基于ERAS的老年腦出血術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險因素研究

段娟，施雁，李丹

營養(yǎng)不良(Malnutrition)，是指因能量、蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素缺乏或過度，對機體功能乃至臨床結(jié)局造成不良影響，包括營養(yǎng)不足和肥胖，臨床上以營養(yǎng)不足為多見，通常為蛋白質(zhì)-能量缺乏型營養(yǎng)不良(PEM)[1]。腦出血(cerebral hemorrhage)多指原發(fā)性腦出血，占全部腦卒中類型的30%[2]。腦出血多見于中老年患者，隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，老年腦出血的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，我國每年新發(fā)腦出血病例高達40萬，其中60%以上的患者為老年人[3]。手術(shù)是腦出血患者重要的治療方法，但術(shù)后機體極易發(fā)生營養(yǎng)不良[4]。有文獻[5]報道國外腦卒中住院患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率可達 62%。國外大型多中心隨機對照FOOD 試驗[6]研究顯示，營養(yǎng)不良是影響腦血管病患者預(yù)后的獨立危險因素。2016版ERAS專家共識[7]也指出，營養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥的獨立預(yù)后因素，篩查與治療營養(yǎng)不良對于促進患者術(shù)后快速康復(fù)具有重要意義。如何預(yù)防和治療術(shù)后營養(yǎng)不良是臨床關(guān)注和研究的重點。本研究對老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的影響因素進行深入研究，通過對相關(guān)風(fēng)險因素的確認(rèn)，采取相應(yīng)措施，以減少老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2019年6月本院收治的老年腦出血手術(shù)患者105例作為研究對象，其中男60例，女45例；年齡60～84(65.02±5.569)歲。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生營養(yǎng)不良分為觀察組(57例)和對照組(48例)，2組患者性別、年齡方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1995年第四次全國腦血管病會議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)頭顱CT確診為腦出血。本組患者大腦半球出血量均大于30 mL，小腦出血量均大于10 mL。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT確診為腦出血；(2)年齡≥60歲；(3)入院24 h內(nèi)行開顱血腫清除術(shù)；(4)住院時間 ≥7 d 。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)腦出血急性期死亡者；(2)存在嚴(yán)重精神疾病，智力發(fā)育障礙者；(3)合并嚴(yán)重并發(fā)癥如呼吸衰竭、心力衰竭等或嚴(yán)重的肝腎功能損害者。

1.2 治療方法 所有納入患者的手術(shù)、麻醉均由同一團隊完成，所有納入患者的手術(shù)方案均根據(jù)全國腦血管病會議腦出血診療指南制訂?；颊呷朐汉?，詳細(xì)采集患者基本信息，進行詳細(xì)實驗室及輔助檢查，均給予脫水，降低血壓，止血，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等對癥積極處理。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后，均在24 h內(nèi)行開顱血腫清除手術(shù)治療。所有患者術(shù)前0.5 h給予抗生素靜脈滴注，術(shù)后常規(guī)使用抗生素、止血、保胃、化痰、營養(yǎng)支持等治療；營養(yǎng)支持常規(guī)采用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合的方式，術(shù)后第1天予以腸外營養(yǎng)支持，昏迷患者術(shù)后第2天留置胃管，予以鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液。術(shù)后護理按腦出血術(shù)后護理常規(guī)進行。

1.3 營養(yǎng)不良判斷標(biāo)準(zhǔn) 至今為止，全世界范圍內(nèi)尚無評價營養(yǎng)不良的通用診斷方法和“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≤18.5 kg/m2或血清白蛋白(ALB)<35 g/L可診斷為營養(yǎng)不良。也有研究[10]認(rèn)為以下指標(biāo)中，任意2項低于正常水平即可評定為營養(yǎng)不良：(1)BMI≤18.5 kg/m2；(2)三頭肌皮褶厚度(TSF)低于正常人群標(biāo)準(zhǔn)的90%；(3)上臂肌圍(AMC)低于正常人群標(biāo)準(zhǔn)的90%；(4)ALB<35 g/L；(5)血漿前白蛋白(PA)<200 mg/L；(6)總淋巴細(xì)胞計數(shù)(TLC)<1.8×109/L。腦出血患者術(shù)后多臥床，BMI無法測量，因此本文采用PA<200 mg/L、ALB<35 g/L這2項營養(yǎng)指標(biāo)作為老年腦出血患者營養(yǎng)不良的判斷標(biāo)準(zhǔn)。急性腦血管病患者入院第7天患者營養(yǎng)不良的指標(biāo)處于較高水平[11]，因此本研究將術(shù)前和術(shù)后營養(yǎng)不良的評估時間定為入院時和術(shù)后第7天，由研究者和同伴共同完成。

