血清超高降鈣素原膿毒癥患者病原菌分布和耐藥性分析

李 果 徐 華 陽明明 鄧 華 胥 靜 龐先瓊

（四川省西充縣人民醫(yī)院1.呼吸與危重癥醫(yī)學科；2.檢驗科，四川 南充 637200）

降鈣素原（procalcitonin, PCT）是常用感染指標，其濃度與感染嚴重程度呈正相關(guān)[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，在血培養(yǎng)陽性患者中，革蘭氏陰性（G-）桿菌感染組和混合菌感染組血PCT顯著高于革蘭氏陽性（G+）球菌感染組及真菌感染組[2]；與鮑曼不動桿菌、伯克霍爾德菌相比，大腸桿菌感染導致的血PCT升高更為顯著[3]。健康人血漿PCT濃度通常低于0.05 μg/L，嚴重膿毒癥或者膿毒性休克患者可高于100 μg/L[4]。目前，國內(nèi)外有關(guān)血清PCT>100 μg/L的研究較少，已有的少量研究主要側(cè)重于臨床特征及預后影響因素分析，發(fā)現(xiàn)此類患者大都有嚴重感染，休克發(fā)生率高，總病死率高達38.8%~49.2%[5-6]，但少見有關(guān)這類患者病原菌分布和耐藥性的研究。本研究通過分析西充縣人民醫(yī)院血清PCT>100 μg/L膿毒癥患者的病原微生物培養(yǎng)以及藥物敏感（藥敏）試驗結(jié)果，總結(jié)該類患者的病原菌分布特點和耐藥情況，以期為臨床診斷和用藥提供參考。

1 病例與方法

1.1 病例納入與排除標準 納入標準：①年齡≥18歲；②符合膿毒癥診斷標準[7]；③血清PCT>100 μg/L；④至少一次病原微生物培養(yǎng)結(jié)果為陽性且排除定植菌和污染菌；⑤病原微生物培養(yǎng)時間與PCT檢測時間相距不超過24 h。排除標準：①未送檢過標本進行病原微生物培養(yǎng)或培養(yǎng)結(jié)果陰性；②入院24 h內(nèi)死亡；③既往有惡性腫瘤病史；④有確切的免疫系統(tǒng)疾病，目前正在使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療的患者；⑤臨床資料不完整;⑥經(jīng)綜合分析判定培養(yǎng)陽性菌為非致病菌。

本研究經(jīng)西充縣人民醫(yī)院倫理委員會批準（西醫(yī)院倫字[2020]6號），所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用回顧性描述性研究方法，選擇西充縣人民醫(yī)院于2017年12月—2020年5月收治的符合納入和排除標準且出院主要診斷為膿毒癥的患者作為研究對象。收集患者的臨床資料，再由兩名臨床醫(yī)師和一名檢驗醫(yī)師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查綜合判斷病原微生物培養(yǎng)結(jié)果是否為致病菌，對判定結(jié)果很可能為定植菌和污染菌以及臨床資料不完整的病例予以剔除，最后將符合條件的病原微生物培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果納入統(tǒng)計和分析。血清PCT水平測定均運用電化學發(fā)光法，檢測線性范圍為0.02~100.00 μg/L。使用法國梅里埃VITEK?2 Compact全自動細菌鑒定及藥敏分析儀進行菌種鑒定和藥敏試驗。以腸球菌ATCC?29212、大腸埃希菌ATCC?25922、肺炎克雷伯菌ATCC?700603、克柔假絲酵母菌 ATCC?14243等為質(zhì)控菌株。以上檢測和操作均在西充縣人民醫(yī)院檢驗科完成，質(zhì)控過程合格。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，計數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異具有顯著的統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 共篩選出血清PCT>100 μg/L且出院診斷為膿毒癥的患者65例，除外兒科1例，另有14例非同日多次檢測PCT>100μg/L，經(jīng)合并處理后為50例。最終篩選出符合病例納入和排除標準者共41例納入研究，其中男18例，女23例；年齡53～94歲，平均（70±11）歲，其中53~60歲7例，61~70歲9例，71~80歲16例，81~90歲8例，≥91歲1例，60歲以上有34例（82.9%）。收治科室分布見表1。治療結(jié)局：好轉(zhuǎn)出院26例，死亡7例，自動出院5例，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院3例；入院7 d內(nèi)病死率17.1%（7/41例），治療總無效率36.6%（15/41例）。

