運(yùn)用FOCUS-PDCA程序提高透析患者透析間期水分增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率

呂天羽，王玉新，葉 婧，周麗娜，曹 霞，紀(jì)美玉

(廈門(mén)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361021)

控制血液透析患者透析間期體重增加在允許范圍內(nèi) (干體重的3%～5%)是減少透析相關(guān)性低血壓、急性左心衰竭等透析并發(fā)癥、降低透析患者死亡率的重要措施[1]。美國(guó)醫(yī)院組織為了促使醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，首先創(chuàng)造了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式(FOCUS-PDCA)[2]。這種管理模式是基于PDCA循環(huán)管理基礎(chǔ)上的提升和改進(jìn)，從而使得每個(gè)環(huán)節(jié)更加詳盡，以達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式(FOCUS-PDCA)分為9個(gè)步驟,具體如下：FOCUS(F：發(fā)現(xiàn)問(wèn)題；O：成立CQI小組；C：明確現(xiàn)行流程和規(guī)范；U：根原分析；S：選擇改進(jìn)方案)來(lái)立項(xiàng)，利用PDCA(P:計(jì)劃、D：實(shí)施、C：檢查、A：處理)的工作模式來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療管理質(zhì)量不斷創(chuàng)新[2,3]。我院近年來(lái)對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行透析間期水分管理遇到了很多瓶頸，但應(yīng)用FOCUS- PDCA 管理方法后收益良多。文章現(xiàn)對(duì)此項(xiàng)管理模式在臨床中的使用進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2017年1月～2017年6月我院收治的76 例維持性血液透析間期水分增長(zhǎng)超過(guò)5%干體重的患者為研究對(duì)象，全部患者均知曉本研究目的并同意配合。對(duì)這76例患者2017年7月～2017年12月實(shí)行FOCUS-PDCA環(huán)節(jié)管理，觀察透析間期水分增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率的變化。入選病例中，男46例，女30例，年齡24～81歲，平均(57.5±6.4)歲，患者透析時(shí)間1～11年，平均(4.37±1.9)年。

1.2方法

1.2.1定義：目標(biāo)體重(干體重)，指水在正常平衡條件下血透結(jié)束時(shí)希望達(dá)到的體重[1]。筆者對(duì)此期間透析中心全部患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，綜合分析能夠?qū)е禄颊咄肝鲩g期水分增長(zhǎng)過(guò)高的影響因素，依據(jù)FOCUS-PDCA循環(huán)管理模式予以患者針對(duì)性醫(yī)療對(duì)策，以期達(dá)到透析間期水分增長(zhǎng)控制在干體重的3%～5%。

1.2.2FOCUS-PDCA程序的應(yīng)用

1.2.2.1發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：我科透析間期水分增長(zhǎng)過(guò)多，帶來(lái)的諸多并發(fā)癥。筆者針對(duì)2017年1月～2017年6月187例維持性血液透析患者進(jìn)行半年回顧性調(diào)查。因透析間期水分增長(zhǎng)過(guò)多帶來(lái)并發(fā)癥的發(fā)生情況。調(diào)查結(jié)果：我科目前干體重總體達(dá)標(biāo)率為62%，仍有38%的患者透析間期體重增加超過(guò)5%。這些患者不僅增加單次透析過(guò)程中急性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且增加長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率，增加了死亡率。

1.2.2.2組織：成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組(CQI)，成員由科室主任、透析護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、透析室醫(yī)師、質(zhì)控員、透析室?？谱o(hù)師等11人組成。

1.2.2.3明確現(xiàn)行流程和規(guī)范：透析間期水分(體重)增長(zhǎng)不超過(guò)干體重5%是維持性血液透析患者透析充分的基本要求[1]。

