譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理在重癥監(jiān)護(hù)室患者護(hù)理中的應(yīng)用研究

張秋姬

三明市第一醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科，福建三明 365000

重癥監(jiān)護(hù)室患者普遍具有軀體情況差、酸堿失衡、水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、負(fù)性情緒明顯、認(rèn)知功能不同程度受損等問題，故發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)較大[1-2]。 據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄發(fā)生率在30%～89%， 患者在譫妄情況下非計(jì)劃拔管、墜床、跌倒等不良事件發(fā)生率增多，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者殘疾或死亡[3]。 因此，譫妄是嚴(yán)重?fù)p害重癥監(jiān)護(hù)室患者身心健康，增加其治療護(hù)理難度，降低其預(yù)后效果的重要因素[4]。 既有研究表示，為重癥監(jiān)護(hù)室患者實(shí)行適當(dāng)、合理的保護(hù)性約束，能降低譫妄對(duì)臨床治療和護(hù)理的不利影響[5-6]。 基于此，該研究針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室患者臨床護(hù)理，提出一種譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理方案，對(duì)2020 年1—12 月收治的160例重癥監(jiān)護(hù)室患者對(duì)比分析顯示該方案應(yīng)用在譫妄預(yù)防、轉(zhuǎn)歸效果改善、護(hù)理質(zhì)量提升等方面存在積極影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究共納入研究對(duì)象160例， 為以方便抽樣法從重癥監(jiān)護(hù)室患者中抽取。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者由重癥監(jiān)護(hù)室收治，治療時(shí)間≥24 h；②患者或其家屬對(duì)研究知情，并簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重精神類疾病、嚴(yán)重腦外傷者；②臨床資料不全者；③涉及其他研究者。 利用亂數(shù)表法將研究對(duì)象分成兩組。

對(duì)照組80例，男44例，女36例；年齡22～76 歲，平均（56.65±5.47）歲；發(fā)病時(shí)間1～22 h，平均（12.25±4.32）h；受教育年限6～16 年，平均（14.54±2.24）年；氣管插管時(shí)間2～8 d，平均（4.21±1.33）d。

觀察組80例，男46例，女34例；年齡22～77 平均歲，（56.69±5.28）歲；發(fā)病時(shí)間1～23h，平均（12.27±4.16）h；受教育年限6～15 年，平均（14.17±2.64）年；氣管插管時(shí)間2～8d，平均（4.22±1.29）d。

兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 且研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組為重癥監(jiān)護(hù)室患者提供常規(guī)護(hù)理服務(wù)，即在全面掌握患者病情情況， 了解重癥監(jiān)護(hù)室治療對(duì)臨床護(hù)理要求的基礎(chǔ)上， 結(jié)合患者及其家屬愿望制訂適宜護(hù)理方案，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理措施、?？谱o(hù)理措施、心理護(hù)理措施等。

①基礎(chǔ)護(hù)理：密切關(guān)注患者心率、血壓、呼吸、意識(shí)等變化，并做好相關(guān)記錄工作；定期對(duì)病區(qū)進(jìn)行消毒殺菌，及時(shí)更換床單被褥，完善病區(qū)安全設(shè)施（如設(shè)置病床防護(hù)欄、配置跌倒、墜床安全警示標(biāo)識(shí)，保證病房呼叫器正常使用等）；觀察患者病情變化；遵醫(yī)囑給藥。

②?？谱o(hù)理：加強(qiáng)病房重要設(shè)備儀器管理力度，能正確使用呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀等處理患者病情；合理選擇靜脈通路開通方式， 全面掌握患者治療藥物性質(zhì)，做好靜脈輸液護(hù)理工作；對(duì)于長期臥床患者，加強(qiáng)舒適體位、 功能體位管理力度； 密切觀察患者皮膚變化、人工氣道變化、各類導(dǎo)管變化、肢體血流變化等，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并上報(bào)醫(yī)師處理；通過交接班、查房等，全面掌握患者情況，包括病情變化情況、治療方案調(diào)整情況、護(hù)理措施應(yīng)用情況、特殊藥物使用情況、身體不適情況等，并在此基礎(chǔ)上評(píng)估并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)性落實(shí)并發(fā)癥預(yù)防措施。

