離世患者醫(yī)保卡牽出“騙保案”

辛穎　趙天宇

一位尿毒癥患者拿著七個(gè)人的醫(yī)?？ǎ结t(yī)院開藥，幾百盒的藥價(jià)值10多萬元，把一輛小三輪車裝的滿滿當(dāng)當(dāng)，離開醫(yī)院。

這樣的情節(jié)出現(xiàn)在，2020年12月18日晚6點(diǎn)左右，一篇名為《我們的醫(yī)?；鸨蝗送底吡恕返呐e報(bào)帖中。

舉報(bào)者，是廊坊市中醫(yī)醫(yī)院（下稱“廊坊中醫(yī)院”）特病門診的兩位醫(yī)生。這一舉報(bào)帖發(fā)布在網(wǎng)上，直指三甲醫(yī)院廊坊中醫(yī)院存在“騙保7人團(tuán)伙”和“大處方”。

接到舉報(bào)的廊坊市相關(guān)部門在深入調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)這個(gè)套?！皥F(tuán)伙”實(shí)涉12人，大多患有嚴(yán)重疾病，其中2人已經(jīng)去世，但仍在開藥。目前，涉嫌犯罪的5人已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。

而另一位經(jīng)常來醫(yī)院開“大處方”的姜姓離休干部，被查出不對(duì)癥的違規(guī)購藥達(dá)21萬余元，已全部追繳。

正值國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理“回頭看”期間，這使廊坊的舉報(bào)，迅速引起圍觀，有20多萬網(wǎng)友點(diǎn)贊。

雙方各執(zhí)一詞

二位舉報(bào)者，從2020年2月起，不斷向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)舉報(bào)院內(nèi)存在騙取醫(yī)?；瓞F(xiàn)象，且稱分管醫(yī)保業(yè)務(wù)的副院長邢穎濤與騙?；颊摺坝嘘P(guān)系”。

“舉報(bào)信中的部分內(nèi)容不屬實(shí)。具體情況還在調(diào)查?！崩确恢嗅t(yī)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人周玉剛回應(yīng)《財(cái)經(jīng)》記者稱。

醫(yī)院內(nèi)部的初步調(diào)查結(jié)果是，舉報(bào)信中提及的鮑某是尿毒癥患者，副院長邢穎濤和他沒有關(guān)系;也沒有一個(gè)人拿著七張醫(yī)?？敲纯鋸垼皇桥紶?，鮑某會(huì)拿著親屬的醫(yī)?？▉?，醫(yī)院信息系統(tǒng)中有三人姓鮑，幾人經(jīng)常一起來開藥;處方初步看也沒有問題，都是尿毒癥患者需要的。

這一調(diào)查結(jié)論，兩位舉報(bào)者不認(rèn)可。

期間，在2020年11月6日，廊坊中醫(yī)院暫停了兩位舉報(bào)醫(yī)生的處方權(quán)?！敦?cái)經(jīng)》記者獲得的一份廊坊市衛(wèi)健委文件顯示，在11月初抽查中發(fā)現(xiàn)上述兩名醫(yī)生存在違規(guī)行為，由廊坊中醫(yī)院暫停其處方權(quán)。

廊坊中醫(yī)院的理由是，上級(jí)監(jiān)管部門來院檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其所開處方，超說明書、超時(shí)、超劑量、超適應(yīng)癥用藥。具體有，一個(gè)蟾酥粉處方為大處方，另一個(gè)為女性患者開具治療前列腺的藥物，且對(duì)同一患者開具多種癌癥腫瘤藥物。并有8張二人開具的處方被指出，“無特殊情況處方用量超過7日用量，需延長處方未注明理由。”

兩位舉報(bào)者在接受《財(cái)經(jīng)》記者采訪時(shí)認(rèn)為，自己的處方?jīng)]有問題，受到處分另有原因，是因?yàn)榕e報(bào)。二人稱，此前曾被騙保者威脅用“三輪車撞人”。

《財(cái)經(jīng)》記者致電副院長邢穎濤進(jìn)行求證，其回復(fù)“所有問題請(qǐng)聯(lián)系周（玉剛）科長”。

隨后，二人向當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委反映情況。衛(wèi)健委中醫(yī)科調(diào)查結(jié)果是，廊坊市中醫(yī)醫(yī)院開具的蟾酥粉處方，均用于腫瘤慢性病患者，且最大用量為30天，不存在超量開具蟾酥粉的情況。

兩人決定將舉報(bào)信直接發(fā)布到網(wǎng)絡(luò)，不到24小時(shí)，2020年12月19日下午，廊坊市醫(yī)保局、衛(wèi)健局、紀(jì)檢等聯(lián)合組成的調(diào)查組，進(jìn)駐廊坊中醫(yī)院。