1.4 觀察指標(biāo) 選擇與老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良可能相關(guān)且電子病歷資料完整可追溯的影響因素19個，即本研究的觀察指標(biāo)，分別為年齡、出血部位、出血破入腦室、入院時GCS評分、術(shù)前營養(yǎng)不良、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、惡性腫瘤史、合并其他消耗性疾病史、吸煙史、飲酒史、意識障礙、吞咽障礙、肢體功能障礙，合并感染、合并血栓。所有病例資料與觀察指標(biāo)均來源于醫(yī)院規(guī)范的電子病例管理系統(tǒng)，由研究者進行資料收集，雙人核對錄入數(shù)據(jù)庫，以確保病例回顧所需病例資料的全面性和準(zhǔn)確性。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)：老年高血壓腦出血術(shù)后25～48 h,是應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳時間[12]，本研究將術(shù)后25～48 h之內(nèi)予以腸內(nèi)營養(yǎng)治療認(rèn)定為早期腸內(nèi)營養(yǎng)。意識障礙標(biāo)準(zhǔn)：本研究將GCS評分≤8分以及鎮(zhèn)靜狀態(tài)判定為意識障礙。吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后意識清醒者(患者意識清楚，可按指令動作)進行洼田飲水試驗，III級以上者可認(rèn)定存在吞咽障礙，存在意識障礙者被本研究認(rèn)為存在吞咽障礙；肢體活動障礙標(biāo)準(zhǔn)：將Lovett肌力分級法評估肌力3級及以下以及存在偏癱、單癱、截癱等肢體癱瘓均被認(rèn)為有肢體活動障礙。合并感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要包括肺部感染、顱內(nèi)感染、泌尿系感染，均以有陽性指標(biāo)或報告為準(zhǔn)。合并血栓判斷標(biāo)準(zhǔn)：血栓以下肢靜脈超聲有明確診斷為準(zhǔn)。以上指標(biāo)評于術(shù)后48 h內(nèi)由研究者和同伴完成評估。

2 結(jié)果

2.1 老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率 入組的105例老年腦出血術(shù)后患者，術(shù)前存在營養(yǎng)不良者23例，營養(yǎng)正常者82例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為21.9%；術(shù)后存在營養(yǎng)不良者57例，無營養(yǎng)不良48例，營養(yǎng)不良發(fā)生率為54.3%，且手術(shù)前后患者營養(yǎng)狀況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生與年齡、術(shù)前是否營養(yǎng)不良、糖尿病史、吞咽障礙、肢體活動障礙有顯著相關(guān)性(P<0.05)，而在性別、出血部位、是否破入腦室、GCS評分分組、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、冠心病史、惡性腫瘤病史、其他消耗性疾病史、意識障礙、早期腸內(nèi)營養(yǎng)與否、是否發(fā)生感染性并發(fā)癥、是否發(fā)生血栓等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險因素的單因素分析

續(xù)表1

2.3 老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良風(fēng)險因素的Logistic回歸分析 將術(shù)后是否發(fā)生營養(yǎng)不良作為應(yīng)變量(Y),將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進行多因素二元Logistic回歸分析，選擇P<0.05的變量作為風(fēng)險因素篩查的依據(jù)。本次多因素分析納入的因素包括年齡、術(shù)前營養(yǎng)不良、糖尿病史、吞咽障礙、肢體活動障礙5項，作為自變量(X1-X5)。自變量賦值表見表2 。

表2 自變量賦值表

Logistic回歸分析結(jié)果顯示：在以下5個老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的風(fēng)險因素中，糖尿病史(P=0.094，OR=2.551)、吞咽障礙(P=0.856，OR=1.135)、肢體活動障礙(P=0.191，OR=2.582)3項因素，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是OR值提示這些因素可能為老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的促進因素。年齡(P=0.015，OR=0.288)和術(shù)前營養(yǎng)不良(P=0.010,OR=4.884)2項因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果顯示年齡和術(shù)前存在營養(yǎng)不良是老年腦出血術(shù)后并發(fā)營養(yǎng)不良的主要風(fēng)險因素。從指標(biāo)的作用方向來看，是否術(shù)前存在營養(yǎng)不良對于術(shù)后的營養(yǎng)狀況呈正向作用，說明術(shù)前存在營養(yǎng)不良的老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)狀況較差，更易發(fā)生營養(yǎng)不良。年齡對于術(shù)后的營養(yǎng)狀況呈負(fù)向作用，說明年齡≥70歲的患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良。見表3。