1.2.2.4根本原因分析：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴魚(yú)骨圖進(jìn)行根本原因分析。通過(guò)以上魚(yú)骨圖的綜合分析，CQI認(rèn)為導(dǎo)致透析患者透析間期水分增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率低的主要原因來(lái)自四個(gè)方面，醫(yī)護(hù)、患者本身、環(huán)境及其他原因。所以針對(duì)這四個(gè)方面，訪談患者，針對(duì)要因制定問(wèn)卷調(diào)查，羅列出8個(gè)條件，2個(gè)選項(xiàng)，進(jìn)行了要因情況分析。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 透析間期水分增長(zhǎng)過(guò)多并發(fā)癥發(fā)生情況

圖2 頭腦風(fēng)暴魚(yú)骨圖

1.2.2.5選擇改進(jìn)方案：通過(guò)根本原因分析，確定透析患者透析間期水分增長(zhǎng)不達(dá)標(biāo)主要考慮為：飲食習(xí)慣如愛(ài)喝茶、愛(ài)吃重口味食物等，患者自制力不強(qiáng)，缺乏控水技巧，缺乏家庭支持及醫(yī)護(hù)患者教育欠缺等原因。針對(duì)以上根因分析，CQI小組提出了四套解決。根據(jù)收益、成本及可行性三方面的比較，得出最優(yōu)化方案。具體方案如下：①醫(yī)護(hù)素質(zhì)提高：醫(yī)護(hù)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)2周1次；醫(yī)護(hù)每月對(duì)本組患者進(jìn)行評(píng)估，不斷修正患者教育方向和策略；②提高患者認(rèn)知：患者教育大課堂1周2次；每個(gè)患者教育護(hù)士對(duì)自己重點(diǎn)患者教育對(duì)象加強(qiáng)監(jiān)督和溝通1周至少1次；③增加監(jiān)督：各個(gè)患者教育組長(zhǎng)對(duì)其他組患者行問(wèn)卷調(diào)查1～2月1次；患者教育專員對(duì)護(hù)士行患者教育考評(píng)2月1次。

1.2.2.6計(jì)劃：①調(diào)查了解干預(yù)后透析患者透析間期水分達(dá)標(biāo)情況；②與患者及家屬溝通協(xié)調(diào)，告知相關(guān)控水技巧和控水目標(biāo)；③把血液透析中心的實(shí)際工作流程盡可能詳盡化，以便讓患者掌握透析間期水分控制的解決方法；④加強(qiáng)對(duì)透析中心醫(yī)護(hù)人員的制度流程、業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，努力提升醫(yī)護(hù)人員自身知識(shí)儲(chǔ)備；⑤落實(shí)改進(jìn)方案的實(shí)施情況，定期收集、整理、匯總和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，針對(duì)實(shí)際工作的不足，制訂下一階段工作計(jì)劃和整改措施。見(jiàn)圖3。

1.2.2.7實(shí)施：CQI成員參考相關(guān)文獻(xiàn)及我院實(shí)際情況，制訂了“維持性血液透析患者透析充分性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”，規(guī)范所有患者透析充分性——水分控制標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護(hù)士落實(shí)培訓(xùn)、考核，定期檢查。①修訂透析患者透析充分性評(píng)價(jià)管理辦法：明確患者透析間期水分增長(zhǎng)不超過(guò)干體重5%，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)透析處方的設(shè)定。②規(guī)范患者接診流程：所有的透析患者接診后，嚴(yán)格按照透析間期體重增加的具體數(shù)值設(shè)定超濾量，對(duì)于增加超過(guò)5%的患者嚴(yán)格下調(diào)超濾量，避免透析過(guò)程相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)建議患者短時(shí)間內(nèi)增加透析次數(shù)，盡早達(dá)到干體重。③規(guī)范護(hù)理人員上機(jī)操作規(guī)程：加強(qiáng)護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，嚴(yán)格執(zhí)行“透析超濾量不超過(guò)干體重5%”。認(rèn)真核對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的透析處方，遇到有疑問(wèn)的情況及時(shí)與醫(yī)生溝通。④培訓(xùn)學(xué)習(xí)：提高工作人員的責(zé)任心。⑤加強(qiáng)患者及家屬科普培訓(xùn)：建立醫(yī)患溝通微信群，定期發(fā)布科普相關(guān)知識(shí)線上學(xué)習(xí)，把透析治療作用、干體重管理重要性及控水技巧都以線上的方式給患者及家屬定期更新知識(shí)庫(kù)，使患者能夠主動(dòng)參與自我透析質(zhì)量管理，提高主動(dòng)性。