2020年12月21日，兩位舉報(bào)者接到醫(yī)院通知，恢復(fù)其處方權(quán)，《財(cái)經(jīng)》記者了解到，二人已經(jīng)回到醫(yī)院出診。

兩天后，兩位舉報(bào)者接受了調(diào)查組面訪，“調(diào)查組的人不斷問我，是否知道一位丁姓患者已經(jīng)去世，此人正是‘七人團(tuán)伙中的一位，還問我此前為什么給已經(jīng)去世的人開藥，我說我不知情，去世的人怎么還會(huì)有特病患者專用的醫(yī)?？ǎ俊?/p>

2021年1月7日，調(diào)查結(jié)果公布，套?！皥F(tuán)伙”實(shí)涉12人。目前，涉嫌犯罪的5人已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施。

涉嫌騙保行為已完成階段調(diào)查。但兩位舉報(bào)者和醫(yī)院的糾葛，還涉及醫(yī)院內(nèi)部管理的糾紛，截至《財(cái)經(jīng)》記者發(fā)稿，廊坊市紀(jì)委已成立專案組。

事實(shí)上，有些騙保行為很隱蔽，既有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店欺詐騙保，也有參保人員、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與，固定證據(jù)較為困難。圖/IC

特病門診是重災(zāi)區(qū)

“他那天把藥裝滿了三輪車，上車后回頭看了一眼醫(yī)院，那個(gè)表情我忘不了，就是農(nóng)民豐收的表情?！币晃慌e報(bào)者告訴《財(cái)經(jīng)》記者，鮑某是從特病門診開出的藥，因?yàn)楹闷骢U某為什么開這么多藥，他曾專門跟其到醫(yī)院門口。

醫(yī)院設(shè)立特病門診，是給大病、慢病患者提供的一項(xiàng)便利，特病患者可以在門診開藥、治療，按照住院比例報(bào)銷。

按廊坊市醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，特病患者在門診看病，每年醫(yī)保報(bào)銷起付線500元。其中，大病的報(bào)銷比例最高，如尿毒癥報(bào)銷比例為85%，最高可報(bào)銷15萬元;血友病、惡性血液病等報(bào)銷比例75%，最高可報(bào)10萬元。

為方便患者開藥，特病患者門診開藥審核流程近年來一直在簡化，在門診成立特病科也是舉措之一。2019年9月成立的廊坊中醫(yī)院特病門診見效明顯，“每天有100多個(gè)號(hào)”，即便在周末其他內(nèi)科診室少有患者的時(shí)候，特病門診外也在排隊(duì)。

兩位舉報(bào)者是2019年退休被返聘到特病門診，發(fā)現(xiàn)鮑某開藥異常是2020年2月，此時(shí)新冠疫情防控嚴(yán)格，為減少患者去醫(yī)院，也不耽誤其用藥，國家醫(yī)保局在2月2日發(fā)文支持“長處方”，醫(yī)生一次可以開出三個(gè)月的用藥量。此前，慢病處方周期最長一個(gè)月。

廊坊市從2020年2月5日開始執(zhí)行新規(guī)?！磅U某來了都是要求按照最大量開藥，每個(gè)月拿好幾個(gè)人的醫(yī)?？▉?，開一樣的藥，有幾個(gè)人的卡是固定的，有幾個(gè)人的卡是偶爾出現(xiàn)，比較常見的有7個(gè)人?！币晃慌e報(bào)者向《財(cái)經(jīng)》記者提供的鮑某掛號(hào)記錄中，在不到四個(gè)月的時(shí)間里（2019年11月4日-2020年2月13日），鮑某6次掛號(hào)特病門診。

其中，2月7日的處方中，鮑某在特病門診分別開了30盒開同、30盒羅蓋全，用藥天數(shù)35天。不過，另一張?zhí)幏斤@示，2月13日，鮑某再次來到特病門診開藥，開同、羅蓋全又各開了30盒。

一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，這些藥都是腎功能衰竭患者用藥。如果是平時(shí)，20盒都很難開出來，但是疫情期間可能開到三個(gè)月或者更長的用量，單看一張?zhí)幏绞菦]有問題的。但是如果患者每個(gè)月都開這么多藥，確實(shí)有問題。

在舉報(bào)人提供的另一份證據(jù)中，4月1日到特病門診掛號(hào)的一份開藥結(jié)算單，有5筆開藥總金額均為9357.12元，另5筆開藥金額均為2927.25元，其中有兩位鮑姓患者。

