吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀聯(lián)合酸冰刺激療法在急性腦梗死繼發(fā)吞咽功能障礙患者中的應(yīng)用

王麗艷，張曦光，趙春陽，劉丹

（本溪市第九人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 本溪 117000）

急性腦梗死屬于神經(jīng)科常見病，是由于腦供血突然驟減引起的腦組織損傷[1]。吞咽功能障礙為ACI患者并發(fā)癥中最為常見的一種，據(jù)有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)約45%～65%的ACI患者繼發(fā)吞咽功能障礙，不利于患者預(yù)后[2]。因此，采取有效方法治療ACI繼發(fā)吞咽功能障礙顯得尤為重要。近年來，神經(jīng)肌肉電刺激療法備受關(guān)注，有研究發(fā)現(xiàn)NMES 可促進(jìn)患者吞咽能力的恢復(fù)[3]。但因ACI患者病情較重，僅采取NMES療法不能促使患者自動(dòng)進(jìn)食。酸冰刺激療法能縮短食物殘存在口腔的時(shí)間，刺激患者主動(dòng)吞咽食物[4]?；诖耍狙芯窟x取2017年5月至2019年12月本院收治的80例ACI繼發(fā)吞咽功能障礙患者開展前瞻性對(duì)照研究，探討聯(lián)合酸冰刺激療法、NMES對(duì)ACI繼發(fā)吞咽功能障礙患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年12月本院收治的80例ACI繼發(fā)吞咽功能障礙患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，各40例。觀察組男25例，女15例；年齡40～75歲，平均年齡（57.32±5.11）歲；病程5～60 d，平均病程（50.21±1.11）d。對(duì)照組男24例，女16例；年齡41～76歲，平均年齡（56.21±5.73）歲；病程5～61 d，平均病程（50.25±1.13）d。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②通過吞咽篩查量表（eating assessment tool-10，EAT-10）[6]確定有吞咽功能障礙者；③年齡18～80歲；④知情同意且經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝、腎等重要臟器病史、惡性腫瘤者；②有精神、智力障礙者；③近1周內(nèi)有服用肌松劑等影響吞咽功能藥物者；④有咽部病史者；⑤處于妊娠期、哺乳期婦女；⑥缺失皮膚感覺或?qū)﹄姌O片過敏者。

1.2 方法 兩組均接受常規(guī)治療及吞咽功能訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采用NMES治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合酸冰刺激療法治療。

1.2.1 吞咽功能訓(xùn)練 療程為4 周。第1 周請(qǐng)醫(yī)院康復(fù)理療師開展教學(xué)，指導(dǎo)患者和家屬如何訓(xùn)練：①開口閉口運(yùn)動(dòng)，患者盡力張開下頜到自身最大程度，使上下齒裂分開后再做上下齒咬合運(yùn)動(dòng)；②舌向前伸、向后縮運(yùn)動(dòng)，在張口情況下患者盡力將舌伸出唇外，然后縮回將唇緊閉；③舌繞唇轉(zhuǎn)舔運(yùn)動(dòng)，在張口情況下患者盡量將舌伸出唇外并沿唇邊做旋轉(zhuǎn)動(dòng)作，使舌盡力與唇周皮膚接觸[7]。第2～4 周患者自己練習(xí)，家屬在旁協(xié)助。

1.2.2 NMES治療 采用美國(guó)GA公司生產(chǎn)的VitalStim5951治療儀，刺激強(qiáng)度依據(jù)患者病情及身體耐受程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，最大為25 mA。按治療儀說明書中的使用方法操作：維持患者頭部直立位，消毒其雙側(cè)面頰皮膚后將兩組電極貼于其上，刺激同時(shí)囑患者做吞咽運(yùn)動(dòng)，每次30 min，每天1次，共持續(xù)4周。

1.2.3 酸冰刺激療法 用棉簽蘸1種酸性物質(zhì)（如檸檬汁、酸酶粉等），然后將棉簽置入冰箱冷凍成冰棍，讓患者張口，對(duì)患者舌根、腭咽弓、咽后壁等吞咽反射部位用冰棒刺激，每次重復(fù)5～10 下，每天4 次，完成后讓患者做吞咽運(yùn)動(dòng)，共持續(xù)4周。

1.3 觀察指標(biāo) 采用洼田飲水試驗(yàn)和EAT-10 評(píng)分評(píng)估患者的吞咽功能；同時(shí)，評(píng)價(jià)治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況。①洼田飲水試驗(yàn)[8]：患者端坐，飲下30 mL 溫開水，按嗆咳情況及飲水所需時(shí)間劃為Ⅰ～Ⅴ級(jí)。Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)可1次將水順利咽下；Ⅱ級(jí)：飲水≥5 s，分2 次以上咽下，未嗆咳；Ⅲ級(jí)：可1 次咽下但出現(xiàn)嗆咳；Ⅳ級(jí)：分2 次以上咽下，出現(xiàn)嗆咳；Ⅴ級(jí)：多次嗆咳，無法全部咽下。級(jí)別越高提示吞咽功能越弱。②EAT-10量表：共10 個(gè)問題，每題0～4 分，總分40 分，分?jǐn)?shù)越高提示吞咽越困難。③營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定：治療前后取患者靜脈血4 mL，運(yùn)用全自動(dòng)生化儀分析血液中甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、血清白蛋白（ALB）水平；治療前后測(cè)量患者體質(zhì)量、身高，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較 治療前，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前比較，治療后，兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)均有所改善（Z觀察組=17.325，P＜0.05；Z對(duì)照組=4.294，P＜0.05），且觀察組改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組EAT-10評(píng)分比較 治療前，兩組EAT-10評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前比較，治療后，兩組EAT-10 評(píng)分均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組EAT-10 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較[n（%）]Table 1 Comparison of water-swallowing test classification between the two groups[n(%)]