③心理護(hù)理： 主動(dòng)與意識(shí)清醒患者溝通并有效排解其負(fù)面情緒；通過室內(nèi)燈光、溫濕度調(diào)節(jié)，輕音樂播放等方法增強(qiáng)患者身體舒適度，提高患者睡眠質(zhì)量等。

④其他護(hù)理： 在醫(yī)院通用重癥監(jiān)護(hù)室約束等級(jí)評(píng)價(jià)工具的應(yīng)用下確定患者約束等級(jí)， 根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理選擇手術(shù)約束帶、背心型胸帶等約束工具，在患者家屬許可下進(jìn)行約束。

1.2.2觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上為重癥監(jiān)護(hù)室患者實(shí)行譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理干預(yù)。 具體操作如下。

①成立重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理方案構(gòu)建小組。 對(duì)小組成員進(jìn)行短期教育培訓(xùn)，以提高其對(duì)譫妄相關(guān)知識(shí)、身體約束護(hù)理相關(guān)知識(shí)、急危重癥患者搶救護(hù)理相關(guān)知識(shí)等掌握度， 增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、人文意識(shí)等。 培訓(xùn)方法以專題講座、案例分析、會(huì)議討論、技術(shù)交流等為主。 在小組成員共同參與下，利用文獻(xiàn)分析法、訪談法、專家咨詢法等進(jìn)行譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理方案具體內(nèi)容確定，見表1。

表1 重癥監(jiān)護(hù)室患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理方案

②在患者進(jìn)入醫(yī)院后， 護(hù)理人員向患者及其家屬開展健康宣教活動(dòng)，使他們對(duì)疾病特征、治療要求、護(hù)理要點(diǎn)等具有一定了解， 知道治療期間可能根據(jù)病情變化需要實(shí)行約束管理，消除約束顧慮，提高對(duì)約束的配合度。

③使用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS）[7]對(duì)患者鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估，但RASS 評(píng)分＞-2 分時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行譫妄診斷，確定其譫妄類型、配合情況，并根據(jù)治療處置分類（一類：無生命威脅治療處置；二類：有生命威脅治療處置）和雙上肢肌力評(píng)估結(jié)果確定約束強(qiáng)度（一級(jí)約束：注重手部約束；二級(jí)約束：注重雙上肢腕部約束；三級(jí)約束：注重雙上肢約束；四級(jí)約束：雙上肢約束同時(shí)，適當(dāng)進(jìn)行雙下肢約束），進(jìn)行個(gè)體化制訂約束措施與針對(duì)性落實(shí)。 在此過程中，需要向患者及其家屬告知身體約束的臨床價(jià)值以及約束期間注意事項(xiàng)， 使其對(duì)身體約束具有正確認(rèn)知， 知道身體約束僅是暫時(shí)性控制患者軀體運(yùn)動(dòng)，以免患者誤動(dòng)引發(fā)各種不良事件，從而提高患者依從性，患者家屬配合度。 同時(shí)，護(hù)理人員需要加強(qiáng)病房巡視力度， 以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常行為并進(jìn)行有效處理，如身體約束部位發(fā)生水腫，適當(dāng)調(diào)節(jié)約束松緊程度，升高該側(cè)肢體促進(jìn)血液循環(huán)；身體約束部位出現(xiàn)破損，需要根據(jù)患者耐受性合理選擇敷料敷貼受損皮膚，給予患者皮膚充分保護(hù)， 并密切觀察破損位置皮膚變化情況，做好清潔、敷料更換等工作。 針對(duì)三、四級(jí)約束患者， 需要加強(qiáng)生命體征監(jiān)測力度、 肢體皮膚觀察力度，如患者出現(xiàn)呼吸不暢、血氧飽和度降低、肢體末梢循環(huán)受阻等問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行護(hù)理。

