探討化腐生肌膏外敷在下肢Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷護理中的應(yīng)用

耿小英，陳德監(jiān)

1.興化市中醫(yī)院門診手術(shù)室，江蘇興化 225700；2.興化市中醫(yī)院皮膚科，江蘇興化 225700

壓力性損傷主要因局部軟組織持續(xù)受壓， 血流淤滯及微循環(huán)障礙，皮膚及皮下組織營養(yǎng)供給不足所致，以局部組織細胞缺血缺氧、 營養(yǎng)不良所誘發(fā)的組織糜爛壞死作為主要的病理改變，好發(fā)于各類昏迷、截癱、骨折等長期臥床或者行動不便患者， 不僅影響了疾病的康復(fù)， 同時也為患者帶來了較大的生理痛苦以及經(jīng)濟負擔。 既往臨床工作中所采用的百多邦是一種應(yīng)用較為廣泛的外用抗生素類藥物， 以莫匹多星作為主要的成分，主要用于治療革蘭陽性菌所誘發(fā)的皮膚感染，但在近年來由于抗生素濫用情況的出現(xiàn)加之菌株耐藥性的提高， 部分壓力性損傷患者采用百多邦治療后的效果并不佳[1]。 而化腐生肌膏外敷本身作為一種油膏制劑，一方面可以更好地潤滑創(chuàng)面，促進藥物滲透的同時降低創(chuàng)面組織炎性的滲出； 另一方面可通過利用自身的無損傷液化的優(yōu)勢，更好地促進滲出物排除體外，為引流以及排除分泌物等過程提供有利基礎(chǔ)， 進一步加快生肌以及康復(fù)速度[2]。 現(xiàn)該院選取2017 年5 月—2020 年5 月住院和門診收治的下肢Ⅲ、 Ⅳ期壓力性損傷患者60例作為研究對象，將化腐生肌膏外敷與百多邦的護理效果對比，旨在獲得更好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院住院和門診收治的下肢Ⅲ、 Ⅳ期壓力性損傷患者60例，采取隨機數(shù)表法將其分為對照組與觀察組，每組30例。 對照組中男17例，女13例；年齡61～85 歲，平均（75.45±2.11）歲；平均創(chuàng)面面積為（12.35±0.51）cm2；平均創(chuàng)面深度為（2.14±1.21）cm。 觀察組中男16例，女14例；年齡62～81 歲，平均（75.51±2.02）歲；平均創(chuàng)面面積為（12.41±0.39）cm2；平均創(chuàng)面深度為（2.20±1.09）cm。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究已經(jīng)經(jīng)過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

納入標準：均在該院行臨床癥狀及體征、實驗室檢查后，符合《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》[3]中Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷標準；生命體征平穩(wěn)；均簽署了關(guān)于該次研究的知情權(quán)同意書。 排除標準：合并出現(xiàn)惡變者；在入院后的下肢已經(jīng)出現(xiàn)了廣泛壞死，需要立即截肢者；自動出院或者放棄治療者；合并嚴重心腦血管疾病以及肝腎功能障礙等并發(fā)癥者；在進入到研究后接受了免疫抑制劑以及糖皮質(zhì)激素治療者；存在低蛋白血癥者。

1.2 方法

對照組給予百多邦藥膏外敷治療： 采用2.5%碘伏對壓力性損傷創(chuàng)面以及周圍皮膚進行消毒處理， 使用生理鹽水對創(chuàng)面進行清洗， 對Ⅳ期壓力性損傷分4～5次清創(chuàng)，在清創(chuàng)之后，使用3%的過氧化氫溶液與生理鹽水，采用渦流式對創(chuàng)面沖洗，由深到淺，由里到外，直至將腐敗的組織全部沖洗干凈。 在壓力性損傷創(chuàng)面上外敷百多邦藥膏，同時在其上覆蓋3～4 層的無菌紗布，之后使用膠布給予加壓固定[4]。 治療期間對壓力性損傷創(chuàng)面進行觀察，若出現(xiàn)敷料被滲透的情況，則需要馬上更換敷料，1～2 次/d，在滲出物減少之后，調(diào)整換藥次數(shù)至每隔1 d 外敷1 次。

