不同止血方案在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者中的應(yīng)用對比

聶愛連

（江西省宜春市婦幼保健院 宜春 336400）

近年剖宮產(chǎn)后再次妊娠時出現(xiàn)兇險性前置胎盤的發(fā)生率呈不斷上升趨勢，可引起胎盤植入、粘連等不良事件發(fā)生，導(dǎo)致產(chǎn)婦生產(chǎn)時、產(chǎn)后出現(xiàn)大出血，嚴(yán)重時可能需要切除子宮，甚至威脅產(chǎn)婦生命安全[1]。因此，采取適當(dāng)措施控制、減少生產(chǎn)時大出血及并發(fā)癥預(yù)防十分關(guān)鍵。紗條填塞、B-Lynch 縫合術(shù)、子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)及子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)均為剖宮產(chǎn)術(shù)常用的止血方式，但因兇險性前置胎盤的危險性質(zhì)，單一止血方式往往無法取得良好的止血效果[2～3]。因此，臨床上采用聯(lián)合方式進(jìn)行治療，但關(guān)于具體何種止血方式更有效，目前尚無定論。本研究將給予B-Lynch 縫合術(shù)的同時采用子宮下段紗條填塞止血方式與子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)止血方式相比較，旨在分析兩種止血方式在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血產(chǎn)婦的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取2019 年5 月～2021 年5 月我院行剖宮產(chǎn)的兇險性前置胎盤術(shù)中出血產(chǎn)婦80 例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40 例。對照組年齡22～40 歲，平均年齡（31.21±2.83）歲；孕周33～38 周，平均孕周（36.75±1.39）周；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（2.02±0.23）次；胎盤前置類別：完全性15 例，部分性14 例，邊緣性11 例。觀察組年齡23～40 歲，平均年齡（31.66±2.68）歲；孕周34～39 周，平均孕周（37.11±1.53）周；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.97±0.24）次；胎盤前置類別：完全性14例，部分性15 例，邊緣性11 例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：兇險性前置胎盤符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9 版）[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腹部檢查、超聲檢查等證實(shí)，且確診為兇險性前置胎盤；產(chǎn)婦均在本院建檔，定期至院產(chǎn)檢，并于本院接受剖宮產(chǎn)術(shù)分娩；產(chǎn)婦及其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書；既往有剖宮產(chǎn)史；均為單胎妊娠。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：患血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦；存在凝血功能障礙產(chǎn)婦；合并感染產(chǎn)婦；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙產(chǎn)婦；合并周圍血管性疾病產(chǎn)婦。

1.3 治療方法 對照組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，采用B-Lynch 線縫合，同時行子宮下段紗條填塞止血操作。用圓針穿刺子宮切口距離右側(cè)3 cm 左右的下緣，腸線穿過宮腔至切口上緣，后拉至宮底，可見加壓于宮底距離宮角3～4 cm 左右，后將腸線從宮底垂直繞向子宮后壁，與前壁相同的部位進(jìn)針至宮腔，水平進(jìn)針至左側(cè)后壁，將腸線垂直通過子宮底至子宮前壁，同子宮右側(cè)部位進(jìn)針于左側(cè)子宮切口的上下緣，子宮表面從前壁至后壁可見兩條鉻制線，此時通過卵圓鉗將紗條的一端送入宮頸口外，按照從上到下的順序進(jìn)行填塞，由助手加壓子宮體，并結(jié)扎切口的上下緣縫線，后常規(guī)關(guān)閉子宮切口。操作期間每15 分鐘放松一次尿管，用于恢復(fù)子宮血流與觀察止血情況。觀察組產(chǎn)婦待剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，將患者膀胱推至子宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平處，并結(jié)扎雙側(cè)子宮下行動脈，將子宮下段前段、后壁平行間斷排比縫合，并在其子宮漿膜面進(jìn)行打結(jié)處理?？p針進(jìn)子宮肌層3 cm 左右后出針打結(jié)加強(qiáng)效果。

