連續(xù)血液凈化治療對(duì)重癥膿毒血癥患者血乳酸及炎癥因子水平的影響

李甜甜，歐陽(yáng)慕梅，吳紅琴，王義為，張歡，劉明姣，徐華初

重癥膿毒血癥(SS)是由感染所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，多以呼吸急促、心動(dòng)過速及發(fā)熱等癥狀為常見表現(xiàn)，且患者往往伴有器官功能障礙、循環(huán)障礙，致死率較高[1]。臨床針對(duì)SS多以抗感染、維持臟器功能等對(duì)癥治療為主，雖然能夠緩解患者癥狀，但少數(shù)患者治療效果欠佳。連續(xù)血液凈化(CBP)作為一種血液透析方法，近年來已逐漸擴(kuò)展到膿毒血癥、感染及嚴(yán)重創(chuàng)傷等疾病治療中，可將患者體內(nèi)炎性介質(zhì)、毒素廢物及排泄物等清除，是危重病患者救治的重要方法[2-3]。鑒于此，本資料將探討CBP治療對(duì)SS患者血乳酸及炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2021年3月本院治療的86例SS患者臨床資料，將接受常規(guī)對(duì)癥治療的43例患者納入常規(guī)組，在常規(guī)對(duì)癥基礎(chǔ)上加CBP治療的43例患者納入CBP組。常規(guī)組：男26例，女17例；年齡范圍23～68歲，平均年齡51.34歲；原發(fā)疾病：重癥肺炎、胰腺炎、膽道感染、肝膿腫各有18、11、10、4例。CBP組：男24例，女19例；年齡范圍23～69歲，平均年齡51.28歲；原發(fā)疾?。褐匕Y肺炎、胰腺炎、膽道感染、肝膿腫各有16、11、10、6例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料較為完整；②SS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[4]，且經(jīng)臨床癥狀表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；③具有CBP治療適應(yīng)證(膿毒癥性AKI；嚴(yán)重膿毒癥液體復(fù)蘇過程中，出現(xiàn)液體超負(fù)荷；嚴(yán)重膿毒癥合并ARDS、肝功能衰竭、嚴(yán)重腦水腫；嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡；臨床考慮患者病情可由CBP治療后改善者)[5]；④意識(shí)清晰，無精神病史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期接受免疫抑制劑、抗感染等藥物治療；②合并嚴(yán)重臟器疾病；③合并神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；④妊娠、哺乳期女性。

1.3 方法 常規(guī)組依據(jù)《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》[4]及病因給予對(duì)癥治療，主要包括依據(jù)病原菌給予敏感抗生素、早期液體復(fù)蘇及臟器功能支持等。CBP組在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上采用CBP治療，經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈將單針雙腔透析導(dǎo)管置入，選取Prismaflex V8 CBP機(jī)、ST100血濾器，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式，置換液以30～60 mL/(kg·h)輸入，血流速度150～180 mL/min，正常情況下給予普通肝素抗凝；針對(duì)凝血功能異?；虼嬖诔鲅獌A向患者，采用無肝素化治療，CBP治療時(shí)間>72 h，治療前3 d血濾器及管路每治療8～12 h更換1次，3 d后依據(jù)患者實(shí)際情況每天或隔天1次。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)Lac及炎癥因子水平：治療前、治療3 d后采集2組外周靜脈血3 mL，3 000 r/min離心10 min，通過比色法、酶聯(lián)免疫吸附法、乳膠增強(qiáng)免疫散射比濁法測(cè)定Lac及IL-8、TNF-α、CRP水平，南京基蛋生物科技有限公司、深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司分別提供檢測(cè)試劑盒。(2)急性生理與慢性健康狀況(APACHE-Ⅱ)評(píng)分[5]：治療前、治療3 d后主要依據(jù)急性生理學(xué)評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康狀況評(píng)分等方面評(píng)估，共71分，評(píng)估越高則患者健康水平越低、病情越重。(3)統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者Lac水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較 2組治療前Lac水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CBP組治療后Lac水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者Lac水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分比較

2.2 2組患者炎癥因子水平比較 2組治療前IL-8、TNF-α及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；CBP組治療后IL-8、TNF-α及CRP水平低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者炎癥因子水平比較

2.3 2組患者并發(fā)癥及死亡率比較 CBP組并發(fā)癥總發(fā)生率及死亡率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥及死亡率比較 (n=43)

3 討論

SS病情危重、進(jìn)展快速，會(huì)造成機(jī)體微循環(huán)及代謝紊亂，隨著病情進(jìn)展還會(huì)導(dǎo)致多器官功能衰竭，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)休克甚至死亡。改善并穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境為治療SS的重點(diǎn)所在，雖然采用基礎(chǔ)對(duì)癥治療SS能夠在一定程度上改善患者癥狀，減輕炎癥狀態(tài)及對(duì)機(jī)體多臟器功能的損傷，但總體治療效果并不理想[6]。

研究[7]發(fā)現(xiàn)，炎癥反應(yīng)為貫穿SS的重要病機(jī)，內(nèi)毒素作為觸發(fā)劑，會(huì)誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，隨后IL-8、TNF-α等多種細(xì)胞因子在全身性炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。IL-8、TNF-α能夠通過多種途徑影響心肌收縮功能，造成心肌損傷，并導(dǎo)致頑固性低血壓及高凝狀態(tài)；CRP作為評(píng)估嚴(yán)重感染的重要指標(biāo)，CRP水平與SS患者病情嚴(yán)重程度間具有密切聯(lián)系[8]。Lac為人體糖酵解代謝產(chǎn)物，是組織細(xì)胞缺氧缺血的敏感指標(biāo)，能夠?qū)C(jī)體細(xì)胞內(nèi)缺氧及外周組織灌注進(jìn)行評(píng)估，Lac水平異常升高表明患者存在全身多組織、器官功能損傷，故對(duì)Lac進(jìn)行清除有利于改善患者臟器功能[9]。本資料顯示，CBP組治療后Lac水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分低于常規(guī)組，CBP組治療后IL-8、TNF-α及CRP水平低于常規(guī)組，CBP組并發(fā)癥總發(fā)生率及死亡率低于常規(guī)組，提示出于常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，輔以CBP治療能夠有效控制SS患者病情，提高搶救成功率，清除Lac及炎癥因子，消除炎癥反應(yīng)，改善患者機(jī)體健康水平，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。分析原因可能為，CBP用于SS治療能夠連續(xù)、緩慢對(duì)炎癥介質(zhì)、毒素進(jìn)行清除，抑制全身炎癥反應(yīng)，促使抗炎及促炎因子間的平衡得以重建，減輕對(duì)患者各臟器功能的損傷。同時(shí)CBP治療能夠穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，CBP治療中將大量置換液輸入，有利于對(duì)有毒代謝廢物、炎癥介質(zhì)進(jìn)行稀釋，加快機(jī)體功能恢復(fù)[10]。但本資料中僅納入86例SS患者臨床資料，樣本量較小，為進(jìn)一步證實(shí)CBP治療SS的安全性及有效性，仍需擴(kuò)大樣本量深入研究探討。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用CBP治療SS，有利于控制患者病情，清除Lac及降低炎癥因子水平，促進(jìn)患者機(jī)體康復(fù)，減少并發(fā)癥，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。