中央透析液供應系統(tǒng)+醫(yī)聯(lián)體助推社區(qū)血液透析中心發(fā)展

蘇鳳全，王 晶，張 凌，呂玉潔?

（1.北京市朝陽區(qū)孫河社區(qū)衛(wèi)生服務中心 腎內科，北京 100103；2.中日友好醫(yī)院 腎內科，北京 100029）

終末期腎臟?。╡nd stage renal disease，ESRD）在全世界發(fā)病呈上升趨勢，血液透析是ESRD 患者腎臟替代治療最主要的方法。據估算，2010年中國ESRD 患者數量約200 萬人，其中透析患者僅30 萬，透析率僅15%，遠低于歐美發(fā)達國家75%的水平。透析治療率低的主要原因在于血液凈化中心主要分布在大醫(yī)院，資源配置不平衡，就醫(yī)便利性差。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，利用社區(qū)醫(yī)療資源，開展透析業(yè)務是解決透析不方便的重要途徑。孫河社區(qū)衛(wèi)生服務中心使用中央透析液供應系統(tǒng)（central dialysis fluid delivery system，CDDS）全自動透析，有效緩解了人員不足，提高了工作效率。本文對我服務中心使用CDDS 開展血透工作進行總結，旨在為社區(qū)開展血液透析提供借鑒。

1 方法

1.1 硬件設備

我中心轄區(qū)內尿毒癥患者分散在周邊的二三級醫(yī)院透析治療，透析治療每次為4h，加上往返路途時間，通常1次治療耗時6～7h，多數患者還需要家人接送，每周至少3次透析，透析治療要求較大。經過充分的政策和市場調研，2015年底進行房屋改造、人員培訓等準備工作，2017年1月8日通過驗收正式開始運行。采用日本JMS 中央供給超純透析液系統(tǒng)[1]，將整個凈化中心需要的濃縮液A 和濃縮液B 集中配置、儲存，通過管道直接輸送入透析機供其使用的系統(tǒng)。CDDS 系統(tǒng)由加溫裝置，A、B 粉末溶解裝置，透析液供給裝置，內毒素過濾器 （endotoxin retentive filter，ETRF），血液透析機與加壓循環(huán)裝置組成，基本原理如圖1所示。A、B 濃縮液裝置相互獨立運行，系統(tǒng)結構緊湊。實現(xiàn)智能控制，能自動控制與維護。具有全自動消毒功能，操作便捷，可達到超純血液透析（內毒素檢測<0.001 EU/ml），內毒素水平達到日本透析醫(yī)學會 （The Japanese Society for Dialysis Therapy，JSDT）標準。

圖1 終末期腎病社區(qū)血液凈化健康管理流程圖

透析裝置使用JMS GC-110N 血液透析機，用超純透析液代替生理鹽水，利用逆超濾原理，將常規(guī)、繁復的機械化操作自動完成：即大劑量跨膜自動預沖；密閉式雙向、單向自動引血；密閉式雙向自動回血；自動補液和自動廢液排放。“一鍵式” 操作，工作效率高，節(jié)約人員成本[2]；減少人為失誤，彌補不同年資護士臨床經驗差異的短板。全自動密閉式預沖通過采用大劑量超純透析液，利用逆超濾原理，跨膜完成透析管路及透析器的自動預沖，充分有效地清除消毒劑、甘油及殘留微粒等，縮短準備預沖的操作時間，減少人為操作，縮小新、老護士間技術差距，降低醫(yī)療風險，提高護士的工作效率和工作質量[3]。

1.2 關鍵技術

影響患者選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行血液透析治療的主要因素是對社區(qū)醫(yī)療水平、治療安全、透析效果的擔憂。中心的血液透析室借助醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢，由中日友好醫(yī)院腎內科專家、資深血液透析護理專家作為中心血液透析室的專家顧問，腎內科專家采用多點執(zhí)業(yè)的方式每周到社區(qū)查房、帶教、質控檢查。護理專家每周到社區(qū)血液透析室指導穿刺、現(xiàn)場教學、疑難通路規(guī)劃、院感管理等。建立血液透析急、慢性并發(fā)癥的診療規(guī)范和流程；提供社區(qū)血透室疑難患者、危重患者的會診、轉診。形成了“穩(wěn)在社區(qū)、重轉醫(yī)院”的雙向轉診機制（見圖1）[4]。