④及時(shí)準(zhǔn)確記錄患者約束記錄表， 根據(jù)譫妄評(píng)估結(jié)果、患者病情變化情況、患者情緒變化情況等調(diào)節(jié)約束等級(jí)，以規(guī)避過度約束、不足約束等問題產(chǎn)生。

⑤針對(duì)配合度低下的譫妄陰性患者， 善于通過溝通、咨詢等方法找到原因，并根據(jù)原因制訂護(hù)理措施。同時(shí)針對(duì)譫妄陽性患者， 善于通過家屬探視。 心理疏導(dǎo)、積極情緒引導(dǎo)、盡早下床活動(dòng)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物合理使用等方式滿足患者護(hù)理需求。

1.3 觀察指標(biāo)

①約束、譫妄情況：統(tǒng)計(jì)兩組患者約束率以及譫妄發(fā)生率。

②睡眠質(zhì)量、病情恢復(fù)情況：用理查茲-坎貝爾睡眠量表（RCSQ） 評(píng)估患者睡眠質(zhì)量， 分值范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高則睡眠質(zhì)量越好；用急性生理與慢性健康評(píng)分表（APACHE-II）評(píng)估，分值范圍0～71 分，分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重[8-9]。

③疾病轉(zhuǎn)歸情況：統(tǒng)計(jì)兩組研究對(duì)象好轉(zhuǎn)、自動(dòng)出院（包括病情未好轉(zhuǎn)但因各種因素主動(dòng)放棄治療而出院患者）、死亡等情況。

④不良事件發(fā)生情況： 統(tǒng)計(jì)患者在院治療護(hù)理期間發(fā)生非計(jì)劃拔管、約束至皮損、跌倒、墜床等例數(shù)。

⑤護(hù)理滿意程度： 用醫(yī)院自制《護(hù)理滿意度調(diào)查表》（Cronbach's α 系數(shù)0.78） 圍繞護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、護(hù)理場所安全水平、?？谱o(hù)理技術(shù)應(yīng)用情況、教育與溝通行為等內(nèi)容評(píng)價(jià)，滿意度=（十分滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組約束情況、譫妄情況比較

觀察組約束率、譫妄發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者約束情況、譫妄情況比較[n（%）]

2.2 兩組睡眠質(zhì)量、病情恢復(fù)情況比較

護(hù)理前RCSQ 評(píng)分、APACHE-II 評(píng)分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后觀察組RCSQ 評(píng)分高于對(duì)照組，APACHE-II 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者RCSQ 評(píng)分、APACHE-II 評(píng)分比較[（±s），分]

表3 兩組患者RCSQ 評(píng)分、APACHE-II 評(píng)分比較[（±s），分]

組別RCSQ 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后APACHE-II 評(píng)分護(hù)理前 護(hù)理后對(duì)照組（n=80）觀察組（n=80）t 值P 值56.68±12.89 56.54±12.78 0.069＞0.05 82.24±8.51 88.79±8.72 4.808＜0.05 61.24±6.78 61.26±6.82 0.019＞0.05 40.35±9.44 28.89±12.11 6.676＜0.05

2.3 兩組疾病轉(zhuǎn)歸情況比較

觀察組轉(zhuǎn)歸效果更好， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者疾病轉(zhuǎn)歸情況比較[n（%）]

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組不良事件總發(fā)生率對(duì)比， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.5 兩組護(hù)理滿意程度比較

觀察組患者護(hù)理滿意度更高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者護(hù)理滿意程度比較[n（%）]

