聶亞彬
靖江市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇靖江 214500
急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病。 依據(jù)病變部位不同,急性心肌梗死可分為ST 段抬高型前壁心肌梗死、下壁、高側(cè)壁、后壁心肌梗死以及非ST 段抬高型心肌梗死等多種類型[1]。 其中,急性ST 段抬高型前壁心肌梗死一般由左冠狀動(dòng)脈前降支血管堵塞所引起,心電圖表現(xiàn)為V1~V5 導(dǎo)聯(lián)缺血損傷改變, 此類患者的左心室梗死面積相對(duì)較大,更容易出現(xiàn)急性心力衰竭,誘發(fā)心律失常[2],危及生命。 HRV 可以反映逐次心跳周期差異變化, QTV 可以反映心室復(fù)極的動(dòng)態(tài)變化,兩項(xiàng)指標(biāo)以往主要被用于評(píng)估心肌梗死病情、 預(yù)測(cè)心律失常與心臟性猝死[3-4],但是根據(jù)查閱的文獻(xiàn)資料,相關(guān)研究和報(bào)道較少。 該文方便選取2017 年1 月—2019 年12 月該院收治的急性ST 段抬高型心肌梗死患者126例為研究對(duì)象,探究HRV 與QTV 預(yù)測(cè)患者主要心血管不良事件及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。
方便選取該院收治的126例急性ST 段抬高型心肌梗死患者為研究對(duì)象,依據(jù)梗死部位不同分為兩組,研究組64例,對(duì)照組62例。 研究組男45例,女19例;年齡35~80 歲,平均(57.78±8.61)歲;局部前壁心肌梗死46例、局部前壁合并前間壁心肌梗死18例。 對(duì)照組男41例,女21例;年齡37~79 歲,平均(58.12±9.03)歲;下壁心肌梗死37例、下壁合并右心室梗死12例、高側(cè)壁心肌梗死10例、后壁心肌梗死3例。 兩組患者一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。該研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過, 患者簽署知情同意書。
納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠脈造影等臨床綜合檢查, 確診為急性ST 段抬高型心肌梗死,診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》(2019)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5];②接受24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查,獲得完整的心電資料;③急診行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),出院后接受不少于1 年的隨訪,獲得完整臨床資料。
排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他類型器質(zhì)性心臟病者;②入組前2 周服用過抗心律失常藥物者; ③合并心律型室性心律失常、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等異常者;④心電圖T 波顯示不清,影響臨床觀察和數(shù)據(jù)記錄者;⑤合并影響遠(yuǎn)期預(yù)后的其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;⑥合并嚴(yán)重心力衰竭、心源性休克、心跳驟停心肺復(fù)蘇等危重者[6-7]。
兩組患者均于急診介入術(shù)后1 周左右進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖檢查,采用日本光電十二道ECG-1350P 型12導(dǎo)聯(lián)自動(dòng)分析心電圖機(jī)。 為患者正確安放電極片,扣好導(dǎo)線和電極,妥善固定,準(zhǔn)備好記錄盒,正確連接后背于患者身上,記錄24 h 心電活動(dòng)變化。 囑患者背包期間正常生活, 無需刻意休息或活動(dòng), 注意保持記錄器干燥,遠(yuǎn)離電源和磁場(chǎng)干擾[8]。 以專用軟件對(duì)獲取到的心電數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,糾正未被識(shí)別的QRS-T 模式、排除偽差干擾波, 記錄HRV 時(shí)域指標(biāo)正常RR 期間標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、 相鄰RR 期間差值均方根(RMSSD), 記錄HRV 頻域指標(biāo)低頻成分(LF)、高頻成分(HF)、與總頻譜成分(TF),記錄QTV。頻域指標(biāo)正常參考值:LF 0.04~0.15 Hz,HF 0.15~0.40 Hz,TF 0~0.40 Hz[9]。 全部患者心電圖檢查相關(guān)操作與數(shù)據(jù)的記錄和分析均由同一名醫(yī)師完成, 其中HRV 頻域指標(biāo)最終數(shù)據(jù)為經(jīng)自然對(duì)數(shù)(In)轉(zhuǎn)換后的數(shù)據(jù)。兩組患者均根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行個(gè)體化介入手術(shù),術(shù)后予以常規(guī)抗血小板、穩(wěn)定斑塊等藥物治療,出院后隨訪1 年(死亡患者自動(dòng)停止隨訪),統(tǒng)計(jì)兩組心血管不良事件(MACE)發(fā)生率,包括再發(fā)心肌梗死、心血管死亡和腦卒中。 比較死亡與非死亡患者HRV指標(biāo)與QTV。
采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料采用(±s)表示,組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n(%)],組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組SDNN 與RMSSD 均低于對(duì)照組,HRV 頻域指標(biāo)LF、HF、TF 均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1、表2。 研究組QTV 平均(15.66±4.52)ms,對(duì)照組QTV 平均(26.08±2.95)ms,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.272,P<0.05)。
表1 兩組患者HRV 時(shí)域指標(biāo)比較[(±s),ms]
