里程碑評(píng)價(jià)體系在住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)中評(píng)價(jià)人文素養(yǎng)探索

章 璐，李 穎，王 君，叢魯紅，王 昕，高 鵬*

（1.中日友好醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科；2.教育處；3.內(nèi)分泌科，北京 100029）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分[1]。在臨床培訓(xùn)過程中，有多種針對(duì)專業(yè)知識(shí)和技能的評(píng)價(jià)工具可供選擇，尚缺乏有關(guān)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的評(píng)價(jià)體系[2]。2011年，美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）開發(fā)和實(shí)施了住院醫(yī)師教育“里程碑”評(píng)價(jià)體系，用于持續(xù)評(píng)價(jià)住院醫(yī)師各項(xiàng)能力和人文素養(yǎng)[3，4]。為探索我國住培中人文素養(yǎng)評(píng)價(jià)模式，本研究借鑒ACGME 評(píng)價(jià)體系，從同理心、責(zé)任心、醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)合作4 個(gè)維度對(duì)住培狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納入2018年9月～2019年12月我院2018 級(jí)85 名內(nèi)科第1年住院醫(yī)師，其中男生33 名、女生52 名；年齡23～29 歲，平均26.4±2.1 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 制定 “中日友好醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師人文素養(yǎng)評(píng)估表”

參照美國內(nèi)科住院醫(yī)師Milestones 評(píng)價(jià)體系[3，4]，本評(píng)估表主要分為包括同理心、責(zé)任心、醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)合作4 個(gè)維度，5 級(jí)評(píng)分法，分別從“預(yù)備”、“改進(jìn)”、“良好”、“優(yōu)秀”至“卓越”依次賦1～5 分。

量表中4 個(gè)維度的內(nèi)容一致性信度系數(shù)為0.786～0.802，KMO值為0.802，Bartlett's球形檢驗(yàn)卡方值647.542，P<0.01。通過因子分析中的主成分分析法提取特征值＞1 的公因子，公因子累計(jì)貢獻(xiàn)率74.62%。

1.2.2 評(píng)價(jià)

采用微信小程序填寫調(diào)查問卷。住院醫(yī)師填寫“中日友好醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師人文素養(yǎng)評(píng)估表” 進(jìn)行自我評(píng)估，同時(shí)住院醫(yī)師的固定導(dǎo)師填寫相同評(píng)估問卷。其中導(dǎo)師初次評(píng)估為住院醫(yī)師進(jìn)行住培后1 個(gè)月。初次評(píng)估12 個(gè)月后，進(jìn)行第2 次評(píng)估。將自我評(píng)估和導(dǎo)師評(píng)估結(jié)果進(jìn)行對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.3 數(shù)據(jù)回收與統(tǒng)計(jì)

1.3 人文素養(yǎng)評(píng)估模式的評(píng)價(jià)

向?qū)熂白≡横t(yī)師發(fā)放并回收“中日友好醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師人文素養(yǎng)評(píng)估模式反饋表”，統(tǒng)計(jì)分析此評(píng)估模式的實(shí)用性及可行性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x－±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 住院醫(yī)師人文素養(yǎng)自我評(píng)估結(jié)果

85 名住院醫(yī)師人文素養(yǎng)自我評(píng)估結(jié)果為： 總分15.81±2.09，其中同理心3.91±0.61，責(zé)任心4.00±0.61，醫(yī)患溝通3.90±0.59，團(tuán)隊(duì)合作4.01±0.57。

2.2 第一次自我評(píng)估與導(dǎo)師評(píng)估結(jié)果比較

31 位導(dǎo)師對(duì)其所指導(dǎo)的住院醫(yī)師人文素養(yǎng)評(píng)估結(jié)果見表1，導(dǎo)師評(píng)估總分低于住院醫(yī)師自我評(píng)估總分 （P=0.017）。其中，在責(zé)任心和醫(yī)患溝通2 項(xiàng)的評(píng)估成績明顯低于住院醫(yī)師自我評(píng)估成績。

表1 住院醫(yī)師人文素養(yǎng)自我評(píng)估及導(dǎo)師評(píng)估比較（n=31）

2.3 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)人文素養(yǎng)評(píng)估的影響

經(jīng)住培1年后41 名住院醫(yī)師進(jìn)行了第二次人文素養(yǎng)自我評(píng)估。表2 示，對(duì)比1年前結(jié)果，自我評(píng)估和導(dǎo)師評(píng)估總分均有明顯提高 （15.24±2.05 vs 17.5±1.47，P=0.000；16.43±1.49 vs 17.27±1.18，P=0.024）。住院醫(yī)師自我評(píng)估結(jié)果顯示4 個(gè)項(xiàng)目結(jié)果均提高，其中醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)合作方面提高達(dá)到顯著性差異（P=0.000 和P=0.003）。31 名導(dǎo)師對(duì)住院醫(yī)師第2 次人文素養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，住院醫(yī)師在4 個(gè)方面評(píng)分均有提升，在醫(yī)患溝通方面提升達(dá)到顯著性差異（P=0.011）（見表2）。

