急性心肌梗死后微血管阻塞的危險(xiǎn)因素及其對(duì)左室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值

王瑋，邢軍輝，馮蕊涵，李凌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是世界范圍內(nèi)致殘和致死的主要心血管事件之一[1]。近幾十年來，隨著溶栓和經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)等再灌注診療技術(shù)的進(jìn)步，AMI患者的病死率顯著降低，但是AMI后心力衰竭的發(fā)生率越來越高。目前，相關(guān)研究顯示，除血管造影指標(biāo)如復(fù)雜病變、是否累及前降支外，多種生物標(biāo)志物如氨基末端腦鈉肽前體(N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、肌鈣蛋白T(cardiac troponins T，cTnT)峰值、膽紅素水平等均被證實(shí)是AMI后左室重構(gòu)和心力衰竭的預(yù)測(cè)因子[2]。然而這些生物標(biāo)志物水平在AMI早期波動(dòng)較大，且易受到感染、肝腎功能等影響，需要進(jìn)一步尋找新的指標(biāo)以完善對(duì)AMI患者的預(yù)后評(píng)估。

研究顯示，盡管溶栓或PCI治療可使梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，但仍有大量AMI患者存在持續(xù)的心肌灌注不足[3]。這種現(xiàn)象即無復(fù)流的主要原因是重度微循環(huán)功能障礙或完整性喪失導(dǎo)致的微血管阻塞(microvascular obstruction，MVO)。據(jù)報(bào)道，MVO發(fā)生在50%以上接受直接PCI的AMI患者中，并且與左室重構(gòu)和更差的臨床結(jié)局相關(guān)[4]。目前，關(guān)于采用患者首次入院時(shí)的臨床參數(shù)預(yù)測(cè)MVO的研究仍有限，MVO與AMI后左室重構(gòu)的關(guān)系仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)成像允許以高組織對(duì)比度和高空間分辨率進(jìn)行多層成像，能夠準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙和阻塞。基于此，本研究探討了AMI后發(fā)生MVO的危險(xiǎn)因素及其對(duì)左室重構(gòu)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年3月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科首次確診為AMI且接受早期CMR檢查的患者共計(jì)61例，所有患者均于入院時(shí)接受冠脈造影檢查并成功進(jìn)行再灌注。按CMR檢查結(jié)果分為MVO組(25例)、非MVO組(36例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次入院并確診為AMI，且于梗死后1周內(nèi)接受3.0 T CMR檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往心肌梗死病史；(2)存在結(jié)構(gòu)性心臟病、心肌炎等；(3)嚴(yán)重肝、腎功能不全；(4)磁共振檢查禁忌或不能配合；(5)病歷資料不完整。收集患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、心梗定位等，血液學(xué)指標(biāo)包括平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponinsⅠ，cTnⅠ)、NT-proBNP、尿素、肌酐、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、甘油三酯(triglyceride,TG)。

1.2 CMR采用3.0 T超導(dǎo)磁共振成像儀行18通道心臟相控線圈的磁共振掃描。在自由穩(wěn)態(tài)快速梯度回波序列上(True FISP)從心尖到心底連續(xù)成像，獲得二腔心及四腔心電影序列。使用專業(yè)后處理軟件測(cè)量左心功能參數(shù)。延遲強(qiáng)化成像(late gadolinium enhancement，LGE)使用Gd-DTPA對(duì)比劑，采用反轉(zhuǎn)恢復(fù)梯度回波序列延遲強(qiáng)化技術(shù)采集圖像，成像參數(shù)：TR為561.00 ms，TE為1.98 ms，反轉(zhuǎn)角20°，層厚8 mm。首過灌注減低或充盈缺損伴延遲強(qiáng)化定義為梗死區(qū)域，在延遲釓強(qiáng)化CMR序列上梗死區(qū)域中心無對(duì)比劑充盈的低信號(hào)區(qū)域定義為MVO[5]。

1.3 超聲心動(dòng)圖檢查采用GE Vivid E95彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1.5～4.0 MHz，患者取平臥位，探頭置于心尖搏動(dòng)處，采集并儲(chǔ)存5個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期的左室心尖長(zhǎng)軸觀、心尖四腔觀及心尖兩腔觀圖像，測(cè)定左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左心室收縮末期容積(left ventricular end systolic volume，LVESV)，并計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)((left ventricular ejection fraction，LVEF)。

左室重構(gòu)定義為隨訪6～12個(gè)月時(shí) LVEDV較首次入院時(shí)增加20%或以上。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)所有患者于出院后第6～12個(gè)月進(jìn)行門診或住院隨訪，詢問患者臨床癥狀，并進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，統(tǒng)計(jì)患者的心功能指標(biāo)，包括LVEDV、LVESV及LVEF。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料MVO組與非MVO組的性別、年齡、糖尿病比例、高血壓比例、吸煙史、cTnⅠ、NT-proBNP、肌酐、尿素、LDL-C、TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，MVO組的前壁心梗比例、Gensini評(píng)分、MPV均高于非MVO組(P<0.05)。見表1。