表2 兩組EAT-10評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of EAT-10 scores between the two groups(,scores)

表2 兩組EAT-10評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of EAT-10 scores between the two groups(,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40治療后11.58±3.01a 15.16±3.24a 5.120 0.000治療前20.58±4.53 20.60±4.55 0.020 0.984

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 治療前，兩組TG、TC、ALB、BMI 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與治療前比較，治療后，兩組TG、TC、ALB、BMI均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

由于ACI患者的吞咽中樞和有關(guān)神經(jīng)損傷，故其易出現(xiàn)吞咽功能障礙，主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水嗆咳、無法咽下。有研究發(fā)現(xiàn)，在ACI 患者生存時(shí)間的影響因素中，吞咽功能障礙占比最高[9]，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、肺部感染，不利于患者病情恢復(fù)，從而增加ACI 的致殘致死率[10]。因此，采取有效的方法改善患者吞咽功能有利于提高患者生活水平，加快康復(fù)速度。

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）Table 3 Comparison of nutritional status between the two groups()

表3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（）Table 3 Comparison of nutritional status between the two groups()

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值P值治療后23.60±0.32a 22.25±0.29a 19.771 0.000 TG（mmol/L）治療前1.25±0.32 1.26±0.33 0.138 0.891治療后1.68±0.13a 1.45±0.21a 5.890 0.000 TC（mmol/L）治療前2.30±0.52 2.31±0.53 0.085 0.932治療后4.62±0.25a 3.98±0.19a 12.891 0.000 ALB（g/L）治療前32.32±1.58 32.30±1.53 0.058 0.954治療后40.36±2.40a 36.79±2.35a 6.722 0.000 BMI（kg/m2）治療前17.61±0.45 17.60±0.50 0.094 0.925

NMES療法是近年來醫(yī)務(wù)人員廣泛關(guān)注的治療吞咽障礙的方法之一，作用原理是經(jīng)過低頻電流刺激相關(guān)吞咽神經(jīng)（如舌下神經(jīng)、喉返神經(jīng)等）以增加肌肉興奮性，加強(qiáng)肌肉收縮，改善吞咽肌肉功能，促使失去活性的神經(jīng)恢復(fù)活性，繼而恢復(fù)或建立起新的吞咽反射弧，從而提高患者吞咽能力[11]。詹燕等[12]研究發(fā)現(xiàn)，NMES 療法治療效果較好，能明顯改善ACI 患者的吞咽功能。本研究結(jié)果顯示，治療后，對(duì)照組洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)明顯優(yōu)于治療前，提示NMES療法療效確切。酸冰刺激療法的作用機(jī)制主要是通過味覺、溫差的刺激增加患者咽部的敏感度，加強(qiáng)感覺輸入體驗(yàn)，促使其恢復(fù)或新建吞咽反射，從而改善吞咽功能[13]。相比單用NMES療法，聯(lián)合酸冰刺激療法、NMES療法治療后患者洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)結(jié)果更優(yōu)，EAT-10評(píng)分更低，提示聯(lián)合酸冰刺激療法、NMES療法治療ACI繼發(fā)吞咽功能障礙療效更佳，能明顯提高患者吞咽能力。分析其原因，兩種方法在治療ACI繼發(fā)吞咽功能障礙中有相互協(xié)同作用，酸冰刺激療法可彌補(bǔ)NMES療法對(duì)患者自主吞咽能力治療效果不理想的缺陷，其直接刺激肌肉產(chǎn)生自主活動(dòng)，加強(qiáng)咽部敏感性，同時(shí)避免誤吸。

朱偉新等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ACI繼發(fā)吞咽功能障礙患者的預(yù)后與其營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。因吞咽障礙使其進(jìn)食困難，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，繼而發(fā)生水電解質(zhì)紊亂等，嚴(yán)重者可危及生命[15]。而通過提高患者吞咽能力能增加其營(yíng)養(yǎng)攝入，改善營(yíng)養(yǎng)不足的現(xiàn)狀，促使患者早日恢復(fù)健康。TG 作為脂質(zhì)的重要組成部分，可提供和存儲(chǔ)能源，保護(hù)內(nèi)臟器官；TC 是脂代謝的重要指標(biāo)[16]；ALB 作為人體蛋白質(zhì)最主要的部分，是人體營(yíng)養(yǎng)的重要指標(biāo)之一；BMI則是國(guó)際上用來衡量機(jī)體體質(zhì)量的工具，可間接反映人體營(yíng)養(yǎng)狀況[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組TG、TC、ALB、BMI均明顯高于對(duì)照組，提示聯(lián)合酸冰刺激療法、NMES 療法可通過提高吞咽功能來加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，進(jìn)而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)ACI繼發(fā)吞咽功能障礙患者采取NMES聯(lián)合酸冰刺激療法治療能明顯改善患者吞咽功能，增加患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，加快患者的恢復(fù)速度，值得臨床推廣應(yīng)用。