表2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)住院醫(yī)師人文素養(yǎng)評(píng)估結(jié)果的影響

2.4 導(dǎo)師和住院醫(yī)師對(duì)人文素養(yǎng)評(píng)估模式的反饋結(jié)果

共回收“人文素養(yǎng)評(píng)估模式反饋調(diào)查表”75 份，包括27 名指導(dǎo)教師和48 名住院醫(yī)師。其中73 人（97.3%）認(rèn)為該評(píng)估模式對(duì)于提高住院醫(yī)師人文素養(yǎng)和加強(qiáng)臨床醫(yī)療工作中醫(yī)患溝通有幫助，2 人認(rèn)為無所謂。75 人（100%）認(rèn)為該評(píng)估模式有助于完善住培評(píng)價(jià)系統(tǒng)。74 人（98.7%）認(rèn)為該評(píng)估簡便易行，1 人認(rèn)為略繁瑣。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)教育中起著承上啟下的重要作用，是醫(yī)學(xué)生成長為合格臨床醫(yī)生的必經(jīng)途徑。建立住培制度可以有效地保證臨床醫(yī)療質(zhì)量，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措[5]。

醫(yī)學(xué)是科學(xué)，更是人學(xué)、兼具自然科學(xué)與人文科學(xué)的特征[6]。臨床醫(yī)生具備良好的職業(yè)道德、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力有助臨床工作順利進(jìn)行，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。我國目前醫(yī)學(xué)教育中人文教育薄弱[7，8]。2012年《柳葉刀》發(fā)布的中國臨床醫(yī)學(xué)教育課程中，人文課程占1%～5%，而美國和德國醫(yī)學(xué)院人文課程分別是20%和26%。同時(shí)，我國住培考核中尚欠缺對(duì)于人文素養(yǎng)的考核模式，導(dǎo)致教學(xué)雙方對(duì)于住院醫(yī)師人文素養(yǎng)的培養(yǎng)缺乏足夠重視。本研究借鑒美國ACGME 評(píng)價(jià)體系，針對(duì)同理心、責(zé)任心、醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)合作4 個(gè)維度對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和導(dǎo)師評(píng)價(jià)。研究結(jié)果提示，住院醫(yī)師整體人文素養(yǎng)能力特別是責(zé)任心和醫(yī)患溝通方面有待進(jìn)一步提高。

通過比較自我評(píng)估和導(dǎo)師評(píng)估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)師評(píng)估成績低于自我評(píng)估成績。其中，責(zé)任心和醫(yī)患溝通的評(píng)估成績明顯低于自我評(píng)估成績。這一現(xiàn)象表明住院醫(yī)師對(duì)于責(zé)任心和醫(yī)患溝通內(nèi)涵理解與導(dǎo)師存在差異。分析造成這一差異的原因可能與住院醫(yī)師臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足相關(guān)。因此，培訓(xùn)單位和導(dǎo)師應(yīng)該在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，清晰地告知其人文素養(yǎng)的核心內(nèi)涵和培訓(xùn)目標(biāo)，從同理心、責(zé)任心、醫(yī)患溝通和團(tuán)隊(duì)合作等維度提高人文素養(yǎng)。經(jīng)過1年住培后，自我評(píng)估和導(dǎo)師評(píng)估結(jié)果都顯示醫(yī)患溝通能力提升最為顯著。同時(shí)，自我評(píng)估認(rèn)為團(tuán)隊(duì)合作能力也得到明顯提高。

我們借鑒美國Milestones 評(píng)價(jià)系統(tǒng)，探索適合我國住培中人文素養(yǎng)的評(píng)價(jià)模式，但有關(guān)人文素養(yǎng)的培訓(xùn)目標(biāo)有待進(jìn)一步明確。本研究結(jié)果顯示，在培訓(xùn)過程中，應(yīng)重視責(zé)任心和醫(yī)患溝通方面的訓(xùn)練和提高。該評(píng)價(jià)模式簡便易行，具備較好的可操作性，有助于增強(qiáng)在住培過程中培養(yǎng)人文素養(yǎng)的意識(shí)。由于是首次嘗試應(yīng)用，本評(píng)價(jià)模式的內(nèi)容和實(shí)施細(xì)節(jié)尚需進(jìn)一步論證和完善。