角膜波前像差引導(dǎo)TPRK矯正低中度近視效果觀察

石志成，彭 超，羅小柳，劉玉愛，呂順歡

[江門市中心醫(yī)院(中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院)眼科，廣東 江門 529030]

目前，在全球范圍內(nèi)，角膜激光屈光性切削手術(shù)是矯正屈光不正(近視、散光和遠(yuǎn)視)的首選治療方式。角膜激光屈光性切削手術(shù)進(jìn)入我國臨床應(yīng)用已有近30年的歷程，隨著技術(shù)和設(shè)備的不斷進(jìn)步與創(chuàng)新，手術(shù)方式也在不斷升級(jí)進(jìn)步，全準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(TPRK)、半飛秒(飛秒IK)、全飛秒Smile成為目前的三大主流術(shù)式。TPRK技術(shù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，如全準(zhǔn)分子激光一步完成、無刀、無瓣、無負(fù)壓、無接觸，術(shù)后角膜上皮愈合更快，術(shù)后異物感更輕，術(shù)后視力和視覺質(zhì)量更好，術(shù)中、術(shù)后的安全性和可預(yù)測性提高[1-2]，同時(shí)滿足更多屈光不正(近視、散光和遠(yuǎn)視)患者個(gè)性化手術(shù)選擇的需求。角膜波前像差約占全眼波前像差的70%，角膜波前像差引導(dǎo)的TPRK手術(shù)(CW-TPRK)是一種個(gè)性化的手術(shù)方式，采集角膜地形圖信息，轉(zhuǎn)化為角膜波前像差信息，通過德國Schwind公司新研制的阿瑪仕(Amaris)準(zhǔn)分子激光機(jī)及其手術(shù)系統(tǒng)，獲得個(gè)性化切削方案，對(duì)角膜進(jìn)行精準(zhǔn)切削，從而減少術(shù)源性的高階像差，提高術(shù)后視覺質(zhì)量。本研究中，筆者探討角膜波前像差引導(dǎo)的TPRK(CW-TPRK組)和常規(guī)的TPRK(TPRK組)矯正低中度近視在術(shù)后裸眼視力、屈光度、高階像差等指標(biāo)上的變化，為表層角膜屈光個(gè)性化手術(shù)(CW-TPRK)的開展和推廣，提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年7月～2018年6月在我院眼科行激光矯正低中度近視(等效球鏡-1.50DS～-6.00DS)的126例(249眼)患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為角膜波前像差引導(dǎo)的TPRK(CW-TPRK組)63例(125眼)和常規(guī)的TPRK(TPRK組)63例(124眼)?；颊吣挲g18～39歲，平均(23.7±6.1)歲。本研究項(xiàng)目經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均詳細(xì)告知注意事項(xiàng)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查：所有患者均須通過嚴(yán)格的術(shù)前檢查，包括病史采集、角膜厚度、角膜曲率、眼軸、角膜地形圖、散瞳驗(yàn)光、主觀驗(yàn)光、眼壓、干眼、角膜內(nèi)皮、眼表、眼前段、玻璃體、視網(wǎng)膜等。所有患者的最佳矯正視力在1.0以上。角膜地形圖檢查儀采用德國OPTIKON 2000 Keratron Scout，角膜地形圖由同一名檢查人員完成，每眼至少檢查4次且重復(fù)性良好，選取最佳的一幅圖像用于SCC比對(duì)和分析角膜前表面的波前像差，并用于阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)。

1.2.2手術(shù)方法：TPRK組行常規(guī)的TPRK，CW-TPRK組行角膜波前像差引導(dǎo)的TPRK，均由同一名主刀醫(yī)生設(shè)計(jì)手術(shù)方案和完成手術(shù)。準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)采用德國Schwind公司生產(chǎn)的阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)(AMARIS 500)。

1.2.3術(shù)后觀察：兩組患者的術(shù)后復(fù)查，由同一名主刀手術(shù)醫(yī)生負(fù)責(zé)，檢查項(xiàng)目一致，用藥一致，記錄檔案，第1天檢查視力和裂隙燈，第3天摘除角膜繃帶鏡、檢查裸眼視力和裂隙燈，術(shù)后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月，檢查和記錄裸眼視力、眼壓、角膜透明度、等效球鏡度和高階像差。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前的各項(xiàng)指標(biāo)比較：兩組患者術(shù)前的年齡、等效球鏡度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前的各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后裸眼視力：兩組患者術(shù)后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月的裸眼視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后的裸眼視力比較

2.3術(shù)后等效球鏡度：兩組患者術(shù)后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月的等效球鏡度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后等效球鏡度比較