“我也遇到過患者主動(dòng)要求多開藥的情況，有時(shí)已經(jīng)給他開了一個(gè)月的藥，過了半個(gè)月他說吃完了、藥丟了、沒保存好，各種理由，一兩次可以，如果連續(xù)三個(gè)月我就堅(jiān)決不會(huì)再給他開藥了，也是懷疑他涉嫌騙保?！鄙鲜鋈漆t(yī)生說。

舉報(bào)人還提供了一個(gè)10月23日的處方，與上述4月特病門診開藥結(jié)算單中的5人同名，其中，有兩人開具30盒開同、36盒羅蓋全和50盒百令膠囊。另外三人開具20盒開同、36盒羅蓋全以及50盒百令膠囊，用藥周期在三到四個(gè)月。

看過舉報(bào)人提供的處方后，一位三甲醫(yī)院血透醫(yī)生對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，如果按他平時(shí)的用藥習(xí)慣，30盒開同可以用七八個(gè)月。正常情況下醫(yī)生絕無可能以這樣的量去開藥，不是醫(yī)生的問題，是后面有黑色產(chǎn)業(yè)鏈，多開藥，然后拿去私下賣掉，以此騙保、賺錢。大多數(shù)情況是患者自己要求開這么多，醫(yī)生都是被動(dòng)開處方，也不排除相互勾結(jié)。

據(jù)舉報(bào)人稱，鮑某是廊坊市中醫(yī)醫(yī)院的老患者，以前20多天來一次，最多能開一個(gè)月的藥，疫情之后就越開越多。就此，《財(cái)經(jīng)》記者向廊坊中醫(yī)院兩位腎病科門診醫(yī)生求證，均表示不了解情況。

“我曾問過鮑某開這么多藥干嘛，他說換點(diǎn)錢花。”一位舉報(bào)者說。

據(jù)兩位舉報(bào)者稱，曾先后跟同科室醫(yī)生、醫(yī)務(wù)科主任、副院長、院長反映過情況，但都沒有結(jié)果。

此外，特病門診的多張“大處方”也在舉報(bào)中被提及。一位舉報(bào)者向《財(cái)經(jīng)》記者出示了處方，并分析，離休干部藥品醫(yī)保全額報(bào)銷，且沒有上限，有一位離休干部的家屬常來開藥，在6月17日給開了增強(qiáng)免疫力的日達(dá)仙20支，500元一支，用20天。僅僅隔了兩天，在6月19日又開了20支，用10天，從每天一支改為每天兩支。加上其他的藥，僅這兩次，就開藥價(jià)值4萬多元。

虛構(gòu)的醫(yī)療行為

舉報(bào)信在2020年12月18日上網(wǎng)后一個(gè)多小時(shí)，一位廊坊中醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人就收到省級(jí)輿情監(jiān)測(cè)部門的信息，“我是全院第一個(gè)知道的。向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)只是回復(fù)‘行了，知道了?！?/p>

第二天上午，廊坊中醫(yī)院針對(duì)舉報(bào)內(nèi)容緊急開會(huì)，院內(nèi)成立兩個(gè)調(diào)查組，醫(yī)務(wù)科牽頭調(diào)查醫(yī)療業(yè)務(wù)，紀(jì)檢部門調(diào)查是否存在違紀(jì)行為，并公開發(fā)文“醫(yī)院已經(jīng)在調(diào)查處理”。

“上午的會(huì)院領(lǐng)導(dǎo)都在，當(dāng)場(chǎng)就核實(shí)，邢穎濤副院長跟舉報(bào)信提及的患者沒有關(guān)系。醫(yī)院目前還在進(jìn)一步核實(shí)究竟開了多少藥，用藥量是不是符合醫(yī)保規(guī)定，有沒有超過三個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)。帖子上雖然說了好幾種藥，但是這幾種藥不一定都開給同一個(gè)病人了?！敝苡駝傉f。

有關(guān)兩位醫(yī)生處方權(quán)被暫停一事，周玉剛解釋，“醫(yī)院是按照市里的要求暫停處方權(quán)的，市里下來檢查發(fā)現(xiàn)了他們二人的處方有問題?！?/p>

市檢查行動(dòng)發(fā)生在一個(gè)月前。2020年11月6日，廊坊市多部門聯(lián)合組織的醫(yī)保醫(yī)療專項(xiàng)整治現(xiàn)場(chǎng)抽查，檢查組成員包括紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)健、醫(yī)保等。

廊坊中醫(yī)院是被抽查的單位之一，抽檢結(jié)束后，檢查組立即向醫(yī)院管理層反饋問題，并要求醫(yī)院進(jìn)一步核實(shí)。

除了特病門診處方問題外，抽檢中暴露出的問題并不少。據(jù)舉報(bào)人給《財(cái)經(jīng)》記者提供的11月6日廊坊中醫(yī)院院方會(huì)議記錄顯示，在此次抽查中，醫(yī)保專家查出三項(xiàng)問題，衛(wèi)健發(fā)現(xiàn)九項(xiàng)問題。

