腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊炎療效

伍家寶，林增烜

福州市中醫(yī)院微創(chuàng)外科，福建福州 350001

膽囊炎是常見消化道疾病，分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎，患者經(jīng)常伴有膽囊結(jié)石。 患者臨床表現(xiàn)為膽道梗阻，存在發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等癥狀，一般情況下，膽囊炎好發(fā)于中年女性和重癥老年人群體中， 與患者不良飲食習(xí)慣有關(guān)。 誘發(fā)因素主要考慮膽汁淤積、細(xì)菌感染、外傷與結(jié)石刺激等，需要進(jìn)行藥物治療和手術(shù)干預(yù)，并且強(qiáng)化護(hù)理，達(dá)到改善預(yù)后、促進(jìn)早日康復(fù)的目的[1]。 該文研究中主要應(yīng)用了對照分析法，隨機(jī)選取該院2018 年8 月—2021 年4 月收治的膽囊炎手術(shù)患者78例為研究對象，觀察腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與小切口膽囊切除術(shù)（MC）的臨床應(yīng)用效果，并且分析不同療法使用安全性。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院收治的膽囊炎手術(shù)患者78例為研究對象，將48例使用LC 干預(yù)下的患者作為觀察組；30例使用MC 方案的患者作為對照組。觀察組中男20例，女28例；年齡42～75 歲，平均（56.38±2.54）歲；病程1～6個(gè)月。 對照組中男14例，女16例；年齡40～76 歲，平均（55.28±1.42）歲；病程1～5 個(gè)月。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 上腹部疼痛、 壓迫感并伴有寒戰(zhàn)與高熱；符合膽囊炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后經(jīng)病理學(xué)證實(shí)為膽囊炎患者；患者本人同意，家屬及監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書；研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重臟器功能異?；颊撸谎杭膊『椭苌砻庖呦到y(tǒng)缺陷患者；合并惡性腫瘤患者；患有精神障礙疾病患者；認(rèn)知功能、行為能力障礙患者。

1.2 方法

兩組患者均需要術(shù)前麻醉，術(shù)野消毒，取仰臥位。術(shù)中密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，建立靜脈通道，確保手術(shù)安全性。 術(shù)后采取優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，密切關(guān)注患者不良反應(yīng)和并發(fā)癥等問題。

腔鏡膽囊切除術(shù)組：在患者臍周下方取1 cm 橫切口，刺入氣腹針，并向腹腔內(nèi)填充二氧化碳，置入10 mm戳卡，將氣腹壓力控制在10～13 mmHg[2]。 放入30 度鏡探查膽囊區(qū)。 于右側(cè)鎖骨中線與右肋緣下約2 cm 交點(diǎn)處橫行切開5 mm 皮膚切口并置入5 mm 戳卡，在劍突下約2 cm 處縱行切開10 mm 皮膚切口并置入10 mm戳卡。 用電鉤對膽囊管與膽總管進(jìn)行解剖并明確位置關(guān)系。 使用塑料夾結(jié)扎膽囊管與血管組織并切斷，順逆結(jié)合切除膽囊，膽囊標(biāo)本從劍突下切口取出。 對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行充分電凝止血。 從右上腹切口置入12 號塑膠管于手術(shù)野引流。 排除氣腹，逐層縫合切口[3]。

小切口膽囊切除術(shù)組：在患者右上腹部經(jīng)腹直肌切口或右肋緣下斜向平行作小切口， 切口長度應(yīng)控制在5 cm 以內(nèi)，逐層切開患者皮膚及皮下各層，將膽囊充分暴露在術(shù)野， 解剖膽囊管和膽總管，3-0 絲線結(jié)扎并切斷膽囊管及膽囊動脈，順逆相結(jié)合的方法切除膽囊，手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行充分電凝止血，從右上腹另戳5 mm 切口置入12 號塑膠管于手術(shù)野引流[2]。 逐層縫合關(guān)閉切口[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組炎性因子[C 反應(yīng)蛋白、 腫瘤壞死因子（TNF-α）]、術(shù)后下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間，統(tǒng)計(jì)腸粘連梗阻、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算不良發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎性因子比較

觀察組C 反應(yīng)蛋白、TNF-α 等炎性因子指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者炎性因子變化比較（±s）

表1 兩組患者炎性因子變化比較（±s）

組別C 反應(yīng)蛋白（ng/mL） TNF-α（ug/L）觀察組（n=48）對照組（n=30）t 值P 值26.41±0.87 37.26±0.96 51.490＜0.05 1.54±0.35 2.41±0.43 9.772＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后下床活動時(shí)間與肛門排氣排便時(shí)間均少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[(±s),h]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[(±s),h]