2.4兩組患者術(shù)后的角膜高階像差比較：術(shù)前CW-TPRK組和TPRK組患者的角膜水平慧差(Z31)、垂直慧差(Z3-1)、水平三葉草(Z33)、斜向三葉草(Z3-3)和球差(Z40)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4；術(shù)后第3個(gè)月，CW-TPRK組患者的角膜Z31 、Z3-1 、Z33、Z3-3和Z40 明顯低于TPRK組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者術(shù)前的角膜高階像差比較

表5 兩組患者術(shù)后第3個(gè)月的角膜高階像差比較

3 討論

自1993年，北京協(xié)和醫(yī)院眼科開始引進(jìn)PRK術(shù)矯正近視散光，在國內(nèi)經(jīng)過20多年的發(fā)展，激光角膜屈光手術(shù)已成為高效、成熟的成人摘鏡方式[3]。近10年來，發(fā)展迅速，全準(zhǔn)分子激光TPRK、半飛秒(飛秒IK)、全飛秒Smile已成為目前的三大主流全激光摘鏡手術(shù)方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)，不能互相完全取代。根據(jù)2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)刊載的激光角膜屈光手術(shù)專家共識(shí)[4]，將激光角膜屈光手術(shù)分為：①表層角膜屈光手術(shù)；②板層角膜屈光手術(shù)。目前表層手術(shù)有回歸趨勢(shì)，其主流術(shù)式為經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(TPRK)，通過獨(dú)特的阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)，能使用全準(zhǔn)分子激光一步完成去除角膜上皮(約55 μm厚度)和屈光度的精準(zhǔn)切削，無需負(fù)壓和酒精輔助，因此又稱為“全激光”角膜屈光手術(shù)。

人眼正常角膜是非球面的，周邊的角膜曲率小于中央的角膜曲率，以補(bǔ)償眼球的球差，使周邊光線聚焦在軸旁光線焦點(diǎn)之前。全眼球的波前像差受如年齡、調(diào)節(jié)、瞳孔、淚膜等多種因素的影響。在人全眼球的波前像差中，角膜波前像差占比超過75%[5-6]。常規(guī)的準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)后，高階像差是增加的，主要因?yàn)榻悄さ姆乔蛎娓淖儭榱颂岣咭曈X質(zhì)量，則需減少術(shù)源性高階像差增加。在阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)的個(gè)體化切削管理軟件平臺(tái)CAM(Customized Ablation Manager)里面，包含有ORK-CAM模塊，ORK全稱是Optimized Refractive Keratectomy,即優(yōu)化的屈光性角膜切削術(shù)。CW-TPRK采用了該優(yōu)化的非球面切削算法，使得術(shù)源性高階像差最小化，進(jìn)而術(shù)后可獲得極佳的視覺效果和較高的對(duì)比敏感度[7]。

在本研究中，通過前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究個(gè)性化CW-TPRK和常規(guī)TPRK矯正低中度近視的治療效果，隨訪術(shù)后第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月，檢測裸眼視力、屈光度、高階像差。結(jié)果表明個(gè)性化CW-TPRK手術(shù)和常規(guī)的TPRK手術(shù)，兩組的術(shù)后裸眼視力和等效球鏡度的均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第3個(gè)月，CW-TPRK組的角膜Z31 、Z3-1 、Z33、Z3-3和Z40 均低于TPRK組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這與既往研究報(bào)道的波前像差引導(dǎo)的角膜激光屈光手術(shù)術(shù)后高階像差增加的幅度低于常規(guī)組結(jié)果[8-9]一致。CW-TPRK矯正中高度近視手術(shù)的安全性和有效性在既往的研究[10]中已經(jīng)得到證實(shí)。

綜上所述，個(gè)性化CW-TPRK和常規(guī)TPRK能安全、準(zhǔn)確地矯正低中度近視。結(jié)果顯示，運(yùn)用阿瑪仕準(zhǔn)分子激光手術(shù)系統(tǒng)，精準(zhǔn)使用個(gè)性化CW-TPRK切削治療模式，即根據(jù)眼球的角膜波前像差信息，設(shè)計(jì)出最佳的激光切削方案，更符合角膜的生理形狀，能減少術(shù)源性高階像差，極大提高術(shù)后的視覺質(zhì)量。但是，個(gè)性化CW-TPRK手術(shù)尚未能充分解決所有相關(guān)的問題，如怎樣選擇性消除不利的高階像差、術(shù)后對(duì)比敏感水平降低等。本研究的局限性在于樣本量較少和隨訪時(shí)間尚短，今后需繼續(xù)完善角膜屈光手術(shù)前后高階像差變化的相關(guān)研究，為個(gè)性化CW-TPRK手術(shù)的開展，提供更好的臨床依據(jù)。