1.4 觀察指標(biāo)（1）比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量及止血成功情況。（2）比較兩組新生兒身體狀況：采用Apgar 評分[5]評估兩組新生兒娩出后1 min 身體狀況，主要評估新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸等五方面內(nèi)容，總計0～10 分，得分越高，新生兒身體狀況越好。（3）比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：產(chǎn)婦術(shù)后惡露持續(xù)時間、住院時間、產(chǎn)后感染情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行，利用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)計量資料的正態(tài)分布性，符合正態(tài)分布以（）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)行組間比較，配對樣本t檢驗(yàn)行組內(nèi)比較；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較 觀察組成功止血38例，止血成功率為95.00%（38/40），對照組成功止血36 例，止血成功率為90.00%（36/40），兩組止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.180，P=0.671）。與對照組比較，觀察組手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量與輸血量更少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況比較（）

2.2 兩組新生兒身體情況及產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)后感染；觀察組產(chǎn)婦住院時間短于對照組（P＜0.05）；兩組新生兒Apgar 評分、產(chǎn)婦惡露持續(xù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組新生兒身體情況及產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

表2 兩組新生兒身體情況及產(chǎn)婦術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

3 討論

兇險性前置胎盤易引起產(chǎn)婦嚴(yán)重出血，主要是此類產(chǎn)婦胎盤主要附著于子宮下段而非子宮宮底，距離子宮動脈、陰道動脈的垂直分支較近，血管和血竇極為豐富，生產(chǎn)時血管破裂導(dǎo)致出血。此外，子宮下段的肌層非常薄弱，收縮力差，血竇無法通過肌層壓迫而關(guān)閉，導(dǎo)致出血難以控制[6]。因此，采取有效措施進(jìn)行術(shù)中止血十分必要。

目前，在剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)使用的止血方法有單純紗條填塞、子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)、B-Lynch 縫合術(shù)、子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)等。上述方法中較為傳統(tǒng)的止血方式為紗條填塞，但前置胎盤產(chǎn)婦生產(chǎn)時出血的主要原因是子宮下段肌層薄弱、收縮力差，僅采用紗條填塞壓迫止血效果不理想。而采用縫合術(shù)縫合血竇，因只縫合2/3 的肌肉血管，且縫合時可能使剝離面受到二次損傷，易出現(xiàn)針眼滲血現(xiàn)象[7]。此外，子宮動脈血管的結(jié)扎難度相對較大，如出血量過多即需要大量輸血，可能伴發(fā)凝血功能障礙，導(dǎo)致發(fā)生稀釋性凝血障礙，加重子宮出血[9]。因此，臨床常采用聯(lián)合方式進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮出血的控制。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量與輸血量更少，可見相比B-Lynch 縫合術(shù)聯(lián)合紗條填塞，子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)能夠在更短的時間內(nèi)起到止血的效果。分析原因可能為，此方式需在子宮漿膜面進(jìn)行打結(jié)，并在縫合期間全層縫合子宮動脈前、后壁，縫針插進(jìn)子宮肌層行3 cm 后再出針，并打結(jié)處理，這種止血方式使出血產(chǎn)婦子宮下段的腔隙直徑縮小能夠在短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)，使肌壁厚度得到提高，同時以較少的縫針次數(shù)，實(shí)現(xiàn)止血效果的增強(qiáng)，從而減少術(shù)中出血量及輸血量[9～10]。但兩組止血成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見盡管兩種止血方式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量等方面存在著差異，但最終均可達(dá)到較高的止血效果。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)后感染，且新生兒Apgar 評分及產(chǎn)婦術(shù)后惡露持續(xù)時間并不顯著，表明兩種止血方式均具有較高的安全性和有效性。觀察組產(chǎn)婦住院時間短于對照組，這可能是由于觀察組產(chǎn)婦術(shù)中失血較少，且手術(shù)時間較短，對機(jī)體損傷相對較小，利于術(shù)后較快恢復(fù)。

綜上所述，相比B-Lynch 縫合術(shù)聯(lián)合紗條填塞止血方式，子宮動脈下行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)可顯著縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、輸血量，縮短住院時間，值得臨床應(yīng)用，但兩種止血方式均有較高的止血效果，臨床可根據(jù)實(shí)際情況選擇止血方案。