2 結果

2.1 透析服務人次逐年攀升

我中心血透室自2017年1月以來，從65 例次/月，至2020年12月的962 例次/月，累計血液凈化治療23870 例次，每月透析人數由5 例升至2020年末的81 例（具體見表1）。服務群體覆蓋本區(qū)及相鄰的順義、昌平區(qū)尿毒癥患者。尤其在新型冠狀肺炎疫情期間，多數臨床科室工作明顯縮量，血液透析工作量不降反升，成為亮點。

表1 2017～2020年血液透析量（例次）

2.2 透析達標率穩(wěn)步提升

先進的透析設備配合專家技術實力，保證了透析質量。根據2013年中華醫(yī)學會腎臟病分會《慢性腎臟病礦物質與骨異常診療指導》的建議[5]以及國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局下發(fā)的血液透析技術醫(yī)療質量控制指標標準[6]，本中心透析患者的檢驗指標達標率逐年升高 （見表2）。

表2 血液透析技術質量控制各項檢驗項目達標率（%）

2.3 雙向轉診暢通

透析患者病情發(fā)生變化或患者依從性不好，及時轉至中日醫(yī)院的相關專家門診，如需特殊檢查和治療的收住中日醫(yī)院腎內科；血液透析出現(xiàn)危重情況時及時轉診至中日醫(yī)院急診科、腎內科ICU；出現(xiàn)血管通路問題及時轉診至中日醫(yī)院血管外科，解決通路問題后，再回到社區(qū)服務中心血透室，繼續(xù)由社區(qū)?？漆t(yī)護人員管理。運行4年來，因血管瘺功能不良、繼發(fā)性甲狀旁腺亢進癥（甲旁亢）手術、股骨頸骨折等疾病上轉中日醫(yī)院就診的91 例次，下轉112 例次。

2.4 專業(yè)人員健康管理和業(yè)務能力得到提升

透析室醫(yī)務人員在專家?guī)ьI下，每周1 次科內學習，每月1 次質控分析會，積極參加各種學術會議，參與網絡平臺專業(yè)直播，撰寫科普文章，面向透析與非透析人群開設“孫河血透”、“愛腎管家”2 個公眾號，推送原創(chuàng)文章和短視頻累計122 篇，出版《透析飲食寶典》科普書籍。醫(yī)護人員的慢病管理、健康教育和科研能力得到了提升[7]。

2.5 帶動中心其他業(yè)務發(fā)展

透析患者并發(fā)癥種類多，如腎性貧血、腎性骨病、繼發(fā)性甲旁亢等，定期檢查必不可少，血液透析工作，促進了輔助科室：檢驗科和病房業(yè)務的發(fā)展，增加了全段甲狀旁腺激素 （iPTH）、25-羥基維生素D、骨鈣素等近百種檢驗項目。透析患者病情變化快，容易出現(xiàn)高鉀血癥、心衰、透析中高血壓、低血壓等，醫(yī)護人員的急救能力得到了明顯提高和鍛煉。通過對腎性貧血的糾正，鈣磷水平的調整，甲旁亢術后管理等，醫(yī)生的診療思維得到進一步提升。與此同時，全科醫(yī)生的診療能力也得到了促進。

3 討論

3.1 CDDS 的提質增效作用

CDDS 在提高透析液潔凈度、降低透析設備故障率具有一定優(yōu)勢[8]。全自動預沖法操作更便捷、安全系數高，這些對于初步掌握透析技術的基層透析室非常重要，明顯增加了醫(yī)療安全。CDDS 的“一鍵式”操作，可以為護士節(jié)約更多的時間和精力，集中于患者的臨床變化觀察和一對一的個性化健康宣教上，提高工作效率、節(jié)約人員和經濟成本。

3.2 保駕護航作用

2019年國家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)的關于開展社區(qū)醫(yī)院建設試點工作的通知（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕210 號），鼓勵社區(qū)開設血液透析等二級學科科室，補齊短板，提升基本醫(yī)療服務能力。開展社區(qū)血液透析具備政策、市場的可行性條件，醫(yī)聯(lián)體支持下的社區(qū)開展血液透析業(yè)務，可以充分發(fā)揮三甲醫(yī)院?？漆t(yī)生的專業(yè)和特長，為社區(qū)醫(yī)療安全保駕護航，從而解決慢性腎臟病5D 期這一部分特殊群體的透析治療看病難的困境。