多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術治療分化型甲狀腺癌的療效觀察

安興國，劉松，韓勇，武孟孟，程凱，徐樹建，鄒偉偉，楊振林

（濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東 濱州 256603）

甲狀腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，其中以分化型甲狀腺癌較常見，發(fā)病率較高[1]。臨床治療分化型甲狀腺癌的手術方式較多，其中頸部淋巴結清掃術是重要手段，病灶清除較徹底，但其破壞性較大，預后差[2]。改良式頸清掃術是臨床應用常用術式，可有效改善頸部外觀及肌肉功能，但也存在術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[3]。近年來，隨著臨床醫(yī)學研究與技術的進步，分化型甲狀腺癌的手術方式也在不斷進步，多功能保留頸清掃術作為新型的淋巴結清掃術式取得了一定療效?；诖?，本研究旨在探討分化型甲狀腺癌采用改良式頸清掃術與多功能保留頸清掃術的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2019年2月本院收治的80 例分化型甲狀腺癌患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各40 例。對照組男16 例，女24 例；年齡29～62歲，平均年齡（41.23±5.48）歲；乳頭狀癌24例，濾泡狀癌16例。觀察組男13 例，女27 例；年齡39～61 歲，平均年齡（41.46±5.74）歲；乳頭狀癌22 例，濾泡狀癌18 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合相關診斷標準[4]；②臨床伴有甲狀腺腫、壓迫等；③患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標準：①伴有嚴重心、肝、腎功能障礙；②其他惡性腫瘤；③妊娠或哺乳期婦女；④伴有凝血功能障礙。

1.3 方法 所有患者術前1 d 均禁食、禁飲，術前均清潔皮膚，耳后上緣適當剃毛，氣管插管全麻后患者取頭高腳低位，墊高肩部，在下頸部低領位做10～12 cm弧形切口，高頻電刀緊貼頸闊肌游離頸部皮瓣。

1.3.1 對照組 對照組采用改良式頸清掃術：切除可疑結節(jié)腺葉組織，術中病理證實甲狀腺癌，擴大皮瓣范圍，清掃頸淋巴結，并將胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)保留。采用石蠟切片確認淋巴結節(jié)轉移及病理。

1.3.2 觀察組 觀察組采用多功能保留頸清掃術：在改良頸清掃術的基礎上，暴露頸外靜脈，并完整保留，保護胸鎖乳突肌表面游離的耳大神經(jīng)，在對頸后三角區(qū)進行清掃的過程中注意保護小神經(jīng)與頸叢分出的耳大神經(jīng)起始部，沿頸叢神經(jīng)起始部位保護各個屬支，保留頸橫動靜脈。手術步驟：由上側至頜下腺游離頸闊肌皮瓣，切除可疑結節(jié)腺葉組織，病理證實后，切除對側甲狀腺葉，清掃腫瘤側中央?yún)^(qū)淋巴結，并注意保護喉返神經(jīng)。游離、牽引胸鎖乳突肌，切開頸動脈鞘，游離，清掃淋巴結節(jié)脂肪。沖洗創(chuàng)面，留置引流管。

1.4 觀察指標 ①比較兩組臨床指標，包括術中出血量、住院時間、手術時間。②術后1個月，比較兩組皮膚感覺功能，采用1954 年英國醫(yī)學研究會制定的評價標準[5]，分S0、S1、S2、S3、S3+、S4 共6 個級別，其中優(yōu)為S4、S3+；良為S3；可為S2；差為S0、S1。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括水腫、頸部變形、周圍皮膚麻木、抬肩困難。④術后隨訪1年，比較兩組復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，以“”表示計量資料，組間用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組手術時間、術中出血量、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床指標比較（）

表1 兩組臨床指標比較（）

住院時間（d）5.68±1.47 5.53±1.45 0.460 0.647組別對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值手術時間（min）150.42±16.12 153.42±15.98 0.836 0.406術中出血量（mL）66.21±10.65 63.21±9.43 1.334 0.186

2.2 兩組皮膚感覺功能比較 觀察組皮膚感覺功能優(yōu)良率為97.50%，明顯高于對照組的67.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組皮膚感覺功能比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%，低于對照組的22.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 兩組復發(fā)率比較 術后隨訪1 年，觀察組復發(fā)2 例，復發(fā)率為5.00%；對照組復發(fā)4 例，復發(fā)率為10.00%；兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.180，P=0.671）。

3 討論

甲狀腺癌多發(fā)于女性，且隨著生活環(huán)境的改變，甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，其中分化型甲狀腺癌是其主要病理類型[6]。手術是臨床治療分化型甲狀腺癌的重要手段，傳統(tǒng)頸清掃術會對患者的頸部外觀及功能造成一定損傷，術后易出現(xiàn)頸肩綜合征，對患者的外觀及生活質(zhì)量造成一定影響[7]。而改良式頸清掃術是傳統(tǒng)頸淋巴結清掃術的改良術式，可清除目標淋巴結，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)，減少對機體的損傷。而多功能保留頸清掃術可根據(jù)患者病情將耳大神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)、經(jīng)橫動脈與靜脈和枕小神經(jīng)保留并清除淋巴，并發(fā)癥較少[8]。

本研究結果顯示，觀察組皮膚感覺功能優(yōu)良率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，而兩組手術時間、術中出血量、住院時間，復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明分化型甲狀腺癌采用多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術均具有一定療效，而多功能保留頸清掃術可改善患者的頸部皮膚感覺功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。改良式頸清掃術有較好的清除淋巴結能力，但其僅保留頸部重要的血管、神經(jīng)，切除了感覺神經(jīng)的血管（耳大神經(jīng)及鎖骨上皮神經(jīng)等），導致患者術后耳廓、肩部及頸部等皮膚出現(xiàn)麻木感，皮膚感覺功能較差。多功能保留頸清掃術在改良式頸清掃術的基礎上，保留患者的鎖骨上皮神經(jīng)、耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)及頸橫靜脈與動脈，此類神經(jīng)及血管主要位于頸后三角，腫瘤不會侵襲，故將上述血管、神經(jīng)保留，術后的轉移、復發(fā)不會增加。相關研究指出，頸橫動脈處在鎖骨上并行橫過頸根部，深部有膈神經(jīng)與臂叢神經(jīng)分布，有解剖標識作用，對其進行保留可有效避免神經(jīng)損傷[9]。并有研究指出，保留頸動脈可對斜方肌肌瓣起到營養(yǎng)作用，在一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。因此，與改良式清掃術相比，多功能保留頸清掃術有根治效果，并可保留頸從皮神經(jīng)，改善頸肩、耳周的皮膚感覺異常情況。

綜上所述，多功能保留頸清掃術與改良式頸清掃術對分化型甲狀腺癌均具有一定療效，但多功能保留頸清掃術可明顯改善患者的頸部皮膚感覺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。