表3 老年腦出血術(shù)后營養(yǎng)不良危險因素的多因素Logistic分析

3 討論

國內(nèi)外很多研究均表明在老年腦卒中患者中營養(yǎng)不良廣泛存在，有文章[13]指出，高齡腦卒中患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率極高，甚至超過50%。鄧曉清等[14]研究顯示，老年腦卒中患者剛?cè)朐簳r營養(yǎng)不良發(fā)生率為15.4%，1周后上升到32.9%。老年腦出血術(shù)后患者因自身營養(yǎng)儲備差，術(shù)后應(yīng)激性消耗大量能量和蛋白質(zhì)，加之短期內(nèi)無法自主進食，極易導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良[15]。本研究結(jié)果顯示老年腦出血患者入院時營養(yǎng)不良發(fā)生率為21.9%，術(shù)后1周營養(yǎng)不良發(fā)生率高達54.3%。本研究與上述研究相比較結(jié)果偏高，究其原因，可能是研究對象的范圍不同，本研究針對老年腦出血術(shù)后的患者，會受到手術(shù)應(yīng)激等各種因素的影響，比缺血性老年腦卒中患者可能更容易引發(fā)營養(yǎng)不良。

老年住院患者發(fā)生營養(yǎng)不良已是常見的臨床問題。有多項研究[16-18]顯示高齡與腦卒中患者營養(yǎng)不良的發(fā)生密切相關(guān)。丁婷[19]的研究也指出，年齡是影響腦卒中后營養(yǎng)風(fēng)險的因素，65歲以上的急性腦卒中患者容易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險。劉桂冬等[20]、王靜[21]的研究則均認(rèn)為年齡≥70歲是腦卒中患者營養(yǎng)不良的主要危險因素之一。本研究與以上研究結(jié)果相似，年齡是老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的主要風(fēng)險因素，且年齡≥70歲的患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良。究其原因可能是：腦出血好發(fā)于老年患者，由于老年人消化功能減退，老年人對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用減少，蛋白質(zhì)分解代謝增強，合成代謝減弱，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡；其次，老年患者身體各項免疫系統(tǒng)逐步退化，對腦出血引起的顱腦損傷耐受力差，且老年腦出血患者多合并有各種器質(zhì)性疾病，消耗的能量及蛋白質(zhì)多而自身無法提供；此外，老年腦出血患者術(shù)后往往不能恢復(fù)正常進食,需短期腸外營養(yǎng)或經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管喂養(yǎng)，一旦喂養(yǎng)不當(dāng)極易發(fā)生營養(yǎng)不良。

老年患者多數(shù)入院時即存在營養(yǎng)問題，國外有研究[22]顯示，老年腦卒中患者入院時已存在營養(yǎng)不良者占9.3%～19.2%。還有研究[23]顯示，急性腦卒中患者在入院時營養(yǎng)不良發(fā)生率為11.4%，即使入院后采取了多種營養(yǎng)支持措施，患者2周后營養(yǎng)不良的發(fā)生率仍然會增加至24.6%。本研究中老年腦出血患者術(shù)前即有21.9%的患者存在營養(yǎng)不良，術(shù)后1周營養(yǎng)不良發(fā)生率高達54.3%，其中術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者中術(shù)后并發(fā)營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達82.6%，結(jié)果也顯示術(shù)前營養(yǎng)不良(P=0.010,OR=4.884)，是老年腦出血術(shù)后并發(fā)營養(yǎng)不良的主要風(fēng)險因素。分析其原因可能是老年患者術(shù)前就合并有各種不同程度的營養(yǎng)不良，而且又得不到合理的營養(yǎng)補給，腦出血急性期患者處于高能量消耗、高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)，這種高代謝狀態(tài)由于手術(shù)刺激在術(shù)后影響更大，直接加重了患者的營養(yǎng)負(fù)擔(dān)，即使術(shù)后及時給予了腸外營養(yǎng)聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)，仍然會發(fā)生營養(yǎng)不良。