表1 41例血清超高PCT患者科室分布（例）

2.2 病原菌標本來源情況 41例患者共培養(yǎng)出病原菌48株。其中，血培養(yǎng)陽性22株，痰培養(yǎng)陽性12株，尿培養(yǎng)陽性9株，膿液和分泌物培養(yǎng)陽性5株，標本來源之間的差異有統(tǒng)計學意義（單樣本χ2=13.167，P=0.004）。有20例送檢兩種及以上類型標本，同一患者兩種不同類型標本均培養(yǎng)陽性者5例，其中3例患者血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)均為產(chǎn)超廣譜β-內(nèi) 酰 胺 酶（extended-spectrum β-lactamase,ESBL）大腸埃希菌；1例患者痰培養(yǎng)出白色假絲酵母菌、分泌物培養(yǎng)出大腸埃希菌；另1例患者痰培養(yǎng)出白色假絲酵母菌、血培養(yǎng)出屎腸球菌。同一患者非同日送檢同種標本均培養(yǎng)陽性者2例，其中1例患者兩次尿培養(yǎng)為光滑假絲酵母菌；另1例患者兩次痰培養(yǎng)分別為產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和熱帶假絲酵母菌。大腸埃希菌主要來源于血培養(yǎng)（64.3%,18/28例），肺炎克雷伯菌肺炎亞種主要來源于痰培養(yǎng)（55.6%, 5/9例），但二者標本來源之間的差異無統(tǒng)計學意義（Z=-1.282，P=0.200）。見表1。

表1 病原菌分布和標本來源情況[株(%)]

2.3 病原菌種類 在培養(yǎng)出的48株病原菌中，細菌43株（89.6%），其中G+球菌1株（2.1%），G-桿菌42株（87.5%）；真菌5株（10.4%）。致病菌以G-桿菌為主，差異有統(tǒng)計學意義（單樣本χ2=63.875，P=0.000）。

主要病原菌為：大腸埃希菌28株，肺炎克雷伯菌肺炎亞種9株，鮑曼不動桿菌復合群4株，白色假絲酵母菌2株，光滑假絲酵母菌2株，產(chǎn)酸克雷伯菌1株，屎腸球菌1株，熱帶假絲酵母菌1株。G-桿菌中以大腸埃希菌（66.7%, 28/42株）為主，差異有統(tǒng)計學意義（單樣本χ2=42.000，P=0.000）。見表1。

在培養(yǎng)出的38株腸桿菌科細菌中，埃希菌屬28株（73.7%），克雷伯菌屬10株（26.3%）；ESBL+菌株25株（65.8%），其中克雷伯菌屬4株（40.0%, 4/10株），埃希菌屬21株（75.0%,21/28株），產(chǎn)ESBL菌株檢出率的差異無統(tǒng)計學意義（Fisher精確檢驗，P=0.062）。

2.4 主要G-菌耐藥情況 大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率達到96.4%，對美洛西林耐藥率達92.9%，對頭孢唑啉、頭孢克肟、頭孢唑肟耐藥率為82.1%，對頭孢呋辛鈉、頭孢噻肟、哌拉西林、氨芐西林-舒巴坦鈉、頭孢曲松耐藥率均為78.6%，對四環(huán)素耐藥率為64.3%，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南耐藥率為42.9%，對頭孢他啶耐藥率為21.4%，對阿莫西林-克拉維酸耐藥率為14.3%，對頭孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦耐藥率為10.7%。未發(fā)現(xiàn)耐阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦鈉以及碳青霉烯類抗生素的大腸埃希菌。

肺炎克雷伯菌肺炎亞種對氨芐西林的耐藥率達到100.0%，對美洛西林、呋喃妥因、哌拉西林耐藥率為55.6%，對氨芐西林/舒巴坦鈉、氨曲南、頭孢唑啉、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑肟等耐藥率為33.3%，對頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿莫西林-克拉維酸、頭孢哌酮-舒巴坦鈉、左氧氟沙星耐藥率為22.2%，對慶大霉素、環(huán)丙沙星和碳青霉烯類抗生素耐藥率為11.1%。未發(fā)現(xiàn)耐阿米卡星的肺炎克雷伯菌肺炎亞種。

鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況見表2。其耐藥情況非常嚴重。

表2 主要G-菌對常用抗菌藥物的耐藥情況[株(%)]

