楊美霞, 何 怡, 鄭紅斌△
(1.金華職業(yè)技術(shù)學院,浙江 金華 321000;2.浙江中醫(yī)藥大學, 杭州 310053)
《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中論及“回腸”者共七處??枷嚓P(guān)條文可知,對于回腸的內(nèi)涵,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中未作出明確的說明和界定。有單獨稱回腸者,也有回腸與大腸、小腸分稱者,各不相同。后世醫(yī)家對此也是眾說紛紜,不甚明晰。筆者查考相關(guān)醫(yī)學書籍,將搜羅到的各種觀點羅列于下:①回腸即大腸,如隋·楊上善分別于《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十二·營氣》《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第十三·身度》等多個篇章中提到“回腸,大腸也”[2]的觀點;②回腸在小腸的下段,上接空腸,下連大腸,諸如《內(nèi)經(jīng)選讀》[3]《內(nèi)經(jīng)講義》[4];③相當于解剖學的回腸和結(jié)腸上端,諸如《中醫(yī)大辭典》[5]《靈樞經(jīng)語釋》[6]。
諸如此類,不勝枚舉,使后學之輩在閱讀和研習過程中迷惑不解,無所適從。為此,筆者查考了各個朝代較為經(jīng)典的相關(guān)注本及醫(yī)學典籍,得出以下結(jié)論:《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然記載了大腸和回腸兩個名詞,但兩者名稱雖異但所指則同。這是因為《黃帝內(nèi)經(jīng)》既非一時之作,亦非出自一人之手,不同的醫(yī)家著眼于回腸(大腸)的不同特點進行命名,故而出現(xiàn)同物異名的情況。
此處必須說明的是,目前中醫(yī)學術(shù)界普遍將《黃帝內(nèi)經(jīng)》的大腸等同于現(xiàn)代解剖學所定義的大腸,即大腸包括結(jié)腸和直腸,譬如《中醫(yī)大辭典》:“(大腸)六腑之一。上接闌門,與小腸相通,下連肛門(包括結(jié)腸和直腸)。[5]111”事實上,《黃帝內(nèi)經(jīng)》的大腸和現(xiàn)代解剖學中的大腸是兩個不能等同的概念。同樣地,《黃帝內(nèi)經(jīng)》的回腸與現(xiàn)代實體解剖學所指的回腸也是2個迥然不同的概念。前述《內(nèi)經(jīng)選讀》和《內(nèi)經(jīng)講義》對回腸的注解就是犯了對不同環(huán)境背景下產(chǎn)生的同一詞語不加區(qū)分的錯誤。至于為什么會出現(xiàn)這種問題,則主要歸咎于開端于明末清初的西學東漸。明末清初,隨著傳教士的到來,西方醫(yī)學開始敲擊中國的大門。尤其是晚清時期,西方醫(yī)學大規(guī)模輸入中國,對中國傳統(tǒng)醫(yī)學造成了巨大的沖擊,大行其道的西方醫(yī)學迫使諸多從事傳統(tǒng)醫(yī)學的醫(yī)生也不得不被動接受其影響,同時輸入中國傳統(tǒng)醫(yī)學和西方醫(yī)學2種知識體系,勢必會造成學習者對名同而義異的詞語難以區(qū)分,甚至直接不予區(qū)分的情形。如果能明確這個問題,就可以較好地解釋為什么近現(xiàn)代出版的諸多中國傳統(tǒng)醫(yī)學書籍中會出現(xiàn)那么多概念混淆的問題了。
筆者查考了各個朝代的相關(guān)注本及醫(yī)學典籍,得出以下結(jié)論:《黃帝內(nèi)經(jīng)》所謂的廣腸和肛、直腸應該是異名而同物。廣腸大致相當于現(xiàn)代解剖學所謂的乙狀結(jié)腸、直腸、肛管的總和。