觀察組給予化腐生肌膏外敷治療： 采用生理鹽水對壓力性損傷壞死組織給予反復(fù)的清洗。 按照文獻制備化腐生肌膏， 所需要的成分如下：60 g 的白凡士林、各30 g 的當歸及丹參，各15 g 的紫草、白芷、冰片、煅牡蠣、熟石膏、煅龍骨，各10 g 的沒藥、血竭、蜈蚣，各5 g的輕粉、枯礬，500 mL 的香油。制作過程：將丹參、紫草、當歸及白芷浸入到香油中，浸潤時間為24～26 h；將其侵入到銅鍋內(nèi)，使用文火煎熬至藥物枯黃，等待冷卻后過濾去渣，之后向其加入沒藥、白凡士林以及血竭，使用文火加溫至融化。 將余藥研磨成細末，緩慢加入其中并攪拌。 最后隔水冷卻，自然凝結(jié)，以此形成化腐生肌膏，采用化腐生肌膏均勻地攤在紗布上，經(jīng)過高溫消毒后外敷到壓力性損傷創(chuàng)面上， 外敷方法及換藥規(guī)律同對照組。 兩組均連續(xù)治療21 d，期間加強對患者的飲食干預(yù)，以此提高其自身的康復(fù)能力。

1.3 觀察指標

對比兩組護理效果、 創(chuàng)面肉芽生長情況以及創(chuàng)面上皮化程度。 ①壓力性損傷護理效果評價標準：將患者經(jīng)過治療后壓力性損傷創(chuàng)面完全愈合， 結(jié)痂脫落評價為治愈；將患者經(jīng)過治療后壓力性損傷創(chuàng)面縮小，不存在分泌物，肉芽組織生長情況良好評為好轉(zhuǎn)；將患者經(jīng)過治療后，壓力性損傷創(chuàng)面未減少，創(chuàng)面繼續(xù)擴大評為無效；以治愈率及好轉(zhuǎn)率之和作為總有效率[5]。 ②創(chuàng)面肉芽生長情況的評價方法： 采用計算機描圖紙分析軟件用于計算肉芽組織的生長程度， 計算公式=（原始創(chuàng)面的面積- 無肉芽覆蓋創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100.00%[6]。 ③創(chuàng)面上皮化程度評估情況：采用透明描圖紙對壓力性損傷原始創(chuàng)面面積進行評估， 計算公式=（原始創(chuàng)面面積-無上皮化創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100.00%[7]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理效果對比

觀察組與對照組相比臨床總有效率較高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護理效果對比[n(%)]

2.2 兩組不同治療時間下創(chuàng)面肉芽生長情況對比

兩組治療后1 d 創(chuàng)面肉芽生長率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 觀察組治療后3、5、7、12、15、21 d 分別與對照組治療后3、5、7、12、15、21 d 相比創(chuàng)面肉芽生長率較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者不同治療時間下創(chuàng)面肉芽生長情況對比[（±s）,%]

表2 兩組患者不同治療時間下創(chuàng)面肉芽生長情況對比[（±s）,%]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值1 d 5.02±0.33 5.05±0.31 0.363 0.718 3 d 5 d 7 d 12 d 6.65±0.85 7.28±0.47 3.553 0.001 13.20±0.79 15.39±1.35 7.669＜0.001 20.45±1.25 32.87±1.23 38.791＜0.001 30.33±2.43 45.44±1.89 26.884＜0.001 15 d 21 d 41.52±0.96 63.40±1.42 69.917＜0.001 64.11±1.02 78.43±2.45 29.555＜0.001

2.3 兩組不同治療時間下創(chuàng)面上皮化程度對比

兩組治療后1、3、5 d 創(chuàng)面上皮化程度率為0.00%。觀察組治療后7、12、15、21 d 分別與對照組治療后7、12、15、21 d 相比創(chuàng)面上皮化程度率較高， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者不同治療時間下創(chuàng)面上皮化程度對比[（±s）,%]

表3 兩組患者不同治療時間下創(chuàng)面上皮化程度對比[（±s）,%]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值7 d 12 d 15 d 21 d 1.91±0.23 2.15±0.19 4.406＜0.001 2.53±0.81 3.81±1.25 4.707＜0.001 6.33±0.57 13.20±1.96 18.435＜0.001 10.59±1.23 21.60±0.25 48.045＜0.001