2.5 真菌耐藥情況 除光滑假絲酵母菌對氟康唑耐藥、熱帶假絲酵母菌對伊曲康唑中介外，5例真菌對其他臨床常用抗真菌藥物均為敏感。

3 討 論

PCT是目前公認的診斷和監(jiān)測膿毒癥治療效果的生物標志物[8]，并可用于感染性疾病的鑒別診斷以及嚴重程度和預后判斷[9]。當發(fā)生持續(xù)細菌感染、嚴重炎癥或膿毒癥時，PCT在3~4 h內(nèi)增加，6~12 h后達到最高；而發(fā)生腫瘤熱、病毒感染或過敏反應時，PCT水平輕度升高或不升高。PCT在血液中的半衰期為20~24 h，其血液濃度水平與增強的炎癥反應以及抗生素治療效果有關(guān)。同時，PCT還可以用來指導抗生素的使用[10]，當其低于0.1 μg/L不建議使用抗生素，高于0.5 μg/L提示存在嚴重細菌感染或膿毒癥，需要開始抗生素治療[11]。也有報道表明監(jiān)測PCT的動態(tài)變化可能是膿毒性休克患者敏感的預后指標[12]。

已有研究表明，血漿PCT>100 μg/L的患者主要診斷包括膿毒癥、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）、胸腹腔大手術(shù)后，其中70.7%收治于ICU，75.5%發(fā)生休克，且以膿毒性休克為主；其被ICU收治患者病死率（48.9%）顯著高于普通病房患者（14.5%）[5]。另一研究發(fā)現(xiàn)，導致ICU患者血清PCT>100 μg/L的主要原因為感染（77.8%），其中腹腔感染最多（33.3%），其次為肺部感染，再次為血流感染和心臟大手術(shù)等非感染性炎癥反應[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清PCT>100 μg/L多發(fā)生于60歲以上的老年人（82.9%），推測原因可能和老年人機體抵抗力差、基礎疾病較多、容易并發(fā)感染以及肝腎功能不全有關(guān)。據(jù)報道，血PCT>100 μg/L患者病情危重，預后極差，而引起血PCT>100 μg/L的主要原因包括嚴重感染、膿毒癥或膿毒性休克，易發(fā)生MODS[5]。本研究中，血清PCT>100 μg/L的膿毒癥患者，入院7 d內(nèi)病死率17.1%，治療總無效率36.6%，與以上文獻報道結(jié)果相近。因此，對于血PCT>100 μg/L患者，需加強監(jiān)護、綜合治療以及盡早采取針對性的抗感染治療方案。

既往一些研究發(fā)現(xiàn)，G-菌血流感染者血清PCT水平高于G+菌感染者[13]，且血清PCT水平越高，大腸埃希菌血流感染的可能性越大[3,14-15]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，在膿毒癥患者中以G-桿菌感染為主，血清PCT>100 μg/L的膿毒癥患者以大腸埃希菌為主要致病菌。本研究結(jié)果還顯示，在血清PCT>100 μg/L的膿毒癥患者中，G-桿菌并不僅僅局限于導致血流感染，還包括肺部感染、泌尿道感染和腹腔內(nèi)感染等。

耐藥性分析表明，大腸埃希菌對頭孢他啶、阿莫西林-克拉維酸、頭孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率相對較低（<30%），對阿米卡星、頭孢哌酮-舒巴坦鈉以及碳青霉烯類暫未發(fā)現(xiàn)耐藥。這與本院平均水平以及CHINET三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測[16]整體趨勢保持一致。肺炎克雷伯菌對頭孢吡肟、阿莫西林-克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢哌酮-舒巴坦鈉以及碳青霉烯類的耐藥率相對較低（<30%），對阿米卡星暫未發(fā)現(xiàn)耐藥，其耐藥水平低于CHINET三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測和相關(guān)文獻報道[17-18]，考慮與肺炎克雷伯菌樣本量偏小、標本類型不同以及地區(qū)耐藥性差異有關(guān)。

綜上所述，血清PCT>100 μg/L的膿毒癥患者病情重、預后差，病原微生物培養(yǎng)陽性率較高，大腸埃希菌是該類患者主要的致病菌，臨床醫(yī)師、藥師應根據(jù)藥敏結(jié)果和治療療效合理選用抗菌藥物。但由于本研究為單中心的回顧性分析，且樣本量相對偏少，故研究結(jié)果可能存在一定局限性，尚需更多的研究進一步補充和驗證。