若從醫(yī)理論,則可從“溲便”入手?!颁驯恪币辉~,《黃帝內(nèi)經(jīng)》共出現(xiàn)3次,除《靈樞·淫邪發(fā)夢第四十三》外,還見于《素問·至真要大論篇第七十四》:“少陰在泉,客勝則腰痛……溲便變”,以及《靈樞·口問第二十八》:“中氣不足,溲便為之變,腸為之苦鳴”。此處,筆者從“中氣不足,溲便為之變”入手來考證“溲便”的內(nèi)涵。清·王學權(quán)《重慶堂隨筆》:“若經(jīng)言變者,非云小溲黃赤也,統(tǒng)指二便異于常時也。小溲或不禁,或淋漓短少頻數(shù),或清而多,大便或滑泄,或燥結(jié):皆異于平日之調(diào)和,故謂之變。[12]”清代葉桂《景岳全書發(fā)揮·卷三·痢疾》亦云:“溲便為之變者,大小便俱在內(nèi)”[13],諸如此類,不可枚舉。由此可見,“溲便”應該包括二便,不僅僅獨指小便。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中“魄門”僅且只出現(xiàn)1次,即《素問·五臟別論篇》所載:“魄門亦為五藏使,水谷不得久藏?!蓖醣鬃⒃疲骸爸^肛之門?!弊源?,歷代醫(yī)家對魄門即是肛門的說法基本上不存在異議。
至于肛門為何又被稱之為“魄門”,縱觀歷代醫(yī)家的注解主要分為兩類。其一,肛門位于大腸下端,肺與大腸相表里,肺藏魄,所以將肛門稱之為“魄門”。如明·張介賓《類經(jīng)·四卷·藏象類》言:“魄門,肛門也。大腸與肺為表里,肺藏魄而主氣,肛門失守則氣陷而神去,故曰魄門”[9];明·馬蒔《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》:“然魄門者,肛門也。肺藏魄,肛門上通于大腸,大腸與肺為表里,故亦可稱之曰魄門。[15]”其二,從肛門作為排泄糟粕之門戶的生理功能而言,“魄”與“粕”相通,這一見解自古皆有?!肚f子·天道篇》有:“君之所讀者,古人之糟魄已夫”,是為明證。誠如日本著名漢醫(yī)學家丹波元簡在其所著《素問識》一書中所言:“魄,粕通?!肚f子天道篇》古人之糟魄已夫。《音義》司馬云:爛食曰魄。一云:糟爛為魄。本又作粕。蓋肛門傳送糟粕。故名魄門。[17]”筆者認為以上兩類觀點皆有其合理性,前者的注解體現(xiàn)了古代醫(yī)家注重整體觀的思維模式,后者的觀點則體現(xiàn)了中醫(yī)對于臟腑器官命名從生理功能出發(fā)的原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》命名魄門之義或可兼而有之,然聯(lián)系上下文之“獨為五臟主”推斷,則尤以后者“粕門”為勝。
前已述及,《黃帝內(nèi)經(jīng)》“魄門”即“肛之門”,“肛”前文已進行了較為詳細的探討?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》的“肛”與現(xiàn)代解剖學所指的肛管并不是一回事,《黃帝內(nèi)經(jīng)》的“肛”包括現(xiàn)代解剖學中的肛管、直腸和乙狀結(jié)腸三部分解剖結(jié)構(gòu)。也就是說,魄門的內(nèi)涵應該是包含現(xiàn)代解剖學中的肛管、直腸和乙狀結(jié)腸三部分結(jié)構(gòu)的總稱。
“鬼門”一詞,《黃帝內(nèi)經(jīng)》也僅一見,出自《素問·湯液醪醴論篇》原文謂:“帝曰:其有不從毫毛而生,五臟陽以竭也……開鬼門,潔凈府,精以時服?!睂τ凇伴_鬼門”具體所指,唐·王冰注云:“開鬼門,是啟玄府遣氣也。[14]”王冰認為鬼門系指汗空(孔)或稱玄府,而開鬼門即發(fā)汗。后世醫(yī)家多宗之,如明·吳崑注:“腠理謂之鬼門……開鬼門,發(fā)汗也。[18]”清代醫(yī)學大家張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》亦謂:“鬼門,毛孔也。開鬼門,發(fā)表汗也……鬼門開則肺竅通而水津布,所謂外竅開則里竅通,上竅通則下竅泄矣。[16]”然為何將“鬼門”釋為“汗孔”的解說卻多顯牽強,缺乏有力論據(jù),難免有附說之嫌。如明·張介賓于《類經(jīng)》一書中寫道:“鬼門,汗空也。肺主皮毛,其藏魄,陰之屬也,故曰鬼門”[9]321;《中醫(yī)大辭典·基礎(chǔ)理論分冊》謂:“鬼門,汗毛孔。