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)室患者屬譫妄高風(fēng)險(xiǎn)人群[10]。 王永華等[11]認(rèn)為患者年齡、患者動(dòng)脈血氧飽和度、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE-II 評(píng)分等均是導(dǎo)致老年重癥監(jiān)護(hù)室患者發(fā)生譫妄的重要因素， 如APACHE-II 評(píng)分超過15 分的患者，或機(jī)械通氣時(shí)間超過72 h 的患者，譫妄發(fā)生率可達(dá)到31%～59%。 而譫妄的發(fā)生將嚴(yán)重降低患者治療安全水平，增加患者治療痛苦，提高患者被約束可能[13-15]。

該研究在對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)， 對(duì)其鎮(zhèn)靜程度、譫妄風(fēng)險(xiǎn)、肌力等級(jí)等進(jìn)行了評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果針對(duì)性制訂約束方案，使約束管理具備人性化、科學(xué)化等特征。 結(jié)果顯示：①譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理干預(yù)下， 患者的約束率為27.50%， 譫妄發(fā)生率僅為2.50%， 明顯低于單純常規(guī)護(hù)理的60.00%、15.00%，且和黎春艷等[16]研究結(jié)果（約束率51.67%、譫妄發(fā)生率3.33%）相似。說明譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理措施的有效落實(shí)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者身體約束減少、譫妄預(yù)防存在積極影響。 究其原因，譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理中，通過譫妄評(píng)估可有效篩檢出意識(shí)清醒、 精神病性癥狀不明顯患者，為其提供個(gè)體化健康教育與心理疏導(dǎo)，能提高患者治療依從性，減少約束率，降低約束時(shí)間[17]。

②譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理干預(yù)下，患者RCSQ 量表評(píng)分與APACHE-II 量表評(píng)分明顯改善。 說明該護(hù)理模式可改善患者睡眠質(zhì)量，提高康復(fù)質(zhì)量。 分析原因：護(hù)理人員在譫妄評(píng)估、約束等級(jí)細(xì)化中，能夠掌握身體約束管理對(duì)患者身心舒適度造成的影響， 并在護(hù)理以患者為中心理念與護(hù)理人文關(guān)懷原則等指導(dǎo)下通過環(huán)境管理、心理疏導(dǎo)、健康教育、約束措施調(diào)整等方式方法，提高患者舒適度，消除患者負(fù)性情緒，從而促進(jìn)患者睡眠，提高患者生活質(zhì)量[18]。 同時(shí)，分級(jí)式護(hù)理，可在一定程度上減少身體約束管理對(duì)患者活動(dòng)的影響，便于患者參與早期康復(fù)訓(xùn)練中，加快身體功能恢復(fù)[19-20]。

③譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理干預(yù)下， 患者好轉(zhuǎn)率達(dá)到91.25%，自動(dòng)出院率與病死率皆低于對(duì)照組，未見跌倒或墜床發(fā)生病例， 不良事件總發(fā)生率為5.00%，符合李小珍等[19]研究結(jié)果。 說明譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理能夠立足患者具體情況，實(shí)施人性化約束管理，確保約束時(shí)間、方法、強(qiáng)度選用合理、有效，從而在滿足患者約束需求的同時(shí)， 降低不恰當(dāng)身體約束管理對(duì)患者康復(fù)的不利影響，進(jìn)而獲取良好預(yù)后[21-22]。

④譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理模式應(yīng)用后， 患者護(hù)理滿意度達(dá)到95.00%，且與對(duì)照組比較具有顯著差異?？梢姡撟o(hù)理模式的有效運(yùn)用，利于患者護(hù)理滿意度提升。 這可能與該護(hù)理模式應(yīng)用后患者約束率減少、心理狀態(tài)改善、不良事件發(fā)生有效規(guī)避等有關(guān)[23]。

綜上所述， 重癥監(jiān)護(hù)室患者實(shí)行譫妄評(píng)估約束分級(jí)式護(hù)理，可有效預(yù)防譫妄，降低約束率，促進(jìn)患者健康恢復(fù)。