董衛(wèi)教授運(yùn)用經(jīng)方辯治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗精要

郭元兵 董衛(wèi) 高美琳

關(guān)鍵字：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;經(jīng)方;辯證施治

董衛(wèi)教授為山西省第一批名老中醫(yī)，首批山西省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事風(fēng)濕病臨床和教學(xué)工作近40年，在診治風(fēng)濕病方面有著豐富的臨床經(jīng)驗及獨(dú)到見解。筆者有幸?guī)煶袑W(xué)習(xí)，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征，周圍關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖呒膊?。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹、畸形和功能障礙，甚或關(guān)節(jié)強(qiáng)直，造成殘疾，嚴(yán)重者多臟器受累。屬中醫(yī)“痹證”“痹病”范疇，其具有較高的發(fā)病率和致殘率[1-2]，是威脅人類健康的重大疾病之一。西藥治療以非甾體類抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、傳統(tǒng)改善病情抗風(fēng)濕藥及生物制劑為主[3]，在緩解癥狀、降低致殘率方面有一定作用，然而存在多種不良反應(yīng)的風(fēng)險[4]。因此，尋找更為有效、可靠的治療方法顯得尤為重要。董衛(wèi)教授依其中醫(yī)病因病機(jī)特點，善用經(jīng)方辯證施治，將其分為風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻、痰瘀凝滯、肝腎（氣血）虧虛證型，并運(yùn)用經(jīng)方加味以治，臨證屢試不爽，具體辨證用藥如下。

1. 風(fēng)濕痹阻證（行痹）

1.1風(fēng)濕在表 證見關(guān)節(jié)腫痛不甚，呈游走性，惡風(fēng)或易汗出，關(guān)節(jié)局部皮色正常，無灼熱感，無顯著關(guān)節(jié)活動受限，晨僵不著，舌淡苔薄白，脈浮緊。依《金匱要略·痙濕暍病脈證治》 21 條“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕，此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。選用麻杏薏甘湯輕清宣化，解表祛濕。

1.2風(fēng)濕表陽虛 證見關(guān)節(jié)腫痛，兼周身疼痛，惡寒肢冷，脈浮虛。依《傷寒論》 174 條“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之“。選用桂枝附子湯溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。

1.3風(fēng)濕表里陽虛 證見：骨關(guān)節(jié)腫脹，掣痛，屈伸活動受限，觸按則疼痛加劇，伴畏寒，肢冷，惡風(fēng)，易汗出，或身微腫者。依《傷寒論》 175 條“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲有，或身微腫者，甘草附子湯主之。” 選用甘草附子湯扶陽溫經(jīng)，散寒除濕。

1.4風(fēng)濕化熱傷陰 證見：多關(guān)節(jié)腫脹，發(fā)熱，肢節(jié)疼痛，身體消瘦，頭暈?zāi)垦?，氣短，欲吐。依《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)脈證并治》 8 條“諸肢節(jié)疼痛，身體魁蠃，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。是風(fēng)濕日久化熱傷陰。方用桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，滋陰清熱。

1.5風(fēng)濕表氣虛 證見：關(guān)節(jié)腫痛，汗出，惡風(fēng)，身重，脈浮。依《金匱要略·痙濕暍病脈證治》 22 條“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。此乃風(fēng)濕表虛證。選用防己黃芪湯益氣固表，祛風(fēng)除濕。

2. 寒濕痹阻證（痛痹）證見：關(guān)節(jié)腫脹疼痛較甚，痛有定處，遇寒加重，得溫則減，關(guān)節(jié)不可屈伸，晨僵明顯，面色白，畏寒肢冷，小便清長，大便溏，舌淡胖苔白膩，脈弦緊或沉緊或遲。依《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)脈證并治》 10 條“病厲節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。 此寒濕之邪痹阻關(guān)節(jié)。選用烏頭湯溫經(jīng)祛寒，除濕止痛。若上證兼見身煩疼煩，發(fā)熱，惡寒，無汗?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》 20 條“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之?！闭撌龊疂裨诒淼淖C治和治療禁忌。故選用麻黃加術(shù)湯解表散寒，除濕止痛。偏寒重者治療首選烏頭場， 偏濕盛者， 治療首選麻黃加術(shù)湯 。