本研究結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示存在糖尿病史、吞咽障礙、肢體活動障礙可能是老年腦出血患者術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)不良的促進因素，但多因素分析中差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。分析其原因可能與本研究收集的樣本量偏少有關(guān)，也可能是與患者術(shù)后發(fā)生應(yīng)激性高血糖及時給予了較好的控制，術(shù)后早期給予吞咽功能篩查，意識障礙患者術(shù)后都及時給予了腸外營養(yǎng)和早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，因而某種程度上減少了營養(yǎng)不良的發(fā)生。除了以上所述各危險因素以外，以往文獻還報道了其他因素可作為老年腦卒中患者營養(yǎng)不良的影響因素，也是老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的可能風(fēng)險因素，如術(shù)后胃腸道癥狀、視力障礙、抑郁癥等因素。但是由于這些因素在各文獻中出現(xiàn)頻率不高或電子病例資料中對該因素記錄較少，使得本研究在病例回顧時不方便查找記錄而未納入到本研究。

腦出血后并發(fā)營養(yǎng)不良對患者的預(yù)后影響顯著[24]，而越早對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者進行干預(yù)，就能越有效預(yù)防營養(yǎng)不良的結(jié)局[25]。因此，如何有效預(yù)防老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生，對于改善老年腦出血手術(shù)患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。由于缺乏特異性的應(yīng)用于腦出血患者的營養(yǎng)狀況的評估工具[26]，臨床上不能全面準(zhǔn)確評估老年腦出血患者的營養(yǎng)需求和營養(yǎng)相關(guān)影響因素，本研究對老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的風(fēng)險因素進行進一步的探討，為該類患者術(shù)后營養(yǎng)不良的預(yù)防和控制提供依據(jù)和參考。

研究結(jié)果表明老年腦出血患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況不容樂觀，因此在臨床工作中要及時動態(tài)地評估患者的營養(yǎng)狀況，并根據(jù)患者的年齡和疾病特點給予有針對性的護理干預(yù)和營養(yǎng)支持。本研究提示，年齡和術(shù)前存在營養(yǎng)不良是老年腦出血術(shù)后并發(fā)營養(yǎng)不良的主要風(fēng)險因素，年齡≥70歲的老年腦出血患者更易發(fā)生營養(yǎng)不良。因此，對于年齡≥70歲的高齡腦出血患者要提高警惕，應(yīng)及早篩查老年腦出血患者的營養(yǎng)不良風(fēng)險，從患者入院開始，密切監(jiān)測患者的營養(yǎng)狀況，盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防和早治療。其次，老年腦出血患者術(shù)前即應(yīng)加強營養(yǎng)篩查，對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者進行針對性的干預(yù)，從而改善新陳代謝狀況，積極改善患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況，以提高手術(shù)效果及減少術(shù)后所需的營養(yǎng)支持。

加速康復(fù)外科(ERAS)提倡對患者進行合理的營養(yǎng)支持，以有效增強患者對圍手術(shù)期應(yīng)激的抵抗力，降低手術(shù)風(fēng)險、減少術(shù)后并發(fā)癥。預(yù)康復(fù)是基于ERAS理念而提出的一種術(shù)前患者管理的新理念和新策略，預(yù)康復(fù)策略以運動干預(yù)、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)為核心內(nèi)容[27]。術(shù)前營養(yǎng)支持是ERAS預(yù)康策略的關(guān)鍵內(nèi)容之一，已有研究[28]指出，給予存在術(shù)前營養(yǎng)不良的胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)支持，對術(shù)后營養(yǎng)狀況的改善和胃腸道功能的恢復(fù)有極大助益。對于腦出血的手術(shù)患者而言，術(shù)前若不影響手術(shù)時機，應(yīng)采有效的營養(yǎng)支持，維持患者血糖的正常水平，提供足夠的蛋白質(zhì)攝入，保證足夠的能量維持代謝，這些措施應(yīng)在術(shù)前即開始。盡早評估營養(yǎng)不良風(fēng)險，以便在老年腦出血患者的護理過程中進行全面的飲食指導(dǎo)，這也是是優(yōu)質(zhì)護理的一個重要組成部分。此外，既往有糖尿病史、吞咽障礙以及肢體活動障礙也與老年腦出血術(shù)后營養(yǎng)不良存在一定相關(guān)性，臨床醫(yī)護人員對于此類患者也應(yīng)予以關(guān)注，進而防止老年腦出血患者發(fā)生營養(yǎng)不良的狀況。

綜上所述，營養(yǎng)不良在老年腦出血術(shù)后患者中發(fā)生率并不低，并嚴(yán)重影響患者的手術(shù)效果以及疾病的預(yù)后。目前臨床中腦出血患者術(shù)后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)基本成為共識，術(shù)前的營養(yǎng)支持也應(yīng)該引起重視。老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其防控是一個立體多方位的模式，應(yīng)針對上述的風(fēng)險因素采取綜合的防治措施，從而減少老年腦出血患者術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生。