表1 MVO組與非MVO組臨床資料比較

2.2 logistic回歸分析以前壁心梗(否=0，是=1)、MPV、Gensini評(píng)分為自變量，MVO為因變量(非MVO=0，MVO=1)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，較大的MPV及前壁心梗是發(fā)生MVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 logistic回歸分析

2.3 不良左室重構(gòu)發(fā)生情況首次入院時(shí)，MVO組與非MVO組的LVEDV、LVESV、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6～12個(gè)月時(shí)，MVO組的LVEDV、LVESV均大于非MVO組，而LVEF低于非MVO組，MVO組發(fā)生左室重構(gòu)的比例高于非MVO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 MVO組與非MVO組的超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較

3 討論

目前，MVO與AMI患者不良預(yù)后的關(guān)系已受到越來越多研究者的重視。文獻(xiàn)報(bào)道，MVO的發(fā)病機(jī)制主要涉及缺血性損傷、再灌注相關(guān)損傷、遠(yuǎn)端栓塞及個(gè)體間微循環(huán)對(duì)損傷的易患性[4]。既往研究顯示，MVO的存在可能與多種因素相關(guān)，如年齡、糖尿病、多種血液學(xué)參數(shù)等[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，前壁心梗及較大的MPV是發(fā)生MVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，存在MVO的AMI患者左室重構(gòu)的發(fā)生率更高，心功能更差。因此，CMR檢出的MVO可作為AMI患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

既往研究多采用心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分級(jí)、心肌灌注呈色分級(jí)(myocardial blush grade，MBG)等評(píng)價(jià)MVO[7-8]。而在一項(xiàng)前瞻性研究中，Wong等[9]指出，與血管造影指標(biāo)相比，CMR不僅能同時(shí)提供心肌存活率、梗死面積、左室重構(gòu)等信息，且CMR指標(biāo)與LVEDV變化的相關(guān)性更好，具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，本研究選用CMR作為評(píng)估MVO的手段。

MPV作為血小板活化指標(biāo)，與其聚集性相關(guān)，較大且高反應(yīng)性的血小板會(huì)加快冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，在冠狀動(dòng)脈疾病的病理生理過程中發(fā)揮著必不可少的作用。研究顯示，較大的MPV與CMR估計(jì)的更廣泛的心肌壞死和MVO發(fā)生率增加密切相關(guān)，且與罪犯血管病變程度及左室收縮功能有關(guān)[10]。本研究結(jié)果也顯示，MVO組的MPV水平高于非MVO組，較大的MPV是MVO發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，MPV升高可能與AMI患者的不良結(jié)局相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)前壁心梗是MVO的另一危險(xiǎn)因素，這可能與其罪犯血管多為前降支，從而導(dǎo)致了更大的梗死面積有關(guān)。Bogaert等[11]的研究顯示，MVO與梗死程度(即梗死大小和梗死透壁性)之間存在密切關(guān)系，并且經(jīng)CMR定量評(píng)估的MVO的嚴(yán)重性隨著梗死體積的增大而增加。在本研究中，MVO組前壁心梗的比例更高，進(jìn)一步驗(yàn)證了前壁心梗對(duì)MVO的發(fā)生有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，提示前壁心梗是MVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

MVO導(dǎo)致不良預(yù)后涉及多種病理生理機(jī)制。MVO的存在可能限制了負(fù)責(zé)梗死后重塑的內(nèi)源性信號(hào)分子的傳遞和轉(zhuǎn)運(yùn)，以及吞噬細(xì)胞碎片所需的巨噬細(xì)胞的趨化和游走[12-13]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，在MVO存在的情況下，梗死區(qū)域的心肌彈性降低，導(dǎo)致局部室壁應(yīng)力增加[14]。同時(shí)，MVO還與AMI后幾個(gè)月的室壁變薄面積增加和室壁增厚改善較少有關(guān)[15]，以上機(jī)制可能共同參與了MVO對(duì)左室重構(gòu)的潛在影響。在一項(xiàng)納入了1 688例患者的大型臨床研究中，調(diào)整了其他可能影響預(yù)后的高危臨床因素和血管造影特征后，仍舊觀察到了MVO和不良預(yù)后之間的密切關(guān)系[16]。本研究也證實(shí)，存在MVO的AMI患者在6～12個(gè)月內(nèi)發(fā)生左室重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究的主要局限性在于樣本量較小，回顧性設(shè)計(jì)可能存在偏倚，有待多中心、前瞻性研究來檢驗(yàn)；其次，我們可以從結(jié)果中合理推測(cè)，早期采取減少M(fèi)VO的干預(yù)措施可能有助于改善患者預(yù)后，但這仍需進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)來確定預(yù)防MVO對(duì)指導(dǎo)臨床決策的意義。

綜上所述，MPV升高及前壁心梗是發(fā)生MVO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，存在MVO的AMI患者左室重構(gòu)的發(fā)生率更高。及時(shí)檢測(cè)MVO的存在可能有利于AMI患者的早期危險(xiǎn)分層，從而采取個(gè)體化干預(yù)措施以改善患者預(yù)后。