鬼,古通魄,肺藏魄,肺氣通于皮毛,汗從皮毛而出,稱魄汗,汗毛孔則稱為鬼門;發(fā)汗法稱開鬼門。[5]25”此論漏洞有二:其一,根據(jù)筆者所查考資料顯示,鬼和魄非通假關(guān)系;其二,根據(jù)正常的邏輯思維方式,從肺藏魄和魄汗推斷出的應該是汗孔或可稱為魄門,而不應該是汗孔可稱為鬼門,這是不符合一般人邏輯思維方式的。且查考《黃帝內(nèi)經(jīng)》全書發(fā)現(xiàn),《黃帝內(nèi)經(jīng)》對汗孔已有“玄府”“氣門”等稱謂,而除此處外未見它處有“鬼門”一詞,將“鬼門”釋為“汗孔”一說更是無從談起。同時,檢索相近時代的其他文獻亦未見有此說法。
我國當代著名醫(yī)史文獻學家郭靄春在其編著的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問校注語釋》一書中曾提出:“按‘鬼’疑‘魄’之壞字。本書《生氣通天論》:‘魄汗未盡?!虼撕箍滓喾Q魄門。但此與本書《五藏別論》內(nèi)所稱之‘魄門’不同,彼指糟粕之門。[19]”此處,他雖然指出“鬼”乃“魄”之壞字,但仍將其釋為汗孔?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》成書年代久遠,而“鬼”與“魄”兩字體相近,在傳抄傳刻過程中出現(xiàn)錯訛實在難免。更有甚者,傳抄傳刻者拘泥于張仲景所言之“腰以下腫,當利小便;腰之上腫,當發(fā)汗乃愈”。又考慮到“魄門”已有其特殊內(nèi)涵,遂將“魄門”徑自改為“鬼門”也未可知。誠如清代語言學家王念孫在其《讀書雜志》一書中提出“誤例凡六十二事”,其歸納了62條常見的文字出錯規(guī)律,其中便包括謄抄誤寫、后人妄改2條。中國版協(xié)校對研究委員會在其發(fā)表的“掌握出版物文字出錯的規(guī)律”一文中也曾指出:“形似字容易混淆致誤”并將其列于首條。既然“鬼”乃“魄”之壞字,那么此處之“鬼門”當為“魄門”。然而如前所述,“魄門”一詞在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被釋為“肛之門”,也就是說根據(jù)以上推論,“開鬼門”應解釋為通下逐水更為貼切。
從醫(yī)理論,就汗法治療水腫的應用范圍來看,主要是用于風水、皮水。如清代陳修園《時方妙用》云:“風水由于外邪,法宜發(fā)汗,皮水者,外邪已去經(jīng)而入皮……然水在于皮,亦必從汗以泄之也。[20]”抑或頭面腫脹較著者,誠如《金匱要略》所言:“諸有水者,腰以下腫,當利小便;腰以上腫,當發(fā)汗乃愈。[21]”抑或水腫兼有表證,如惡寒發(fā)熱、頭身疼痛、脈浮苔薄者,如明·張介賓《景岳全書》謂:“凡外感毒風,邪留膚腠,則亦能忽然浮腫……然其來必速,其證則必有脈緊及頭疼骨痛等證……先宜解散其邪。[22]”也就是說,汗法一般不用于治療“五臟陽以竭”所致的水腫。
根據(jù)“津液充廓,其魄獨居……形不可與衣相保,此四極急而動中”,可以知此乃高度水腫。從臨床實際出發(fā),高度水腫的患者用一般治法往往收效甚微,包括發(fā)汗利水、溫補脾腎之類。同時,鑒于“急則治其標”的治療原則,適當?shù)剡\用瀉下逐水法是不可缺少的治療手段。如張介賓治水治腫注重溫陽補腎、以奮氣化的同時,亦相當推崇“古法”治腫,大劑攻逐,導水浚利,以泄壅滯。其在《景岳全書·卷之二十二·腫脹》云:“古法治腫,大都不用補劑,而多用去水等藥,微則分利,甚則推逐,如五苓散、五淋散、五皮散、導水茯苓湯之類,皆所以利水也;如舟車神佑丸、浚川散、禹功散、十棗湯之類,皆所以逐水也……但察其果系實邪,則此等治法,誠不可廢,但必須審證的確,用當詳慎也。[22]398-399”也就是說,張介賓認為只要“果系實邪”“審證的確”,那么瀉下逐水法也不愧為一種治療水腫的妙法而“誠不可廢”。
基于文字考證和醫(yī)理解析兩個方面,此處之“鬼”乃“魄”之壞字,“鬼門”當為“魄門”,“開鬼門”則應釋為瀉下逐水,如此更契合整段文字所闡述的醫(yī)理,對臨證也更具指導價值。