3. 濕熱痹阻 （著痹） 證見關(guān)節(jié)紅腫疼痛如燎，晨僵，活動受限;兼有惡風(fēng)發(fā)熱，有汗不解，心煩口渴，便干尿赤，舌紅，苔黃或燥，脈滑數(shù)。依《金匱要略·瘧病脈證并治》 4 條“溫瘧者，其脈如平，身無寒但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之?！贝四藵駸岜宰C。方用白虎加桂枝湯。清熱通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

4. 痰瘀瘀滯 證見：關(guān)節(jié)漫腫日久，僵硬變形，屈伸受限，疼痛固定，痛如錐刺，晝輕夜重，口干不欲飲，舌質(zhì)紫暗，苔白膩或黃膩，脈細(xì)澀或細(xì)滑。清·林佩琴《類證治裁·痹證論治》中認(rèn)為痹久不愈“必有濕痰敗血淤滯經(jīng)絡(luò)”。故治宜祛瘀化痰，通絡(luò)止痛，臨證選用桃紅四物湯合二陳湯加減。

5. 肝腎（氣血）虧虛 （尪痹） 證見：關(guān)節(jié)微腫脹，疼痛或伴畸形，形體消瘦，頭暈，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，勞則加重， 或低熱自汗，舌淡或舌質(zhì)紅而暗滯，苔薄白，脈細(xì)弱或弦細(xì)。依《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“血痹陰陽俱微， 寸口關(guān)上微， 尺中小緊， 外證身體不仁， 如風(fēng)痹狀， 黃芪桂枝五物湯主之”。方用黃芪桂枝五物湯益氣通陽， 和營行痹。多用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性期證屬氣血虧虛為主者。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的內(nèi)在因素;六淫乘襲是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要條件，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。其風(fēng)氣勝者為行痹， 寒氣勝者為痛痹， 濕氣勝者為著痹也……其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝陽遭陰， 故為熱痹?！毕忍旆A賦不足，外傷、產(chǎn)后體虛，正氣不足的情況下，容易感受到風(fēng)寒濕等邪氣而發(fā)病;濕邪在 RA的發(fā)病過程中起著重要作用[5]。無論內(nèi)濕、外濕均可流注關(guān)節(jié)， 繼而痹阻于內(nèi)， 或遇風(fēng)寒熱等外邪， 留滯經(jīng)脈，痹阻氣血， 或濕痹衛(wèi)陽， 筋脈失其溫養(yǎng); 或郁而化熱; 或濕阻營氣，筋脈失其濡養(yǎng)而攣急。濕聚日久可自身化痰，也可痹阻經(jīng)脈氣血而成瘀?！夺t(yī)級·雜病》云： “痹非三氣， 患在痰瘀”。痰濁、瘀血既是外邪痹阻和正氣虧虛的病理產(chǎn)物， 又可作為致病因素導(dǎo)致類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎纏綿不愈。因此濕、痰、瘀痹阻貫穿類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病程始終。[6] 張仲景對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)， 辨證論治已有較為深刻的認(rèn)識， 并創(chuàng)制多首治療方劑。董老從經(jīng)方辯證，善用麻黃、桂枝、 石膏、 知母、 防己、 黃芪、 芍藥、 白術(shù)、 附子、 川烏、 干姜、 甘草等。對痹證初起，因感受風(fēng)寒者， 常重用麻黃、 桂枝，如麻黃加術(shù)湯、 麻杏苡甘湯。對濕邪較重者， 多用防己， 如防己黃芪湯。 對痛劇者， 多用附子、 川烏頭， 如烏頭湯、 桂枝附子湯、 甘草附子湯等。 對熱重者， 常用石膏、 知母，如白虎加桂枝湯、 桂枝芍藥知母湯。 久病耗氣傷陰， 對于氣虛明顯的重用黃芪， 如防己黃芪湯、 黃芪桂枝五物湯。臨證在經(jīng)方辯證的基礎(chǔ)上，靈活化裁，往往療效顯著。

參考文獻(xiàn)：

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[6] 馮瑩瑩， 劉喜德， 伍一節(jié).劉喜德教授中醫(yī)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗精要[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2014，（ 5） ： 1145-1147.

作者簡介：郭元兵，1980年4月出生，碩士研究生學(xué)歷，副主任醫(yī)師。