3 討論

大量臨床資料顯示，長期臥床、生活不能自理、大小便失禁以及護理不當?shù)染谝欢ǔ潭壬显黾訅毫π該p傷發(fā)生風(fēng)險，且局部皮膚非常容易受到潮濕、摩擦等物理因素的影響，也加劇了壓力性損傷的發(fā)展。 在當前的臨床工作中， 壓力性損傷被認為是一類較為常見的并發(fā)癥，非常容易誘導(dǎo)感染，且在發(fā)生壓力性損傷感染后，可導(dǎo)致患者在住院條件下的病死率高達50%以上，為患者帶來較大的痛苦， 甚至是誘發(fā)敗血癥導(dǎo)致患者死亡，被認為是護理工作中需要攻克的 “頑癥”[8-9]。 據(jù)報道指出， 約有將近95%以上的壓力性損傷多發(fā)生在下半身的骨突部位，并以骶尾部位、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝等作為好發(fā)部位[10-11]。 因此，采取有效的方法對壓力性損傷創(chuàng)面進行及時處理， 減少其全身并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險至關(guān)重要。 在目前的臨床工作中，對于壓力性損傷實施整體護理時， 不僅需要對其主要誘發(fā)因素進行合理評估， 針對這些誘發(fā)因素給予早期預(yù)防處理措施，更需要對壓力性損傷病情給予積極處理。

中醫(yī)中藥化腐生肌膏外敷在既往的臨床工作中已被證實在改善以及緩解壓力性損傷創(chuàng)面上具有較好效果，具有較強的活血化瘀以及解毒生肌功效，被認為是中醫(yī)藥護理工作中的優(yōu)勢方法之一[12-13]。 在當前臨床工作中， 對中藥促進壓力性損傷創(chuàng)面愈合的研究多集中在 “煨膿長肉” 的機制上，通過利用有效的藥物對位于壓力性損傷創(chuàng)面中的某些細胞以及化學(xué)介質(zhì)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，以此達到修復(fù)目的[14-15]。 經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實發(fā)現(xiàn)，化腐生肌膏在應(yīng)用時可發(fā)揮較強的促進壓力性損傷創(chuàng)面表皮細胞的再生能力， 在創(chuàng)緣的上皮生長及預(yù)后過程中，傷口的中央多見有 “皮島” 的出現(xiàn)，這不僅加快了壓力性損傷創(chuàng)面的愈合速度，同時也更好地促進了肉芽組織的增生及分化[16-17]。 另外，有相關(guān)研究也表明，化腐生肌膏在外敷的過程中可對巨噬細胞產(chǎn)生較強的激活作用， 以此加強其趨化性， 同時對其移動產(chǎn)生有效限制，并促進了其吞噬作用的增強。 此外，化腐生肌膏中的藥材成分也能通過減少終末糖基化產(chǎn)物受體的生成，減少其對壓力性損傷創(chuàng)面組織、細胞以及細胞因子的不良影響[18]。

在該次研究中，該院就化腐生肌膏外敷在下肢Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷中的護理應(yīng)用進行探討，結(jié)果顯示，化腐生肌膏與百多邦外敷相比在下肢Ⅲ、 Ⅳ期壓力性損傷護理工作中可獲得更好的效果，創(chuàng)面恢復(fù)總有效率較高，與劉建等[19]研究中顯示在加用了化腐生肌膏后，老年髖底部Ⅳ度壓力性損傷治療后得總有效率為96.2%，與該次研究中得93.33%基本一致。 同時在經(jīng)歷為期21 d的護理工作中， 應(yīng)用化腐生肌膏的觀察組與應(yīng)用百多邦的對照組相比在觀察創(chuàng)面肉芽生長情況時可見，觀察組治療后3、5、7、12、15、21 d 分別與對照組治療后3、5、7、12、15、21 d 相比創(chuàng)面肉芽生長率較高， 可見前者表現(xiàn)出了更快的壓力性損傷創(chuàng)面愈合速度， 同時結(jié)果顯示， 觀察組治療后7、12、15、21 d 分別與對照組治療后7、12、15、21 d 相比創(chuàng)面上皮化程度率較高， 進一步證實了化腐生肌膏外敷的應(yīng)用能夠更好地促進壓力性損傷創(chuàng)面的愈合[20-21]，可被認為是一種安全可行的有效方法。 另外，化腐生肌膏通過利用紗布條外敷進行護理，不僅有利于藥物更換，促進傷口分泌物的引流，同時也可盡可能地保證壓力性損傷創(chuàng)面的濕潤不受浸漬，以液體化的形式將壞死組織排除在外，減輕患處對有毒有害物質(zhì)的攝入，最終達到生肌長肉、促進愈合的目的[22-23]。

綜上所述，化腐生肌膏外敷在下肢Ⅲ、Ⅳ期壓力性損傷中的護理應(yīng)用可獲得更好的效果， 同時可有效促進創(chuàng)面肉芽生長以及創(chuàng)面上皮化程度， 康復(fù)愈合效果更好。 在今后的研究中可進一步擴大研究樣本量，豐富觀察指標，延長隨訪時間，以此更好地探討化腐生肌膏外敷的臨床優(yōu)勢性。