組別下床活動時(shí)間 肛門排氣排便時(shí)間觀察組（n=48）對照組（n=30）t 值P 值16.41±2.82 20.13±3.62 5.075＜0.05 13.25±1.25 17.42±2.17 10.778＜0.05

2.3 兩組患者切口長度、術(shù)中出血量比較

觀察組切口長度、術(shù)中出血量指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后切口長度、術(shù)中出血量指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后切口長度、術(shù)中出血量指標(biāo)比較（±s）

組別切口長度（cm） 術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=48）對照組（n=30）t 值P 值3.52±0.62 4.41±0.82 5.439 0.001 43.25±2.25 67.42±3.72 35.808 0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

觀察組腸粘連梗阻、惡心嘔吐、肛門停止排氣排便等不良情況出現(xiàn)例數(shù)低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

3 討論

膽囊炎是常見疾病， 其發(fā)病率較高， 多由細(xì)菌感染、膽汁淤積和成分改變引發(fā)。 臨床中無論是急性膽囊炎還是慢性膽囊炎，患者多伴有膽結(jié)石合并癥狀。 膽囊內(nèi)發(fā)生結(jié)石可無任何癥狀， 當(dāng)疾病進(jìn)展為慢性膽囊炎后，患者可出現(xiàn) “胃病” 綜合征，經(jīng)常表現(xiàn)為上腹部飽脹感或消化不良。 根據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過60%的膽囊結(jié)石患者在初期將膽囊炎誤認(rèn)為胃病， 由此延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。 因此，患者早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀后，應(yīng)開展B超檢查，確定是否存在膽囊結(jié)石。 膽囊結(jié)石嚴(yán)重后，可阻塞膽囊頸和膽囊管，進(jìn)而誘發(fā)劇烈疼痛，患者臨床表現(xiàn)為右側(cè)上腹Morphy 區(qū)劇痛或絞痛，此時(shí)患者也會出現(xiàn)畏寒發(fā)熱等不良情況，嚴(yán)重者誘發(fā)腹膜炎，對患者生命安全構(gòu)成威脅。

對膽囊炎患者進(jìn)行了臨床調(diào)查， 發(fā)現(xiàn)大部分患者存在長期不吃早餐、好食辛辣、油炸及刺激性食物，因此，在膽囊炎的預(yù)防和護(hù)理中應(yīng)加強(qiáng)飲食干預(yù)，培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。 針對急性膽囊炎患者而言，通常選擇進(jìn)行膽囊切除術(shù)，并且加強(qiáng)對風(fēng)險(xiǎn)因素控制，確保手術(shù)安全性與可靠性，提升患者生活質(zhì)量[5]。

膽囊炎切除術(shù)實(shí)施中，應(yīng)關(guān)注并發(fā)癥。 臨床中常見并發(fā)癥主要有膽囊壞疽、穿孔和彌漫性腹膜炎。 急性膽囊炎加重，會引發(fā)一處或多處膽囊壁壞死，多將是膽囊穿孔前兆。 膽囊壞疽發(fā)生后，患者表現(xiàn)為局部疼痛、伴有全身中毒癥狀，體表溫度達(dá)到39～41℃[6]。 而膽囊穿孔則是嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率為6%～12%，一般情況下，膽囊穿孔多見于老年患者中， 主要原因是老年患者血管發(fā)生退行性病變，累及膽囊組織，造成相關(guān)組織性能降低[7]。 臨床治療中，患者出現(xiàn)彌漫性腹膜炎的概率僅為1%～2%，原因主要是膽囊血管和分支受到結(jié)石壓迫，使得患者出現(xiàn)膽囊壁局限性缺血， 短期內(nèi)可發(fā)展為膽囊穿孔壞疽和局部粘連等。 相關(guān)癥狀出現(xiàn)后，患者會表現(xiàn)出明顯的局部性疼痛，疼痛癥狀會很快擴(kuò)散到腹部，造成彌漫性腹膜炎出現(xiàn)，對患者健康造成不良影響，甚至危及患者生命[8]。

腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與小切口膽囊切除術(shù)（MC）均為微創(chuàng)手術(shù)方案的一種， 在膽囊炎手術(shù)中得到良好應(yīng)用。 實(shí)踐操作中，MC 的應(yīng)用更加廣泛，對無法進(jìn)行全麻干預(yù)和不適合構(gòu)建氣腹的患者中具有良好的應(yīng)用價(jià)值[9]。 此外，也將小切口膽囊切除術(shù)應(yīng)用在年齡較大，心肺功能較弱病例的臨床治療中。 但是，在膽囊手術(shù)中，小切口切除術(shù)也存在一定弊端，例如手術(shù)探查范圍相對較小，在治療肥胖癥狀合并膽囊炎患者時(shí)具有難度[10]。

