理的。美洛西林針主要用于腸桿菌屬、大腸埃希菌和變形桿菌屬等革蘭陰性桿菌中敏感菌引起的感染，對(duì)革蘭陽性菌如葡萄球菌的抗菌作用弱，圍手術(shù)期使用美洛西林作為預(yù)防用藥不僅會(huì)增加手術(shù)后感染的發(fā)生率，還會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥。姚健等[5]臨床分離的27例金黃色葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥率均大于70%，故選用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物羅紅霉素作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥是不合理的。選擇抗菌藥物的品種不當(dāng)，選用起點(diǎn)過高，不必要的聯(lián)合用藥不但不會(huì)提高預(yù)防感染的效果，反而會(huì)引起一些負(fù)面影響，如耐藥菌的產(chǎn)生、醫(yī)療資源的浪費(fèi)等。

12例有預(yù)防用藥指征的病歷中，9例用藥療程超出規(guī)定，用藥時(shí)間最長的為疝修補(bǔ)術(shù)(8 d)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》指出：抗菌藥物有效的覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程；清潔手術(shù)如手術(shù)持續(xù)時(shí)間較短，僅需手術(shù)前用藥1次，總用藥時(shí)間不應(yīng)超過24 h，心臟手術(shù)可以根據(jù)具體情況延長至48 h；過度延長預(yù)防用藥時(shí)間不但不能增強(qiáng)預(yù)防的效果，超過48 h反而會(huì)增加耐藥菌感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)增加藥物不良反應(yīng)，且會(huì)給患者帶來痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用率指標(biāo)控制在規(guī)定范圍，但仍存在無指征使用現(xiàn)象。抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)、品種的選擇和用藥的療程方面仍需進(jìn)一步規(guī)范。醫(yī)院要加強(qiáng)Ⅰ類切口圍手術(shù)期抗菌藥物使用規(guī)范的培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)一步規(guī)范Ⅰ類切口預(yù)防用抗菌藥物的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作，定期公示并納入科室績效管理。醫(yī)生應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定合理使用抗菌藥物，增加預(yù)防感染效果，減少耐藥菌的產(chǎn)生。