衛(wèi)健部門在查病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院虛構(gòu)醫(yī)療行為，在使用中藥時(shí)虛構(gòu)理由用藥，西醫(yī)開具中藥，個(gè)別病例存在少收檢查費(fèi)和多收費(fèi)。

其中，對(duì)于住院患者床位費(fèi)與實(shí)際住院天數(shù)不符這一項(xiàng)，醫(yī)院在整改方案中解釋，經(jīng)調(diào)查，引發(fā)此項(xiàng)問題的原因有兩種，一是人為原因，患者出院時(shí)未仔細(xì)核對(duì)賬目;二是系統(tǒng)不穩(wěn)定，造成自動(dòng)過費(fèi)。

暫停兩位特病門診醫(yī)生處方權(quán)的措施，也出現(xiàn)在這份整改方案中?！搬t(yī)院同事告訴我，檢查中有6名醫(yī)生處方被發(fā)現(xiàn)有問題，只有我們兩人被停處方權(quán)。”舉報(bào)人強(qiáng)調(diào)，不是因?yàn)楸煌Ａ颂幏綑?quán)才舉報(bào)的，從2月份開始在院內(nèi)舉報(bào)，現(xiàn)在被停了處方權(quán)，又到醫(yī)保、衛(wèi)健委反映，都沒有結(jié)果，也沒有恢復(fù)處方權(quán)，才面向公眾的。

2020年12月20日，舉報(bào)帖子被刪除，兩位舉報(bào)者均不知。

查處騙?！芭e一反三”

廊坊市醫(yī)保局得到消息已是2020年12月18日23點(diǎn)36分，局長張寶東當(dāng)即安排，第二天上午取消市、縣兩級(jí)醫(yī)保人員的休息日，召回已經(jīng)到外地探親的工作人員，對(duì)所有門診特病患者醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行全面排查。

市醫(yī)保局派出三人，隨聯(lián)合調(diào)查組進(jìn)駐廊坊中醫(yī)院，進(jìn)行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)核查。一位廊坊市醫(yī)保工作人員對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者坦言，“（患者如果）吃一部分賣一部分，這東西不好定。比如一個(gè)人說每天吃兩碗飯，實(shí)際上吃一碗賣一碗，等你去看的時(shí)候，他就是吃兩碗?！?/p>

醫(yī)保部門可以通過醫(yī)保后臺(tái)系統(tǒng)監(jiān)控患者取藥的數(shù)據(jù)，但“舉報(bào)內(nèi)容涉及到一個(gè)問題，患者開這個(gè)藥，到底是我吃了還是我賣了，我們得篩數(shù)據(jù)再核實(shí)”。廊坊市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“我們一定會(huì)按規(guī)章制度辦事，如果涉及到違法違紀(jì)，會(huì)移交給相關(guān)部門，如果涉及到基金流失，我們一定追究責(zé)任?！?/p>

對(duì)于用醫(yī)?？ㄋ舜_藥，確實(shí)存在特事特辦的情況，比如一些重癥、癱瘓?jiān)诖驳幕颊撸梢杂杉覍俅鸀殚_藥。

“任何一個(gè)政策它都要兼顧原則和人情。”廊坊市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說。

廊坊市醫(yī)保局對(duì)全市門特癌癥病人用藥情況進(jìn)行了數(shù)據(jù)篩查，發(fā)現(xiàn)部分癌癥患者購藥與門診特病申報(bào)病種治療所需用藥不符，比如甲狀腺癌患者購買治療前列腺癌和乳腺癌的藥品“戈舍瑞林”，前列腺癌患者購買治療乳腺癌藥品“來曲唑”。對(duì)此，醫(yī)保部門已決定再成立專案組進(jìn)行調(diào)查處理。

自2020年8月起，廊坊市醫(yī)保累計(jì)收回違規(guī)資金526萬元。

近日，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司負(fù)責(zé)人公開表示，在全國范圍內(nèi)部署開展欺詐騙保行為集中專項(xiàng)整治工作，嚴(yán)肅查處違規(guī)騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。

事實(shí)上，有些騙保行為很隱蔽，既有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店欺詐騙保，也有參保人員、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參與，固定證據(jù)較為困難。

“門診慢、特病套保更為隱蔽，比虛假住院的查處難度更大，其實(shí)門診騙保案件數(shù)量并不少，只不過個(gè)案金額規(guī)模都相對(duì)較小，而醫(yī)保公開的典型案例以大額為主?！币晃坏胤结t(yī)保局負(fù)責(zé)人對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者說。