腔鏡膽囊炎切除術(shù)的應(yīng)用則很好彌補(bǔ)了這一問題[11]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)最早在1987 年被法國醫(yī)生率先使用，以后在世界范圍內(nèi)推廣。 國內(nèi)目前已經(jīng)有數(shù)十萬例手術(shù)成功案例，該種手術(shù)只需要在腹部做3～4 個(gè)0.5～1 cm 的切口。 主治醫(yī)生需要在腹腔鏡下完成手術(shù)，患者手術(shù)當(dāng)天便可下床， 術(shù)后1 d 可進(jìn)食，4 d 后便可出院，10 d 左右可恢復(fù)正常工作，受到外科醫(yī)生與患者歡迎。目前，在膽囊炎的臨床治療中，使用腔鏡膽囊炎切除術(shù)成為首選， 因此有必要對相關(guān)手術(shù)方法的應(yīng)用優(yōu)勢進(jìn)行說明。 使用腹腔鏡增加了探查范圍，能對患者腹腔各部位進(jìn)行檢查，并且具有損傷小、切口恢復(fù)快等優(yōu)勢。通過腹腔鏡的放大功能， 可促使相關(guān)人員更加直觀清楚了解到患者膽囊病變情況， 有利于醫(yī)師掌握病灶情況，提高手術(shù)效率[12]。 臨床研究表明，手術(shù)過程中形成的創(chuàng)傷降低了患者本身免疫功能， 相關(guān)創(chuàng)傷問題可直接導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，影響安全性[13]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)中應(yīng)用較為先進(jìn)的手術(shù)方法，并且其手術(shù)流程簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)切口少、術(shù)中出血量較少。 相關(guān)手術(shù)方式應(yīng)用后，對患者身體造成的影響低，被目前大部分患者所認(rèn)可。 同時(shí)，在腹腔鏡引導(dǎo)下，治療人員可明確清楚膽囊組織狀況，進(jìn)而提高手術(shù)成功率。 該次研究中，對觀察組使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 經(jīng)過治療后， 觀察組切口長度為（3.52±0.62）cm、術(shù)中出血量為（43.25±2.25）mL，均優(yōu)于對照組切口長度（4.41±0.82）cm、術(shù)中出血量（67.42±3.72）mL（P＜0.05）。 由此可知，腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果顯著，不僅能夠縮小切口，而且控制了術(shù)中出血量，對臨近臟器構(gòu)成的影響較小，能夠提高手術(shù)治療安全性[14]。

該次研究中，使用了對照分析法，對不同療法取得臨床效果進(jìn)行分析， 結(jié)果表明利用腹腔鏡開展膽囊炎切除術(shù)效果要好于小切口膽囊炎切除術(shù)， 患者經(jīng)過干預(yù)后C 反應(yīng)蛋白、TNF-α 指標(biāo)優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 患者術(shù)后下床活動時(shí)間、肛門排氣時(shí)間明顯縮短，術(shù)后患者腸粘連梗阻、 惡心嘔吐和肛門停止排氣排便等不良反應(yīng)發(fā)生率降低，LC 方案安全性較高，可在膽囊炎臨床治療中推廣應(yīng)用[15]。

C 反應(yīng)蛋白是患者機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)，血漿中發(fā)生急劇上升的蛋白質(zhì)。 這種現(xiàn)象發(fā)生后，能夠提高人體對致病因子的反應(yīng)能力， 使得病原微生物被成功清除[16]。 是人體中最為敏感的炎癥指標(biāo)，其正常值為0.5 μg/mL，當(dāng)其增長到10 ug/mL 以上時(shí)，有顯著臨床意義。 TNF-α 是腫瘤壞死因子，可促使T 細(xì)胞產(chǎn)生各種炎癥因子，由此促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生[17]。 通過對C-反應(yīng)蛋白和TNF-α 指標(biāo)的觀察， 能夠判斷膽囊切除術(shù)后臨床效果，上述指標(biāo)降低則說明手術(shù)治療效果良好[18]。

下床活動時(shí)間也是衡量膽囊切除術(shù)治療效果的關(guān)鍵指標(biāo)，該文研究對該院收治的78例患者術(shù)后下床活動時(shí)間進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，其中，觀察組為（16.41±2.82）h，對照組為（20.13±3.62）h，與韓杰[3]發(fā)表的文章 “結(jié)石性膽囊炎小切口膽囊除術(shù)40例臨床分析” 有關(guān)手術(shù)后患者下床活動時(shí)間比較存在一致性。

綜上所述，在膽囊炎患者切除手術(shù)中，使用腹腔鏡LC 方案效果顯著，術(shù)后患者無明顯不良反應(yīng)，切口恢復(fù)良好。 具有安全性高、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。