1.2.2.8檢查：①透析處方的執(zhí)行責(zé)任到人，采用追蹤機(jī)制，以確保透析處方落實(shí)到位；②CQI小組成員定期督查醫(yī)護(hù)工作人員操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行透析充分性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；③定期和患者及家屬溝通了解，修正他們飲食習(xí)慣，幫助他們掌握控水技巧；④定期對(duì)透析患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分類整理，尋找控水難的原因，給予積極有效的干預(yù)措施，持續(xù)透析質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.2.9處理：在FOCUS-PDCA管理模式下，隨機(jī)將透析患者分為兩個(gè)組，進(jìn)行透析患者透析間期水分增長(zhǎng)情況干預(yù)后，比較干預(yù)前后干體重達(dá)標(biāo)率情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

圖3 患者透析間期水分不達(dá)標(biāo)柏拉圖

2 結(jié)果

比較兩組干預(yù)前、干預(yù)后干體重達(dá)標(biāo)人數(shù)：見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后干體重達(dá)標(biāo)人數(shù)比較[例(%)]

3 討論

目前醫(yī)院質(zhì)量管理工具中較為成熟的一種就是 FOCUS-PDCA 模式，它分為九個(gè)步驟，每個(gè)步驟層層遞進(jìn)、環(huán)環(huán)相扣[4]。維持性血液透析是慢性腎衰竭尿毒癥患者的腎臟替代治療方法之一[3]。接受腎臟替代治療(血液透析或腹膜透析)的患者一般情況可以得到改善，但是腎臟替代治療不是完全意義上的替代，因此透析期間患者飲食應(yīng)及時(shí)同治療進(jìn)行調(diào)配，旨在改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)保持合理目標(biāo)體重(干體重)[5]，透析間期體重增長(zhǎng)均達(dá)標(biāo)。干體重是指患者透析后自覺(jué)舒適，既無(wú)水潴留又無(wú)脫水癥狀時(shí)的體重，是評(píng)估患者透析并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、延長(zhǎng)生存期限的重要參考指標(biāo)[1]。干體重受多種因素影響，常常有很大的波動(dòng)[1]。國(guó)內(nèi)有報(bào)道[6]指出，透析間期水分增長(zhǎng)超過(guò) 5% 的患者透析后不良反應(yīng)發(fā)生率比間期水分增長(zhǎng)低于5% 患者高 3～7 倍，透析間期水分增加不超過(guò)5%能大大提高透析患者生存率[6]。本次臨床研究基于 FOCUS-PDCA模式對(duì)患者透析間期水分增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)率進(jìn)行管理，均針對(duì)患者透析間期水分增長(zhǎng)過(guò)高原因而制定具體干預(yù)措施，幫助患者在透析間期水分增長(zhǎng)達(dá)標(biāo)，更好提高生存率，降低死亡率。綜上所述，F(xiàn)OCUS-PDCA模式在維持性血液透析患者透析間期水分增長(zhǎng)做針對(duì)性管理收益良多。

FOCUS-PDCA程序質(zhì)量管理是一個(gè)循環(huán)改進(jìn)的過(guò)程，加強(qiáng)透析間期體重增加多個(gè)環(huán)節(jié)的管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，制定科學(xué)、有效的管理措施，是保證病人安全、降低透析間期并發(fā)癥、提高醫(yī)療質(zhì)量的有效保證。