表1 兩組患者HRV 時(shí)域指標(biāo)比較[(±s),ms]
組別SDNN RMSSD研究組(n=64)對(duì)照組(n=62)t 值P 值75.81±9.27 83.06±10.82 4.043<0.001 26.11±11.54 35.08±10.76 4.509<0.001
表2 兩組患者HRV 頻域指標(biāo)比較(±s)
表2 兩組患者HRV 頻域指標(biāo)比較(±s)
組別LF HF TF研究組(n=64)對(duì)照組(n=62)t 值P 值4.33±1.06 5.29±0.81 5.699<0.001 4.13±0.87 4.79±0.72 4.631<0.001 6.21±0.52 6.72±0.44 5.934<0.001
研究組隨訪期間MACE 發(fā)生率高于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者隨訪期間MACE 發(fā)生率比較[n(%)]
術(shù)后隨訪,死亡患者SDNN 與RMSSD 均低于生存患者,HRV 頻域指標(biāo)LF、HF、TF 均低于生存患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05),見表4、表5。 死亡患者QTV(15.65±4.31)ms,生存患者QTV(26.44±3.97)ms,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.461,P<0.001)。
表4 不同預(yù)后患者HRV 時(shí)域指標(biāo)比較[(±s),ms]
表4 不同預(yù)后患者HRV 時(shí)域指標(biāo)比較[(±s),ms]
項(xiàng)目SDNN RMSSD生存患者(n=119)死亡患者(n=7)t 值P 值85.61±10.03 70.92±8.76 3.788<0.001 35.93±10.15 22.68±9.14 3.372<0.001
表5 不同預(yù)后患者HRV 頻域指標(biāo)比較(±s)
表5 不同預(yù)后患者HRV 頻域指標(biāo)比較(±s)
項(xiàng)目LF HF TF生存患者(n=119)死亡患者(n=7)t 值P 值5.48±0.79 4.31±0.85 3.794<0.001 4.82±0.64 4.12±0.57 2.826 0.006 6.61±0.47 6.14±0.19 2.625 0.010
急性心肌梗死是常見且嚴(yán)重的心血管疾病,24 h動(dòng)態(tài)心電圖可以長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄和編集心臟在靜息狀態(tài)與活動(dòng)狀態(tài)下的心電圖變化情況,從而定性、定量分析心肌缺血和心律失常,是臨床急性心肌梗死的常用方法[10-11]。 HRV 與QTV 是動(dòng)態(tài)心電圖兩個(gè)常用的參數(shù),均為量化指標(biāo),前者可以敏感地反映心臟自主神經(jīng)活動(dòng),后者則在心肌梗死心肌細(xì)胞急性損傷自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂時(shí),反應(yīng)心室復(fù)極的運(yùn)動(dòng)變化[12]。 有研究指出,急性心肌梗死患者心肌電生理特征會(huì)發(fā)生改變, 導(dǎo)致心室復(fù)極參數(shù),從而引起心律失常,檢測(cè)HRV 和QTV 可以為冠心病心律失常診斷提供重要依據(jù)[13]。 有學(xué)者基于Lown 分級(jí)法將急性心肌梗死患者分為兩組, 對(duì)比觀察HRV 參數(shù)與QTV, 結(jié)果顯示Lown 3~5 級(jí)患者SDNN、RMSSD 均明顯低于Lown 1~2 級(jí)患者,證實(shí)指標(biāo)參數(shù)與急性心肌梗死患者心律失常嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)[14]。
該研究對(duì)比觀察前壁急性與非前壁ST 段抬高型心肌梗死患者HRV 與QTV 差異,結(jié)果顯示,研究組患者HRV 指標(biāo)SDNN、RMSSD、LF、HF、TF 與QTV 均低于對(duì)照組(P<0.05),可見急性前壁心肌梗死患者HRV 參數(shù)與QTV 比非急性前壁心肌梗死患者更低。 導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因在于,心臟前壁是交感神經(jīng)活動(dòng)主要區(qū)域,該區(qū)域發(fā)生病變梗死,會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)張力降低,活性增高,進(jìn)而導(dǎo)致HRV 與QTV 異常,并增加心律失常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。 另外,急性前壁心肌梗死也是被證實(shí)的心肌梗死中最為嚴(yán)重、預(yù)后最差的一種,這主要是因?yàn)橐鹎氨谛募」K赖墓跔顒?dòng)脈前降支血管供血區(qū)域很大,該區(qū)域心肌是維持心臟功能最重要的部分,一旦發(fā)生壞死,會(huì)造成心臟功能大幅度下降,或形成室壁瘤,引起心功能進(jìn)一步惡化, 因此患者并發(fā)心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)更高[17]。 該研究中,研究組介入術(shù)后隨訪1 年患者心肌梗死32.81%、心血管死亡12.50%,與文獻(xiàn)報(bào)道急性前壁心肌梗死心患者梗死再發(fā)率(30.5%)與病死率(11.0%)相符[18],證實(shí)了急性前壁心肌梗死的危險(xiǎn)性。 而該研究進(jìn)一步證實(shí),急性心肌梗死死亡與非死亡患者的HRV 與QTV 也存在明顯差異,證實(shí)兩項(xiàng)指標(biāo)不僅與急性心肌梗死的病變部位有關(guān), 還可以在一定程度上判定患者病情兇險(xiǎn)性,為預(yù)后評(píng)估提供依據(jù),考慮原因在于自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂在心血管事件的發(fā)生中扮演重要角色,而HRV 與QTV 的定量分析可以反映心臟的自主神經(jīng)系統(tǒng)張力與竇房結(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)水平[19]。
綜上所述,HRV 與QTV 可以為預(yù)測(cè)急性前壁心肌梗死患者梗死再發(fā)、心血管死亡、腦卒中等主要心血管不良事件提供有價(jià)值的依據(jù), 對(duì)患者預(yù)后也具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值,值得臨床推廣使用。